第二节 护理学理论 Orem ——自理理论 Roy ——适应模式 Neuman ——健康系统模式 Watson ——照顾科学模式

一、奥伦的自护模式 Orem self-care model 创始人—— 美国当代著名护理理论家 多萝西娅 · 奥伦 （Dorothea.E.Orem)

Orem 介绍 出生于美国的Maryland 30年代获护理学士学位 1945年获得护理学硕士学位 1976年获得名誉博士学位 1959年在《职业护理教育课程设置指南》一书中提出自护模式 1971年发表了《护理——实践的概念》（Nursing：concepts of Practice） 此书于1980、1985和1991年又再版了三次

自护模式（Self-care Nursing Model）是由美国著名护理理论家奥伦（Orem）于1971年提出的。 ◆她不断地思考两个问题： 1 、 什么是护理？ 2、人为什么需要护理？ ◆不断地思考使Orem认识到： 人们在无法照顾自己时需要护理 ◆ 正是这一思想促使Orem发展了自理模式

（一）自护模式基本内容 自我护理理论结构 三个相关理论 自我护理缺陷理论结构 护理系统理论结构

自护是人类的本能，是连续的、有意识的活动。 1、自我护理理论结构 自我护理：是个体为维持自身 的生结构完整和功能正常，维 持生长发育的需要，所采取的 一系列自发性调节活动。 自护能力：是指人进行自护活动或自我照顾的能力。

自护主体：是指能完成自护活动的人。 自护总需要：是指在特定时期内，个体总的自护需要。包括一般性的、成长发展的、健康不佳时的自护需要

自护总需要 一般性的自护需要：也称日常生活需要，是个体为了满足生存的基本需要所进行的一系列活动。 发展性的自理需要：在生命发展过程中各阶段特定的自理需要以及在某种特殊情况下出现的新的需求。 健康偏离性自理需要：指个体发生疾病、遭受创伤及特殊病理变化，或在诊断治疗过程中产生的需要。

指人通过正确有效的途径以满足自己的发展及功能的需要。目前存在的需要。 治疗性自理需要 指人通过正确有效的途径以满足自己的发展及功能的需要。目前存在的需要。 健康偏离性自理需要 普遍性的自理需要 发展性的自理需要

1、自我护理理论结构 Orem在这一结构中着重阐述了什么是自理（What），以及人存在的自理需求。

2、自我护理缺陷理论结构 这是奥伦理论的核心部分，阐述了个体什么时候需要护理。（When）

当自理能力无法满足治疗性需求时即出现自理缺陷。 个体 自理能力 治疗性 自理需求 护理系统

自护缺陷理论 自护能力 护理照顾 自护 能力 自护 需要 自护需要 自理缺陷 自我护理

3、护理系统理论结构 （How） 全补偿护理系统 部分补偿护理系统 支持-教育系统

自护模式的 护理系统理论结构 全补偿系统 部分补偿系统 支持教育系统 完成病人的治疗性 自理需求 补偿病人自理的缺陷 护士 行为 病人 行为 完成病人的某些治疗性 自理需求 补偿病人自理能力的缺陷 克服自理的局限性 护士 行为 完成某些自我照顾的需求 逐渐恢复自理能力 接受护士的帮助 病人 行为 病人 行为 护士 行为 自我照顾 恢复或提高自理能力

（二）奥伦自护模式的四个基本概念 人 四个概念的关系 健康 Orem支持WHO关于健康的定义 环境/社会 社会具有两种价值观： 1、人是一个具有生理、心理、社会及不同自护能力的整体。 2、人的自护能力是通过学习来达到自我照顾的。 健康 Orem支持WHO关于健康的定义 环境/社会 社会具有两种价值观： 1、人生活在社会中是希望能够自我管理，并对自己的健康负责任。 2、大多数社会对那些不能满足自理需要的人们是会接受的，并在其困难时会根据他现有的能力通过帮助。 护理 是为不能满足自理需求的个体提供帮助。是一种服务，一种助人方式。 四个概念的关系 1、人与环境维持平衡 =健康 不需要护理 人 环境 2.人与环境之平衡受破坏= 不健康 需要护理 护理 环境 人

（三）自护模式与护理实践的关系 1、评估病人的自理能力 和自理需要 2、设计恰当的护理系统 3、实施护理措施

病人的自理不足有那些？是什么原因引起的？ 自护模式在护理程序中的应用 Orem结合其自护模式将护理程序分为三个步骤： 第一步：确定“为什么这位病人需要护理照顾？” ——即评估及判断病人的治疗性自理需要，以及病人进行自护的能力。（估计、诊断） 可提出以下问题：　 病人的自理不足有那些？是什么原因引起的？ 　自护能力有那些潜力？是否发挥其潜力？

１、替病人做。 ２、指导病人如何做。 ３、为病人提供身、心支持。 ４、提供一个促进病人健康的环境。 ５、教育病人。 第二步：护理系统的设计（计划） 根据健康状况及其自理能力选择护理系统， 设计提供护理照顾的方案。包括：具体的护理方法、措施、实施方案的时间安排、先后顺序。 　Orem将有效的护理方法归纳为五个方面： １、替病人做。 ２、指导病人如何做。 ３、为病人提供身、心支持。 ４、提供一个促进病人健康的环境。 ５、教育病人。

