勇敢战胜乙肝，迎接健康明天 浅谈慢乙肝抗病毒治疗注意事项 复旦大学附属华山医院感染科 尹有宽教授

慢乙肝抗病毒治疗，今天您将会了解到…… 为什么要抗病毒治疗？ 何时开始抗病毒治疗？ 抗病毒治疗的方案有哪些？ 乙肝治疗过程中还需要注意哪些问题？

为什么要抗病毒治疗?

乙肝病毒(HBV)：引起慢乙肝的罪魁祸首 一个完整的乙肝病毒颗粒，直径只有42纳米，大约是一个普通鸡蛋的百万分之一 HBV虽然很小，但持续存在于体内会造成肝脏的严重损伤，如肝脏纤维化、肝硬化、肝癌等 乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）侵袭肝脏而引起的一种传染性疾病。

HBV的结构与病情的关系 HBsAg(表面抗原)：该抗原阳性说明机体已感染 乙肝病毒，肝脏与血液中存在乙肝病毒 HBcAg(核心抗原)：血液中一般检测不出 HBV DNA：HBV DNA含量越高，机体内病 毒数越多，病毒复制越活跃，传染性也越强 HBeAg (e抗原)：该抗原阳性说明机体内有大量乙肝病毒复制

感染HBV之后…… 慢乙肝 意味着：HBV一直停留在肝脏和血液中 乙肝病毒只对肝脏“情有独衷” 有相当部分的患者转为慢性乙肝 6个月 急性乙肝 HBV被清除 产生保护性抗体 机体知道如何保护我们不再感染HBV 6个月 慢乙肝 如果6个月后仍然没有清除HBV，就成为慢乙肝 意味着：HBV一直停留在肝脏和血液中 乙肝病毒只对肝脏“情有独衷”

成为慢乙肝之后…… 您知道吗? 3.5亿 100万 肝硬化 HBV悄悄地、不断地攻击肝细胞 肝衰竭，肝细胞停止工作 肝癌 全球， 人为慢性HBV感染者，每年约有 人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 您知道吗? 3.5亿 100万 肝细胞“结痂”(纤维组织形成) 肝硬化 肝衰竭，肝细胞停止工作 肝癌 HBV悄悄地、不断地攻击肝细胞

HBV感染后在体内反复复制，清除困难 HBV较难根除，需要长期治疗 HBV 感染后，HBV DNA整合到人体肝细胞DNA中，稳定持久的存在于细胞核 中国乙肝携带者表面抗原年转阴率仅为2.01% HBV较难根除，需要长期治疗 刘崇柏 中华肝脏病杂志1998年6月第6卷第2期 67-70

“保肝” “降酶” 的作用到底有多大？ 各种“保肝”、“降酶” 治疗措施，仅起到恢复肝功能的作用，但不能抑制乙肝病毒的复制 治“标”不治“本” 慢性乙肝是乙肝病毒（HBV）感染引起的， 感染后HBV会在体内不断进行复制，导致疾病发生，所以抗病毒才是治疗乙肝的关键。

慢乙肝治疗的关键：抗病毒治疗 中国慢性乙肝防治指南指出： 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗 中国慢性乙肝防治指南2005

小结 抗病毒才 “治本”，切莫偏听偏信乱服“保肝 ”“降酶药”，只有抗病毒才能真正保肝。 乙肝病毒很难从体内彻底清除，需要长期治疗

什么时候开始抗病毒治疗?

如果你的HBeAg呈阳性 需要抗病毒治疗 HBV DNA (拷贝/ml) ALT (×ULN) ≥105 ≥ 2 ＜2 ＜ 105 － 应结合肝组织学检查决定是否抗病毒治疗 ＜ 105 － 应监测病情,如HBV DNA持续阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗 中国慢性乙肝防治指南2005

如果你的HBeAg呈阴性 需要抗病毒治疗 HBV DNA (拷贝/ml) ALT ( XULN) ≥104 ≥2 ＜2 ＜ 104 － 应结合肝组织学检查决定是否抗病毒治疗 ＜ 104 － 应监测病情,如HBV DNA持续阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗 中国慢性乙肝防治指南2005

如果你是肝硬化患者 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg(+)：HBV DNA≥105 拷贝/ml，ALT正常或升高 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBV DNA阳性，ALT正常或升高 上述情况，需要治疗 中国慢性乙肝防治指南2005

抗病毒治疗的方案有哪些?

