小儿腹泻 第二临床医学院儿科教研室 廖若莎

目的要求 1、教学重点：掌握腹泻的诊断要点、辨证论治以及重证的中西医抢救方法。 2、教学难点：泄泻重证的诊断和西医治疗中的液体疗法。结合中医伤阴伤阳理解脱水征。液体疗法的“十六字”方针。

2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因 18% 25% 15% 23% 10% 5% 4% 急性呼吸道感染 腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病 围产期疾患 其它 18% 25% 23% 4% 5% 10% 15% WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004 Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.

概 述 定义：小儿腹泻是由外感六淫，内伤乳食，脾胃虚弱导致运化失常，引起大便次数增多，粪便稀薄或如水样为主要特征的病证。 发病情况：年龄、季节、转归、预后 范围：小儿腹泻病（消化不良、秋季腹泻、肠功能紊乱、婴儿乳糖不耐受性腹泻）。

概 述 古医籍认识： 《素问· 阴阳应象大论》：“湿胜则濡泄” 《诸病源候论·小儿杂病诸候》：“小儿胃肠嫩弱，因解脱逢风冷乳食不消而变生吐利也。” 《小儿卫生总微论方·吐泻论》：“皆由脾胃弱，乳哺不调，风寒暑湿，邪干于正所致也。” 《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》指出：“小儿泄泻认须清，伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飨水泻，分消温补治宜精”。

病 因 病 机 病因：外感六淫、饮食内伤、脾胃虚弱 病机：脾胃运化失常，分清别浊功能受损，清浊相干，并走于大肠。 病因病机示意图 病位：脾胃

发 病 机 制 西医病因病机 消化道内感染： 细菌、病毒、真菌及原虫感染 感染因素 呼吸道、泌尿道、中耳炎、及其他急性感染性疾病 消化道外： 胃酸度低，胃肠道分泌型IgA低；各种消化酶分泌少、活性低 内在因素： 非感染因素 寒冷使肠蠕动亢进；气温炎热渴饮，使胃酸降低，消化酶减少 气候因素：

发 病 机 制 西医病因病机 1.渗透性腹泻分泌：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。 2.分泌性腹泻：肠腔内电解质分泌过多。 3.渗出性腹泻：炎症所致的液体大量渗出。 4.肠道功能异常：肠道运动功能异常。

诊断要点 病史（乳食不节、饮食不洁、感受时邪） 大便次数增多及伴随症状 泄泻重症表现 实验室检查：大便常规（脂肪球、少量RBC、WBC） 病因学检查（大便培养、病毒分离、PCR检查）

