復原力之健康促進 以慢性疾病為例 M35蘇僅涵 指導老師:王桂芸主任 2014.02.12

內容大綱 一、前言 二、復原力之相關概念 三、慢性疾病之相關概念及對健康之影響 四、復原力與慢性疾病之關係 五、評估 六、處置 七、結論 八、參考資料

一、前言 世界衛生組織指出慢性疾病如心臟病、中風、癌症、慢性呼吸系統疾病及糖尿病等，是至今世界上最主要之死因，占所有死亡的63%。 衛生福利部統計民國101年十大主要死因仍以慢性疾病為主，其中慢性疾病即佔八項。 是無法治癒的，但不會立即影響生命，會對個人健康、經濟狀況、個人之生活品質、家庭和社區造成很大的負擔(Edward, 2013; Yach, Hawkes, Gould, & Hofman, 2004)。

一、前言 促進慢性疾病之生理、心理的健康，延緩疾病的進展及控制惡化，減輕壓力、.憂鬱、焦慮等負向情緒，有賴提升病人的復原力及自我管理(Trivedi, Bosworth, & Jackson, 2011)。 故如何提升慢性疾病病人之復原力為重要之議題。

二、復原力之相關概念 復原力(Resilience)之名詞源自於拉丁文「resilire」，為彈回和跳回之意思(Etymonline,2014)。 牛津英文線上字典(Oxford Dictionaries)對復原力之定義為物體回彈至原來形狀之能力，人們從困境中恢復至原本型態之能力，具有彈性、韌性或抗壓性。

二、復原力之相關概念 為個人在面對生活的各種挑戰、任務或壓力情境，所展現的回彈、抵抗恢復之過程與結果，其過程會受個人、家庭及文化背景之影響，而有不同之結果(Szanton & Gill, 2010) 。

二、復原力之相關概念 復原力包括內外在保護因子 1.內在保護因子 例如:適當的獨立性、良好的自尊、幽默感與樂觀態度、信仰、問題解決取向、高度的自我價值等。 2.外在保護因子 例如:支持的家庭環境、支持的正式資源體系、家庭的支持與期待等。

二、復原力之相關概念 五大特點( Wagnild, 2009;Wagnild & Young, 1990) 1.「堅毅行動」儘管在逆境或挫折中，仍願意努力堅持下去重建生活及克服困難。 2.「平衡觀點」是在個人生活和經驗中取得平衡點，具有幽默感，以輕鬆的態度面對困境。 3.「意義」即生命的意義，領悟到在個人參與中之存在價值，實現人生之目標。

二、復原力之相關概念 五大特點(續) 4.「自我信賴」即相信自己是有能力的，依靠個人的實力和能力，並藉由過去成功的經驗，支持及引導所做的決定及行動。 5.「存在孤獨感」每個個體皆是獨特的，雖然經驗可以共享，但某部分仍須獨自面對。

二、復原力之相關概念 復原力依序下列三個進程，第一波是將復原力是為人格特質；第二波將其視為歷程；第三波是復原力為個人或團體內啟發性的力量。

二、復原力之相關概念 從本質上講，復原力可以被看作是成功適應以維持或恢復在逆境中情感健康的過程。這並不意味著沒有經歷過痛苦危難，相反地，它是通過一個人的思想和行為，克服困難，正向樂觀的成果之過程(Trivedi et al., 2011)。 復原力是面對壓力或逆境時，經由反映、學習等內在整合的轉變過程，使個體從易受傷及危險脫離，移向較不易受傷害的轉變過程(Richardson, 2002;Wagnild & Young, 1993)。

二、復原力之相關概念 廣義而言，復原力是指個體擁有變通性和策略性的適應能力，以因應內在和外在之壓力源。 狹義而言，復原力是一種人格資源，讓個體得以調整與修正自我特質及自我控制，藉此來面對與適應個體所處的當下及未來。

二、復原力之相關概念 綜合上述，復原力為個體察覺有壓力情境時，透過個人特質及支持系統，使其能朝向正向適應的動態過程與結果，是一種隨時空異動的社會文化適應的能力，且是包含身、心、靈、情感及社會等多重面向的概念；可透過學習及練習等介入措施來提升個人的復原力。 (Edward, 2013)

二、復原力之相關概念 復原力之概念分為一個三級結構 初級復原力： 個人展現初級復原力不會因遇到不好的事件影響而有健康情感損失情形，似乎有足夠的資源來應對，以確保最佳的結果，而不是可能經歷一個特定的精神疾病。 二級復原力： 個人展現二級復原力經驗不超過中度健康情感損失和/或歷經臨床的診斷或經歷某種疾病後，但很快就通過自己的應對方式資源重獲平衡。 三級復原力： 個人展現三級復原力遇到顯著情感損失時，接觸到的壓力和可能發展出精神症狀或疾病的情感壓力。這時候需使用自己的資源和/或專業介入後重新獲得平衡，以防止進一步惡化。 (Trivedi et al., 2011)