目前常用的抗病毒药物 干扰素 核苷(酸)类似物 普通干扰素 聚乙二醇干扰素α-2a(PEG-IFNα-2a) 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定等

干扰素治疗有哪些优点和缺点？ 干扰素是通过调节机体免疫力达到治疗目的 优点： 疗程固定 缺点： 为注射制剂，使用不方便 降病毒能力不强 副作用较大 禁忌症较多 耐受率低 EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227–242

核苷类药物治疗有哪些优点和缺点？ 核苷类药物直接抑制病毒复制 优点： 降病毒快速、强效 为口服制剂，使用方便 不良反应少 缺点： 有耐药性 疗程不确定 EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227–242

如何选择核苷类抗病毒药物?

选择正确的药物，首先要明确治疗目标 主要治疗目标 最终治疗目标 长期治疗 减少死亡 或进行肝移植 防止肝病进展 持续的 组织学改善 HBV DNA抑制 组织学改善 和ALT正常化 防止肝病进展 为肝硬化、肝衰竭 或肝癌 减少死亡 或进行肝移植 Liaw YF, et al. Hepatol Int(2008) 2:263-283

全球权威指南一致认为：乙肝治疗的根本目的在于持续抑制病毒，阻止疾病进展 “持续抑制病毒复制，减轻肝脏炎症、坏死，从而延缓和阻断肝硬化和肝癌的发生” Liaw YF, et al. Hepatol Int(2008) 2:263-283 Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2007; 45:507–539 EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227–242

耐药：阻止核苷类药物达成治疗目的的重要原因 理想的抗病毒药物 强效 持久 + 耐药：阻止核苷类药物达成治疗目的的重要原因

什么是乙肝病毒耐药？ 乙肝病毒耐药 是由于乙肝在抗病毒治疗过程中乙肝病毒(HBV)的 结构发生了改变，原本对它有效的药物失去了作用， 从而导致药物的治疗效果下降，疾病反弹。 内页(带图) 24

原本有效的药物 对发生耐药变异后的病毒束手无策 变异前，药物有效抑制病毒 变异后，药物对病毒束手无策

耐药的危害：病情恶化，阻碍治疗目标的实现 耐药发生后，原本有效的药物对病毒的抑制作用消失 HBV DNA水平再次升高，病毒复制卷土重来 肝脏损伤加重，ALT水平再次升高 发展为肝硬化、肝癌等严重并发症的风险大大增加 肝移植失败风险加大 耐 药 初始治疗时对耐药问题缺乏重视 使原本可以顺利的病情控制过程平添暗礁 慢乙肝抗病毒治疗

影响耐药发生的因素：病毒发生耐药变异需要突破的药物基因屏障 抗病毒药物的基因屏障就是阻止耐药病毒株出现的防御工事 基因屏障高的药物，耐药发生率低 有3道基因屏障 恩替卡韦 只有1道基因屏障 拉米夫定

如何应对耐药问题呢? 预防是关键 使用疗效最佳、耐药率最低的抗病毒药物 从治疗开始就避免耐药 确保治疗顺利、平稳进行 节约总体费用 有利于实现长期收益

强效低耐药，初治的首选 耐药 换药 再换药 再耐药 恶性循环 研究证实：拉米夫定耐药后换用其他核苷类似物，病毒抑制作用显著弱于其他核苷类似物初始治疗 耐药 换药 恶性循环 再换药 再耐药 TT Chang el at. The New England Journal of Medicine V354 No.10:1001-1010 Morris Sherman el at. Gastroenterology 2006;130:2039-2049

小结 慢乙肝治疗的目标是最大限度地长期抑制或消除HBV，延缓和阻止疾病进展。 耐药是影响慢乙肝治疗长期有效的一个重要因素。 初治选用强效且低耐药的药物，可持续获益。