鉴别诊断 痢 疾 霍 乱

辨证论治--辨证要点 辨轻重 辨寒热 辨虚实 大便次数和量，精神状况，病程等 从粪便颜色，性状，气味，舌苔等 从疾病的缓急，病程长短，伴随症状等

辨证论治--辨证要点 定气津耗伤而判转归：以皮肤、眼眶、口唇、舌、汗、泪、饮水情况、小便量、色、次数以辨伤阴损阳程度，辨转归变化。 常证辨寒热虚实；变证辨阴阳。

治疗原则 1 2 3 虚实夹杂－扶正驱邪，消补兼施 虚证－虚则补之 健脾益气 温补脾肾 实证－实则泻之 消食导滞 清肠化湿 祛风散寒

辨证论治－“湿热泻” 方药 治法 症状 葛根黄芩黄连 汤加减 清热解毒 + 化湿止泻 泄泻主症 + 湿热表现 舌红，苔黄腻，脉滑数

辨证论治－“伤食泻” 方药 治法 症状 保和丸加减 消食导滞 + 和中止泻 泄泻主症 + 伤食症状 舌红，苔黄腻，脉滑实

辨证论治－“风寒泻” 方药 治法 症状 藿香正气散加减 疏风散寒 + 理气化湿 泄泻主症 + 风寒表现 苔薄白，脉浮紧

辨证论治－“脾虚泻” 方药 治法 症状 参苓白术散加减 健脾益气 + 升提助运 泄泻主症 + 脾虚症状 舌淡，苔白，脉弱无力

辨证论治－“脾肾阳虚泻” 方药 治法 症状 附子理中汤合四神丸 补脾温肾 + 固涩止泻 泄泻主症 + 脾肾两虚症 舌淡，苔白，脉微弱

辨证论治－“气阴两虚” 方药 治法 症状 人参乌梅汤加减 健脾益气 + 酸甘敛阴 泄泻主症 + 伤阴伤气症 舌红少津，苔少，脉细数

辨证论治－“阴竭阳脱” 方药 治法 症状 生脉散合参附龙牡救逆汤加减 挽阴回阳 + 救逆固脱 泄泻主症 + 阴伤阳脱症 舌淡无津，脉沉细欲绝

病案1 苏x，男，1岁5个月。 主诉：腹泻、发热2天。 现病史：患者三天前流涕，继而腹泻，排蛋花水样便，7-8次/日，曾呕吐胃内容物两次，伴有发热。经治疗，现体温38.5℃，呕吐止，大便减至4-5次/日，仍呈蛋花样，黄色，每次量少-中等，纳呆微渴，小便黄短。 既往史：平素胃纳欠佳，有反复感冒史。 望、闻、切诊： 精神疲乏，形体消瘦，面色黄白，皮肤弹性稍差，前囟未闭、稍凹陷，双眼眶凹陷不明显，哭时少泪，腹软不胀，肠鸣亢进，肛周潮红，舌质淡舌尖红，苔黄略干，指纹紫滞达气关。 实验室检查： 大便常规：粘液少许，脂肪球+，白细胞2-3个，潜血试验（－）。

病案1 此患儿临床表现有什么特点？ 综合四诊，应辨属泄泻什么证？如何治疗？ 作为门诊病人还需要做什么实验室检查？ 病史中提示平素胃纳欠佳、反复感冒有什么意义？ 病儿经补液和中药治疗两天，泄泻已止，体温正常，胃纳增加，第二天午后迭进三碗粥，次日复又泻下糊状大便3次，气味酸腐，阵阵哭闹，腹胀，脐周压痛，肠鸣音活跃，舌苔白厚。请分析其辨证及依据，拟出治法方药。 通过此病例分析，你对小儿泄泻证治有什么进一步认识？

提问环节 WHO腹泻中心提出90％的腹泻病人不需要用抗生素治疗，国内学者从临床观察研究认为，我国不需要用抗生素治疗的腹泻病约占70％，而目前现状是：临床腹泻病抗生素的使用率高达84％。 问题1：你认为这种现象合理吗？请说出你的理由和拟解决的办法。 问题2：你认为中医治疗腹泻病的优势和劣势体现在哪几方面？应如何才能较好地发挥中医疗法？

急重症西医处理原则 抗感染 液体疗法：液体总量、成分、速度。 合并症及治疗：酸中毒、低钾血症、低钠血症。 对症治疗：腹痛、腹胀、频繁呕吐

病案2 叶x ，男，10月。 主诉：发热、腹泻呕吐3天，烦躁、肢冷4小时。 现病史：患儿三天前始发热，解蛋花水样便20次/日，量中等，伴呕吐胃内容物数次，非喷射状，在市儿童医院治疗未效，昨晚至今天泻下无度，四小时前始烦躁不安，曾呕吐咖啡样液一次，量少，四肢冰冷，遂来我院住院。起病以来无抽搐，二天来未进食，昨晚至今仅小便二次，量少色黄，入院时见频频大便，呈黄色水样，无粘液或脓血，烦渴引饮，时有恶心，无呕吐。

病案2 既往病史，个人史，过敏史，家族史无特殊。 体格检查： T 36℃ P 120次/分 R 20次/分 Bp 70/50mmHg 神志清楚，精神萎靡，面色青灰，发育正常，营养较差，形体消瘦，全身浅表淋巴结未触及，皮肤呈网状花纹，弹性较差，前囟未闭、凹陷，双侧眼眶凹陷，啼哭无泪，呼吸深长，口中酮味，唇周青紫，腹部膨胀，四肢湿冷，指甲苍白。舌质淡红，舌苔薄。 脉微欲绝，指纹紫滞达气关。

病案2 此例病人应辨属泄泻什么证？请拟治法方药。 其西医诊断是什么？依据为何？ 其西医治疗原则是什么？ 此患儿还需作什么实验室检查？

其它疗法 饮 食 B 外治法 推拿 A C 中医 的 其它疗法 E D

其它疗法 推拿：脾土、大肠、板门、内八卦、足三理、中脘、七节骨；捏脊。 敷脐：炒鸡内金、吴茱萸共研成细末，以鸡蛋清调匀敷贴于脐上并以纱布封固定，每日1次，3天一疗程。 饮食：苹果洗净，置瓷缸中，隔水煮至熟烂，或置笼中蒸熟，食其果肉，量不拘。每日早晚各1次，每次服用1个。

临证心得 本科近3年总结：伤食型与湿热型泄泻占90%以上，风寒泻4%，脾虚及脾肾阳虚型6 %。 升阳助中气，风药胜湿邪：羌活、防风、升麻、柴胡。 治泻当利小便：治泻必祛湿，有藿香、佩兰、白蔻仁芳香化湿，茯苓、苡仁、扁豆淡渗利湿，法夏、厚朴、苍术苦温燥湿，猪苓、车前子利水祛湿。但久病，阴不足，脉证多寒，形虚气弱，口干非渴喜饮均不可利。