三、慢性疾病之相關概念及對健康之影響 世界衛生組織(World Health Organization,WHO)對慢性疾病之定義為病程漫長且發展緩慢之疾病，為慢性非傳染性之疾病，如心臟病、中風、癌症、慢性呼吸系統疾病及糖尿病等，其上述之慢性疾病是至今世界上最主要之死因，占所有死亡的63%。

WHO 癌症-2012年全球死於癌症人數達820萬人 心血管疾病- 2008年死於心血管疾病人數達1730萬人，且估計到2030年將有2330萬人死於心血管疾病，為全球死亡之首位。 慢性呼吸性統疾病-於2013年估計有2.35億人口患有氣喘，於2005年有300萬人死於慢性阻塞性肺疾病。

衛生福利部統計民國101年十大主要死因仍以慢性疾病為主，以惡性腫瘤為首，其次分別為心臟病、腦血管疾病、糖尿病、慢性下呼吸道疾病、高血壓性疾病、慢性肝病與腎臟疾病，慢性疾病即佔八項。

導致慢性疾病之原因 為不健康之飲食習慣、身體活動及菸草使用(Strong, Mathers, Epping-Jordan, & Beaglehole, 2006)。 引起心血管疾病主要原因有吸菸、不健康之飲食和肥胖、缺乏活動、高血壓、糖尿病和高血脂所導致(WHO,2013)。

慢性疾病對健康的影響 慢性疾病通常是無法治癒的，不會立即影響生命，但會對個人健康、經濟狀況、個人之生活品質、家庭和社區造成很大的負擔(Yach et al., 2004)。 Edward (2013)文獻指出慢性疾病如心臟病、中風、糖尿病、癌症及慢性呼吸道疾病常合併心理方面之疾病。

慢性疾病對健康的影響 如慢性阻塞性肺疾病(COPD)不僅影響呼吸功能，也影響到認知和情感功能，約有50%的患者出現焦慮和33%出現憂鬱症，則導致疾病更加惡化、呼吸困難、降低患者活動之耐受性、加劇疲勞及情緒不穩定(Ninot, 2011)。 面對慢性疾病之所產生的壓力，已經被證實為有害的病理生理改變和行為改變，且影響疾病的發病和結果。然而，壓力對慢性疾病的負面影響不是不可避免的，最近的研究都強調社會心理因素，可以對抗壓力，預防心理和生理性合併症(Trivedi et al., 2011)。

四、復原力與慢性疾病關係 根據Stewart and Yuen (2011)系統性文獻回顧指出各類身體疾病，於心理因素中與復原力相關的為自我效能感、自尊、樂觀、希望、自立及對抗疾病之決心；高度的社會支持，包括來自家庭和朋友的支持，和復原力有關；因應策略，如正向的認知評價、靈性和積極應對皆和復原力有關；另外復原力之因素直接影響疾病，如自我保健、堅持治療、健康相關的生活品質、疾病認知、疼痛感等。

四、復原力與慢性疾病關係 在癌症方面，根據何（2013）研究發現食道癌患者的社會支持網絡與復原力的展現成正相關，即社會支持網絡愈強患者的復原力及適應越好，當中又以配偶為最主要的社會支持來源，其次為醫療團隊；患者的經濟能力間接影響的復原歷程，有負擔者，僅管家庭支持系統強大，但經濟的困境阻撓了復原歷程的展現。 Cohen, Baziliansky, and Beny (2014)研究結果發現直腸癌病人之年長者、男性及較少癌症相關問題者，有較高的復原力和較低的情緒困擾。

四、復原力與慢性疾病關係 在糖尿病方面，其研究指出糖化血色素(HbA1c)數值和復原力呈現負相關，其表示具有高度復原力之個案，HbA1c之數值較低，其代表復原力會影響血糖之控制，特別是第二型糖尿病患者(DeNisco, 2011)。 糖尿病及慢性阻塞性肺疾病合併輕度憂鬱症之老人研究，發現具有好朋友之社會支持及高收入，具有高度之復原力，以維持及改善生活品質(Mertens, Bosma, Groffen, & van Eijk, 2012)。