如何进行疗效监测、治疗随访？

治疗过程中如何监测疗效？ 检测项目 时间 生化学指标：ALT、AST 病毒学检测：HBsAg、HBeAg、抗-HBe 、HBV DNA 治疗开始后每月1 次，连续3 次，以后随病情改善可每3 个月1 次 病毒学检测：HBsAg、HBeAg、抗-HBe 、HBV DNA 治疗开始后每3 个月检测1 次 其它指标  根据需要进行检测 中国慢性乙肝防治指南2005

治疗结束后如何随访？ 治疗结束后，不论有无治疗应答，都必须遵循： 半年内：至少每2 个月检测1 次 ALT、AST 以后每3~6 个月检测1 次 至少随访12 个月 如有病情变化，应缩短随访间隔 ALT、AST 血清胆红素 (必要时) HBV 血清学标志 HBV DNA 中国慢性乙肝防治指南2005

乙肝治疗过程中还需要注意哪些问题？

抗病毒治疗期间，您还需要注意以下问题： 树立正确的治疗预期，避免进入治疗误区 注意饮食和运动，养成良好的生活习惯

树立正确的治疗预期 乙肝治疗“实话实说” 可治性 难治性 复发性 长期性 慢乙肝完全可通过抗病毒疗法达到临床治愈目的，预防或推迟肝硬化的发生，并极大程度减少肝癌的发病率。 难治性 目前用于临床的抗病毒药物只能抑制乙肝病毒而不能将其彻底杀灭和清除。 复发性 停药后，被抑制的乙肝病毒可能回到复制状态，使体内病毒迅速增加，造成疾病复发。 长期性 乙肝的“难治性”和“复发性”，决定了乙肝的治疗是一场“持久战”。

避免进入治疗误区 现实中，乙肝患者往往容易陷入一些治疗误区： 偏听偏信广告宣传，急于求成，胡乱用药 一味追求”转阴“，治疗目标预期过高 抗病毒治疗期间“见好就收”，随意停药换药

误区一：偏听偏信、胡乱用药 乙肝患者治病心切，往往容易被虚假广告所引诱，这些肝病广告的常见骗术有： “拉虎皮，做大旗” “国家星火计划的转阴工程”、“全国肝病治疗中心” 夸大疗效，吸引患者 “大小三阳全部转阴” 、“乙肝快速转阴” 、 “乙肝克星” 恐吓、诱骗 “大小三阳都要治，不治就成肝硬化”，“乙肝病毒携带者不能上大学”等 盗用高科技名词 “基因疗法”、“纳米技术”

误区二：一味追求“转阴” ，预期过高 乙肝彻底转阴，一个美好却难以实现的目标 目前还没有可以使乙肝彻底转阴的特效药 无论是自然状态下还是药物治疗，慢乙肝的转阴率均不高。 乙肝治疗应考虑综合指标，不可一味追求“转阴” 目前常用的抗病毒疗效指标是HBV DNA和HBeAg阴转、ALT等 表面的“转阴”不等同于“治愈”，乙肝病毒指标检测不出，不等于其彻底清除 乙肝病毒会发生变异，暂时的“转阴”后又可能“转阳”。 HBsAg阳性并非一定要治疗

误区三： “见好就收” ，盲目停药 慢乙肝的抗病毒治疗是一场“持久战” ，只有持续抑制病毒复制，才能有效控制病情，并降低肝硬化、肝癌的风险。 盲目停药会造成病情反复甚至加重。 反复停药还可能增加乙肝病毒耐药几率，影响后续治疗。

注意饮食和运动 忌酒 戒烟 避免过度劳累 适当运动，增强体质 注意饮食和营养 如选择散步、慢跑、太极拳、交谊舞等运动 适当补充维生素和蛋白质 防止热量摄入过多及营养过剩，加重肝脏负担

对于慢乙肝，您需要知道…… 慢性乙肝的治疗是一场”持久战“。 抗病毒治疗才是慢乙肝治疗的关键。 初治首选强效低耐药的核苷类药物是乙肝治疗长期有效的重要保证。 虽然目前慢乙肝还不能彻底治愈，但只要坚持正规治疗，养成良好的生活习惯，就能使乙肝得到有效的控制。

稳定控制病情，您就能： 重返健康生活 再创职场佳绩 减轻家庭经济负担 减少病毒传染风险