与外科恶性肿瘤有关的妇科相关处理 罗永红 外外

非生殖器官来源的转移性卵巢癌 乳腺癌中卵巢去势的相关问题

转移性卵巢肿瘤概况 定义:反原发肿瘤的瘤细胞经淋巴管、血管或体腔侵入卵巢，形成与原发病类同的肿瘤，且两者没有解剖部位关系，则称转移性卵巢肿瘤，或称卵巢转移性肿瘤。 体内任何部位的原发癌都可以转移到卵巢。其中以胃肠道、乳腺、生殖道癌、Bukitt淋巴瘤等转移到卵巢多见。其发病率有逐年增高趋势，转移性卵巢肿瘤占卵巢癌的4% ～10% 。 包括生殖道来源转移性卵巢肿瘤和非生殖道来源转移性卵巢肿瘤

非生殖道来源转移性卵巢肿瘤 特征 生育年龄< 40 岁者占43.102 %。 临床上以腹盆腔肿块为主要症状,伴有腹胀及腹水,少部分有不规则阴道流血,且大多数为双侧转移呈实性或囊实性肿块。 术前诊断率较低 非生殖道来源转移性卵巢肿瘤多数分化差、恶性度高、发展迅速,对治疗反应差,预后很差

病理 典型k rukenberg’s 瘤, 瘤细胞内粘液分泌明显, 呈空泡样, 挤压胞核形成卵戒状细胞,间质细胞增生显著, 细胞梭形, 胞核大呈肉瘤样外观, 部分含卵泡膜瘤成分, 有时粘液溢出形成液糊。 非典型k rudenberg’s 瘤, 以中分化腺瘤为主, 在癌巢内或腺管旁可见少数卵戒细胞或非典型卵戒细胞, 间质增生或多或少。以上两型原发肿瘤均来自胃肠道。 腺癌, 呈中分化或低分化腺癌形态, 但无明显粘液分泌, 无典型或非典型卵戒细胞, 间质增生程度不一, 原发部位为胆囊或乳腺等胃肠道以外含腺体器官。 其它: 非腺癌来源肿瘤, 其组织像与原发癌相似。如未分化癌小细胞癌,癌肉瘤,移行细胞癌、浸润性导管癌。

诊断注意事项 　当原发灶症状不典型的时候,卵巢转移癌临床表现与卵巢原发癌非常相似,主要为腹水、腹部肿块、腹痛、阴道出血等,有时无临床症状而在体检过程中被发现主张应常规行胃肠钡餐透视、腹部B 超、乳腺彩超检查以排除转移癌的可能性,当胃肠钡餐检查有怀疑时应行胃镜、肠镜检查 B超示卵巢肿瘤直径小于10cm、CA125小于200U/ml及CEA大于10ng/ml、CA125/CEA比值介于5~10， 应高度怀疑转移性卵巢癌。

由于胃癌、大肠癌、乳腺癌、胰腺癌、膀胱癌均可发生卵巢转移,部分病例在根治性治疗相当长时间后尚可发生卵巢转移,因此,在确诊上述癌瘤后尤其对有淋巴结转移的高危病人闭应定期转妇科行常规妇科检查及B超检查卵巢大小, 或者行CT及MRI检查,以免漏诊 胃肠道癌、胰腺癌、膀胱癌,尤其是Ⅲ、Ⅳ期患者,术中应该常规探查盆腔器官,尤其是双侧附件,对于肉眼见可疑转移者应做术中冷冻切片病理检查。

　非生殖器官来 源的卵巢转移癌的治疗 目前转移性卵巢癌的治疗方式仍以手术治疗为主,化学治疗为辅。手术治疗包括子宫、双侧附件、大网膜、阑尾及原发癌灶根治性切除,术后辅以化疗以延长生存期 故在尽可能切除盆腔癌瘤的同时应力争行原发癌化疗以提高生存率。并尽可能使残瘤灶直径≤2 cm ,术后辅助化疗以提高生存率。,残瘤灶的大小及原发癌是否行根治性切除明显影响其预后。