临证心得 暴泻不可骤涩：暴泻须健脾、燥湿、消导、分利；久泻多温补、升提；泻下无度方可固涩。 补脾不可过甘，清热不可过苦：太甘生湿，太苦伤脾。暴泻少用纯甘，多苦温燥湿、苦寒化湿，苦寒不可过用、久用；久泻则甘温悦脾。 急性腹泻祛湿勿忘健脾：湿祛而脾运不复泻不止。用茯苓、白术、苍术。 暴泻伤阴不宜腻补：腻补则水湿失运，用乌梅、石斛以生津，不宜地黄以养阴。 脾虚久泻慎用苦寒。

名医论坛 何炎燊 1.治泻不离湿，虚实因体质而异；湿从寒化，病在太阴，湿从热化，病在阳明。 2.注重4个环节：①运脾燥湿：砂仁、陈皮、藿香②甘温补中：党参、白术、山药、白扁豆③升发清阳：葛根④酸敛生液：乌梅、木瓜。 3.利与消导之宜忌。津伤舌燥忌分利；中气大伤，腹满如鼓之太阴寒证忌克伐太过。

名医论坛 江育仁 1. 常证重视分辨湿与热。利湿首选苍术，清热重在黄芩。 2.变证分清阴阳损伤。暴泻多属热，伤津劫液同时热邪作祟；伤阳则是泻利已久，损伤脾肾之阳；阴阳两伤则养阴增液温扶阳气，同时辟秽开窍，通阳泄浊。

名医论坛 刘弼臣 1. 重视大便性状。 “暴迫注下”、“溏黏垢秽”、“如筒吊水，泻过即止”或“夹泡沫”属热；泻物“形如败卵”、“腹痛思泻，泻则痛止”属实；粪便“清稀如水”、“澄澈清冷”、“肠鸣泄泻”、“水谷不分”属寒；“食后思泻，泻物不化”、“下利清谷”属虚，气味不显属虚寒，酸馊属伤食。

名医论坛 刘弼臣 2.审查肛门。肛门肿胀、灼热、潮红、皱褶变粗属热；色淡，皱褶潮黏属寒；肛门肿胀而痛，周围淡红多伤食；肛门不红、不肿多虚泻。 3.不良征兆：腹胀、伤阴伤阳、久泻成慢疳。

复习题纲 小儿腹泻的中医病因病机是什么？ 简述泄泻的中医辨证要点。 如何进行中医辨证论治？ 小儿腹泻病液体疗法的原则。

中国腹泻病诊断标准（摘要） 大便次数比平时增多，每日3~5次或多达10次以上；大便性状有改变，呈稀便、水样便、蛋花汤样便、粘液脓便。 病程分类：急性腹泻病（病程<2周）、迁延性腹泻病（病程2周~2个月）、慢性腹泻病（病程>2个月）。 病情分类：轻型：精神好，无脱水及中毒症状，大便次数一日不超过10次，中型：胃肠道症状加重，伴有轻至中度脱水或有轻度中毒症状。重型：胃肠道症状更加明显，伴有重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、外周白细胞计数明显增高等）

中国腹泻病诊断标准（摘要） 实验室检查：大便镜检可有少量粘液、脂肪球或红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌生长，或分离出轮状病毒等病原体。 病因分类 感染性 霍乱 痢疾 其他感染性腹泻 非感染性 食饵性（饮食性）腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 其他腹泻

图为11个月男婴，因水样便、呕吐、发热3天造成脱水和体重下降，患儿精神萎靡，表情淡漠，眼窝凹陷，口唇粘膜干燥（图1），皮肤弹性差（图2和图3）。

病因病理示意图 泄 泻 胃不腐熟 外感六淫 脾 胃 受 损 乳食不节 水谷不化 清浊不分 并走大肠 谷反为滞 脾胃虚弱 脾失健运 水反为湿 脾 胃 受 损 乳食不节 水谷不化 清浊不分 并走大肠 谷反为滞 脾胃虚弱 脾失健运 水反为湿 脾肾阳虚 精微不布 风寒泻 泄 泻 暴泻 湿热泻 阴竭阳脱 气阴两伤 伤食泻 久泻 土虚木旺 脾虚泻 慢 惊 风 迁延 日久 久泻 阳衰阴盛 脾肾阳虚泻 疳证

泄泻的抗感染治疗 致病性大肠杆菌感染 空肠弯曲菌感染：痢特灵、GM、红霉素 邪森氏菌感染：GM、百炎净、多粘菌素E 真菌感染 妥布霉素、庆大霉素（注意毒副作用，6岁以下慎用） 氨苄青霉素、痢特灵、白炎净、黄连素 空肠弯曲菌感染：痢特灵、GM、红霉素 邪森氏菌感染：GM、百炎净、多粘菌素E 真菌感染 停用抗菌素，用中药辩证施治 微生态疗法：采用多种乳酸杆菌、双岐杆菌等制剂恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌繁殖侵袭：丽珠肠乐、培菲康 酮康唑

再见