五、評估 復原力的檢測和測量的關鍵是確定導致從健康到虛弱之數值，雖沒有在慢性病常用之量表，但有關復原力之量表近20種，其中適用於成人或老人的量表以CD復原力量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)、復原力量表(Resilience Scale,RS)、成人復原力量表(Resilience Scale for Adults,RSA)及簡明復原力量表(Brief Resilience Scale,BRS)等四種有最佳的心理測量評價(Wagnild, 2009; Windle, Bennett, & Noyes, 2011)。

復原力量表 (Resilience Scale,RS) 為Wagnild and Young (1993)所發展出。 許多研究證實適用於各種年齡群體和種族。 已發展多國語言翻譯版本。台灣學者楊（2009）已將其復原力量表翻譯為中文版，並針對老年癌症患者之復原力進行研究；另劉、邱（2012）也使用復原力量表進行機構老年住民復原力之研究。 視復原力為增強個體適應的正向人格特質。

復原力量表 (Resilience Scale,RS) 分為兩個因素為個人勝任能力及接納自我及生活。個人勝任能力包含自我信賴、堅毅行動；接納自我及生活包含平衡觀點、意義感、存在孤獨感。 共有25題，評分依據1-7分的Likert量表，總分為25分至175分。 147-175分為高復原力，在困境中回復的能力較好。 121-146分為中復原力，在困境中回復的能力尚可。 121分以下為低復原力，在困境中回復的能力較差。 （劉、邱，2012；Wagnild & Young, 1993）

楊（2009）復原力量表(Resilience Scale,RS)中文版 一、個人勝任能力 (一)自我信賴 (二)堅毅行動 1.我依靠自己更甚於依靠他人 7.我通常能接受發生的事情而不受影響 2.我是自己的朋友(獨處時，也可以過得快樂) 8.有時我會要自己去做一些事情，不管我想或不想做 3.當我處於困境時，我通常可以自己找到出路 9.當我訂了計畫以後就照計畫做 4.我覺得，我可以同時處理很多事情 10.我是個果決的人 5.在危急時刻，我通常是別人可以依賴的對象 11.我經常能找到某種方式將問題解決 6.大部分的時候我有足夠的精力去做我該做的事 12.我有自制力 13.我很少疑惑自己在做什麼(我的生活目標) 14.面對問題時，我一步一步地解決而不是想一次全部解決

二、接納自我與生活 (三)平衡觀點 (四)意義 15.我不會花太多心思在我無力改變的事情上 21.對我而言，對事物保持興趣是很重要的 16.因為我以前遭遇過困難，所以我能度過後來的難關 22.在我的生活中我為我所完成的事情感到驕傲 17.我的自我信念(相信自己的能力)使我度過難關 23.我的生活有意義 18.我經常用不同的角度看事情 (五)存在孤獨感 19.我對事物保持興趣 24.如果有必要，我可以獨自自主 20.我經常可以發現好笑的事 25.如果有人不喜歡我，沒有關係

CD復原力量表 (Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC) 使用於許多研究，樣本為精神疾病病人、創傷後疾病病人、一般年輕人、成人和老人。 共有25題，評分依據1-5分的Likert量表，得分越高代表復原力越高。 視復原力為個體成功因應壓力的能力，故CD-RISC對介入措施以提升復原力之研究較具成效評價之鑑別力（何等，2012）。

成人復原力量表 (Resilience Scale for Adults,RSA) 於臨床應用較少，僅能推論至正在尋求精神治療之成人。 共有37題，評分依據1-5分的Likert量表，得分越高代表復原力越高。 其量表為健康調適的核心保護資源（何等，2012；Windle et al., 2011）

評估復原力之相關因素 項目 量表 題數 應對能力 COPE量表 有60題 憂鬱症狀 貝克憂鬱量表(Beck Depression Inventory) 有21題 生活品質 簡易-36健康調查量表(Short Form-36 Health Survey) 有36題 簡易-12健康調查量表(Short Form-12 Health Survey) 有12題 情感方面 積極和消極情感量表(Positive and Negative Affect Scale,PANAS) 有20題 氣質性樂觀方面 生活取向量表-修正版(Life Orientation Test-Revised,LOT-R) 有8題 (Trivedi et al., 2011)

六、處置 健康照護者應針對病人之健康問題，評估其擁有的內在與外在資源，給予合宜的個別照護計畫，方能協助病人提升復原力（溫、溫、王、陳，2013）。 藉由下述措施來提升慢性病人之復原力(Edward, 2013; Trivedi et al., 2011) (一)早期介入 入院評估病人(和他們的家人)之社會支持系統，在過去工作中，識別病人早期預警跡象和個體行動的策略。