对于非生殖道来源的转移性卵巢癌的手术及手术范围,目前没有统一的治疗模式。一般认为,如果患者情况允许,应采取手术为主化疗为辅的治疗方式 ,理由是: (1)明确诊断与病变范围 (2)解除转移性卵巢癌生长快及病情迅速恶化的危险 ;( 3)手术后可减少腹水、肿瘤的压迫症状。 患者手术范围的确定,取决于患者的一般情况及病变扩散程度。如原发灶可以切除,患者一般情况尚可,宜选择原发灶加子宫加双侧附件加大网膜切除术;如原发灶广泛转移,则在患者一般情况允许的情况下行肿瘤细胞减灭术。结果表明,满意的肿瘤细胞减灭术+术后系统化疗可以明显改善患者的预后,

预防性卵巢切除术 未绝经的原发于胃肠道的肿瘤患者发生卵巢转移的比例较高，可能是由于未绝经患者的卵巢血液供应、淋巴相对丰富以及卵巢功能相对旺盛,从而增加了转移的风险。原发癌术中行预防性卵巢切除或楔形切除并活检的方法是可取的,它可提高早期诊断率,但能否延长患者的生存时间还有待于临床观察。由于卵巢转移瘤多为双侧受累(双侧受累占70%) ,因此,即使对侧卵巢肉眼观正常也应予切除。 应遵循个体化原则。如果术前B超提示卵巢肿大,术中发现肿瘤浸润明显,有卵巢转移倾向者,可考虑行预防性卵巢切除术。有人认为在患有胃肠癌的绝经期前后的妇女行预防性卵巢切除术是可采取的积极措施。而“皮革胃”胃癌患者,无论年龄大小均应行预防性双侧附件切除术

　非生殖器官来 源的卵巢转移癌的预后 几乎所有的临床研究均表明 ,非生殖器官来源的卵巢转移癌预后很差,中位生存时间在7～18个月, 2年生存率为13%～67%, ,生 存时间大于5 年者很少见。 胃来源的卵巢转移癌预后差,中位生存时间仅3个月,而乳腺来源者中位生存时间为17.5-24个月,大肠来源者为10个月,当胃癌发生卵巢转移时尤应注意避免过度治疗,徒增患者痛苦,而对乳腺癌、大肠癌发生卵巢转移者应积极剖腹探查加化疗。原发癌为黑色素瘤者预后最差。

乳腺癌中卵巢去势的相关问题 1896年,英国著名乳腺外科医生Beatson博士从牧场的工人切除奶牛的卵巢延长产奶期得到启示:人类的卵巢也可能控制着乳腺细胞的增殖,切除卵巢可能会影响乳腺肿瘤细胞的生长。Beatson报道6例晚期绝经前乳腺癌患者切除卵巢后原发肿瘤缩小开创了内分泌治疗手段。 近年来，内分泌治疗在乳腺癌的治疗领域取得了一系列的重要进展，其中对于绝经前和围绝经期患者的卵巢去势治疗仍然是现代乳腺癌内分泌治疗的重要手段之一，而卵巢去势也经历了由经典的手术去势和放疗去势,发展到目前药物治疗导致有效停经的卵巢去势阶段。 药物性去势因其对卵巢功能抑制的高效性和可逆性而具有较高的接受程度，从而在绝经前雌/孕激素受体阳性患者中，使得对卵巢抑制的效果评价进入大规模前瞻性研究的现代循证医学阶段成为现实，并取得了一定的进展 。

对于绝经前乳腺癌患者，无论其淋巴结状态如何，卵巢去势都有利于改善患者的无病生存率(DFS)及总生存率，但在已接受辅助化疗的患者中OA仅表现出有利的趋势 。 在绝经前ER阳性或不详的晚期乳腺癌中，戈舍瑞林治疗取得的药物性卵巢去势与手术去势的疗效相当，可有效取代传统的卵巢去势方式。

卵巢去势在早期乳腺癌中 应用。绝经前对激素敏感、淋巴结阳性的早期乳腺癌患者，采用亮丙瑞林进行药物性卵巢去势与标准化疗方案等效。药物去势以其有效性和无创性使患者更容易接受 。 戈舍瑞林诱导2年卵巢去势的疗效等于常规CMF方案的化疗。戈舍瑞林组在治疗6个月后有超过95％的病人治疗时停经，停药后大多数病人能够恢复月经，只有22.6%的患者持久闭经；而CMF组仅有58.6%的患者停经，但停药后有76.9％的患者永久闭经；系列研究提示采用药物性卵巢去势治疗组在治疗的前6个月内生存质量的各项指标优于化疗组。因此他们认为在绝经期或者围绝经期、ER阳性、淋巴结阳性的患者采用药物性去势可能是常规CMF化疗的有效替代方案。

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