提升慢性病人復原力之措施 (二)正向的社會和家庭環境 慢性病病人或家人發現自己在照顧者或被照顧的角色可能會成為出院回家後其他家庭成員的負擔。在這種情況下，護理師可以透過出院前，出院後或家訪與家庭會議，提供量身定制的健康照護計畫及指導，以滿足病人和他們的家庭成員之個別性。社會支持透過關懷和支持的關係的存在，可增強復原力和促進各種慢性疾病疾病之正向情感。 (三)共同參與 轉介合適的慢性病支持團體。或轉介社會工作支持團體，如教會團體、婦女會等。另外社會支持工作，包括情感支持的存在，工具性支持(例如，在實際疾病管理服務)，有較高的自我效能感。 (四)自尊和支持建立 無條件正向的關注，以樂觀的態度。

相關實證護理措施 N. Burton, Pakenham, and Brown (2009) 研究預防和控制冠狀動脈心臟疾病，設計一套READY program，在復原力訓練計畫目標強化個人內在因素及保護因素，以提高個人之復原力，其五項保護因素措施為(一)正向的情緒、(二)認知靈活性、(三)生命的意義、(四)社會支持、(五)積極的因應策略；及六大核心治療過程包括價值觀、正念、融合、接受、自我背景、堅定的行動，及合併認知行為治療策略，如放鬆訓練和社會支持建構技能，課程包括心理教育、討論、體驗及家庭作業，為期10×2.5小時之課程，並超過13週，有效的介入措施，以提升復原力，進而減少憂鬱、緊張和焦慮。

相關實證護理措施 N. Burton, Pakenham, and Brown (2010)另一篇對READY program之研究發現，此介入措施有顯著改善病人的正向情感、個人成長、正念、壓力、自我接納、生活價值及自主性，故其訓練計畫可有效提升病人之復原力。

相關實證護理措施 Loprinzi, Prasad, Schroeder, and Sood (2011)提出乳癌患者運用壓力處置與復原訓練計畫(stress management and resilience training,SMART)，為期12週，透過注意力、解釋為導向之非藥物處置，培育病人同理、寬恕、感激、反思與接納等能力，結果顯示病人的復原力、感知壓力的能力均明顯提升。

相關實證護理措施 Chodosh et al. (2005)系統性文獻統和分析發現糖尿病和高血壓藉由自我管理計畫可有效控制HbA1C、空腹血糖、體重、血壓，且於高血壓病人可減輕焦慮。

相關實證護理措施 另外文獻指出改善情緒之介入措施有正念減壓計畫(MBSR)，根據佛法之作法，正念強調心理活動，可提高應對和減少痛苦和殘疾，每周2.5小時持續8到10星期。大多數慢性疾病會建議增加身體活動，除了改善身體健康，也可以改善及增進正向的情緒(Trivedi et al., 2011)。

七、結論 慢性疾病通常是無法治癒的，不會立即影響生命，但會對個人健康、經濟狀況、個人之生活品質、家庭和社區造成很大的負擔及衝擊，藉由提升慢性疾病病人之復原力，以正向的情緒、強化認知行為、締造生命的意義、社會支持、積極的因應策略，來協助病人達到身、心、靈及社會正向的平衡及適應。因此健康照護者需具評估及針對病人之個別性給予相關健康措施及自我管理，及跨團隊領域之合作，以協助慢性疾病病人達到正向之適應結果。

八、參考資料 何秀玉、李雅玲、胡文郁（2012）．老人復原力之概念分析．護理雜誌，59（2），88-92。doi: 10.6224/jn.59.2.87 何承容（2013）．接受合併化學及放射線治療之食道癌患者調適影響之研究-復原力作用的綜合探討（未發表的碩士論文）．臺北醫學大學醫學人文研究所。 楊蕙菱（2009）．老年癌症患者憂鬱症狀、自尊、復原力及其相關因素探討（未發表的碩士論文）．臺北醫學大學護理學研究所。 溫雅蘭、溫千慧、王桂芸、陳金彌（2013）．癌症病人的復原力及其護理處置．護理雜誌，60（2），93-96。doi: 10.6224/jn.60.2.93 劉萱、邱啟潤（2012）．長照機構之老年住民復原力及其相關因素探討．護理暨健康照護研究，8（3），179-190。 衛生福利部（2013，6月4日）．民國101年主要死因分析，取自http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Statistic.aspx?f_list_no=312&fod_list_no=2747 Burton, N., Pakenham, K., & Brown, W. (2009). Evaluating the effectiveness of psychosocial resilience training for heart health, and the added value of promoting physical activity: a cluster randomized trial of the READY program. BMC Public Health, 9(1), 427.

Burton, N. W. , Pakenham, K. I. , & Brown, W. J. (2010) Burton, N. W., Pakenham, K. I., & Brown, W. J. (2010). Feasibility and effectiveness of psychosocial resilience training: a pilot study of the READY program. Psychology, Health & Medicine, 15(3), 266-277. Chodosh, J., Morton, S. C., Mojica, W., Maglione, M., Suttorp, M. J., Hilton, L., . . . Shekelle, P. (2005). Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Annals of Internal Medicine, 143(6), 427-438. Cohen, M., Baziliansky, S., & Beny, A. (2014). The association of resilience and age in individuals with colorectal cancer: An exploratory cross-sectional study. Journal of Geriatric Oncology, 5(1), 33-39. DeNisco, S. (2011). Exploring the relationship between resilience and diabetes outcomes in African Americans. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 23(11), 602-610. doi: 10.1111/j.1745-7599.2011.00648.x Edward, K.-l. (2013). Chronic illness and wellbeing: using nursing practice to foster resilience as resistance. British Journal of Nursing, 22(13), 741-746. Garcia-Dia, M. J., DiNapoli, J. M., Garcia-Ona, L., Jakubowski, R., & O'Flaherty, D. (2013). Concept Analysis: Resilience. Archives of Psychiatric Nursing, 27(6), 264-270. doi: 10.1016/j.apnu.2013.07.003 Loprinzi, C. E., Prasad, K., Schroeder, D. R., & Sood, A. (2011). Stress management and resilience training (SMART) program to decrease stress and enhance resilience among breast cancer survivors: a pilot randomized clinical trial. Clinical Breast Cancer, 11(6), 364-368. Mertens, V. C., Bosma, H., Groffen, D. A., & van Eijk, J. T. (2012). Good friends, high income or resilience? What matters most for elderly patients? Eur J Public Health, 22(5), 666-671. doi: 10.1093/eurpub/ckr104 Ninot, G. (2011). Anxiety and depression in COPD: a review. Revue des maladies respiratoires, 28(6), 739.

Oxford Dictionary. (2014). Resilience Oxford Dictionary. (2014). Resilience. Retrieved Jan 23, 2014, from http://www.oxforddictionaries.com/definition/english/resilience?q=resilience Online Etymology Dictionary. (2014). Resilience. Retrieved Jan 23, 2014, from http://etymonline.com/index.php?allowed_in_frame=0&search=resilience&searc Richardson, G. E. (2002). The metatheory of resilience and resiliency. Journal of clinical psychology, 58(3), 307-321. Sells, D., Sledge, W. H., Wieland, M., Walden, D., Flanagan, E., Miller, R., & Davidson, L. (2009). Cascading crises, resilience and social support within the onset and development of multiple chronic conditions. Chronic Illn, 5(2), 92-102. doi: 10.1177/1742395309104166 Stewart, D. E., & Yuen, T. (2011). A systematic review of resilience in the physically ill. Psychosomatics, 52(3), 199-209. Strong, K., Mathers, C., Epping-Jordan, J., & Beaglehole, R. (2006). Preventing chronic disease: a priority for global health. International Journal of Epidemiology, 35(2), 492-494. Szanton, S. L., & Gill, J. M. (2010). Facilitating resilience using a society-to-cells framework: a theory of nursing essentials applied to research and practice. ANS Adv Nurs Sci, 33(4), 329-343. doi: 10.1097/ANS.0b013e3181fb2ea2 Trivedi, R. B., Bosworth, H. B., & Jackson, G. L. (2011). Resilience in chronic illness Resilience in Aging (pp. 181-197): Springer. Wagnild, G. (2009). A review of the Resilience Scale. Journal of Nursing Measurement, 17(2), 105-113.

Wagnild, G. , & Young, H. M. (1990). Resilience among older women Wagnild, G., & Young, H. M. (1990). Resilience among older women. Journal of Nursing Scholarship, 22(4), 252-255. Wagnild, G., & Young, H. M. (1993). Development and psychometric evaluation of the Resilience Scale. Journal of Nursing Measurement. Windle, G., Bennett, K. M., & Noyes, J. (2011). A methodological review of resilience measurement scales. Health Qual Life Outcomes, 9, 8. doi: 10.1186/1477-7525-9-8 World Health Organization. (2014).Chronic disease. Retrieved Jan 23, 2014, from http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/ Yach, D., Hawkes, C., Gould, C. L., & Hofman, K. J. (2004). The global burden of chronic diseases. JAMA: the journal of the American Medical Association, 291(21), 2616-2622.

謝謝聆聽