第三步：按照设计的计划实施护理 包括：１、弥补病人自理能力不足 　　　２、克服可能出现的自护不足 　　　３、保护并提高病人的自护能力

病案分析 病例：李某，男，25岁，2天前因车祸伤致右股骨中段骨折而急诊入院，入院后即行右股骨切开复位，钢板螺钉内固定手术。术后生命体征平稳，伤口敷料干燥患肢制动并抬高15度。患者睡眠欠佳,精神状态较差，术后床上排小便较顺畅。述伤口痛，食欲较差。渴望消除疼痛，尽早康复。医嘱青霉素400万单位抗感染，补液2500ml。 第一步：评估、分析 　　　　治疗性自护需要　一般性 　　　　　　　　　　　　健康偏离时 　　　　自护缺乏的原因 　　　　自护能力缺乏 第二步：选择护理系统和确定护理计划：部分补偿　　　　 护士 　　　　病人 第三步：护理系统的实施和管理 　　　　护理系统逐渐的变换为辅助 教育系统

形成性检测 A型题 1、下列哪项符合Orem对自理概念的阐述？ A、自理能力是人天生就具有的 B、自理能力具有稳定性，不易受其他因素的影响 C、自理是有目的、有意识的行动 D、能够自理是值得尊敬的，而无法自理则难以被社会接受 E、自理就是指进食、沐浴、入厕、更衣等日常生活活动 正确答案： C 2、Orem认为护理病人时采取何种护理系统取决于 A、护士的编制 B、病人的病情 C、病人的自理需求 D、病人的自理能力 E、医生的医嘱 正确答案： D

形成性检测 填空题 简答题 1、人的自理需求有哪些？ ▲强调病人的自我护理对促进健康的重要意义 1、Orem的自理模式包括自护结构、 、 三部分。 自护缺陷结构 护理系统结构 2、Orem设计的三种护理系统是 、 和 。 全补偿系统 部分补偿系统 支持教育系统 简答题 1、人的自理需求有哪些？ ▲一般的自理需求，如摄入足够的空气、水、食物等。 ▲发展的自理需求，如不同发展时期有不同的需求。 ▲健康不佳时的自理需求，如及时得到治疗、护理等。 2、自理模式的中心思想是什么？ ▲强调病人的自我护理对促进健康的重要意义 ▲强调病人在康复过程中的主体作用 ▲强调护理人员不仅对有自理不足的病人提供帮助，而且还要促进病人恢复其自理能力。

自护能力的十个方面： 重视和警惕加快危害因素的能力 控制和利用体能的能力 适当调整体位的能力 认识疾病和预防复发的能力 正确对待疾病的态度 对健康问题的判断能力 学习和运用疾病治疗和康复相关知识和技能的能力 与医务人员有效沟通并配合治疗的能力 安排自我照顾行为的能力 寻求恰当社会支持和帮助的能力

一般性的自护需要： 摄入足够的空气、水和食物 维持良好的排泄功能 保持活动与休息的平衡 满足社会交往的需要 避免有害因素对机体的刺激 促进人的整体功能与发展的需要

二、罗伊的适应模式 创始人——美国护理理论家 卡利斯塔·罗伊 （Sister Callista Roy）

适应模式作者简介 适应模式的基本内容－－五个主要部分 适应模式在护理中的应用 内容提要

作者简介 适应模式（adaptating Model）是由美国著名护理理论家罗伊（Roy）于1970年提出的。获护理学、社会学双硕士学位，社会学博士学位。 专著：《护理学简介：适应模式》 《护理理论架构：适应模式》 《罗伊的适应模式》 适应模式围绕人的适应行为组织护理活动，通过护理活动来促进人类的适应能力而达到帮助人恢复和维持健康的目的。

（一）适应模式基本内容 ——五个主要部分 （人、健康、环境、护理活动、护理目的） （一）适应模式基本内容 　　　 ——五个主要部分 （人、健康、环境、护理活动、护理目的） ★1、人 （1）人具有生物、心理和社会属性。 （2）人是一个适应系统，与环境互动，以保持完整性（生理及心理）。 （3）人是一个开放系统。

适应模式的重点在于人的适应性 适应模式有两个相互联系的次系统， 称为控制过程和效应器 控制过程：——应对机制 生理调节 认知调节 效应器 生理功能 自我概念 角色功能 相互依赖 效应器

输入 过程 效应器 输出 适应系统图 反馈 ▼主要刺激——人所直接面对的、需要立即适应的刺激。 刺 激 适应水平 应对机制 生理调节 认知调节 生理功能 自我概念 角色功能 相互依赖 适应性反应 与 无效性反应 反馈 ：适应系统的输入可以来自外界环境和人的内部。罗伊称其为刺激，包括： ▼主要刺激——人所直接面对的、需要立即适应的刺激。 ▼相关刺激——所有内在的或外在的，对当时由主要刺激所导致行为有影响的刺激。 ▼固有刺激——原有的，构成本人特性的，可能对行为产生影响的一些不确定的因素。 输入

例：某患者因在室外高温下 工作引起心肌缺氧，出现 胸痛，心跳、呼吸加快。 ▼主要刺激——人所直接面对的、需要立即适应的刺激。 心肌缺血 ▼相关刺激——所有内在的或外在的，对当时由主要刺激所导致行为有影响的刺激。 高温、疼痛感、年龄、体温、冠状动脉的耐受程度等 ▼固有刺激——原有的，构成本人特性的，可能对行为产生影响的一些不确定的因素。 吸烟史和与其职业有关的应激等

例：股骨颈骨折的老年病 人，长期卧床并发肺炎。 ▼主要刺激——人所直接面对的、需要立即适应的刺激。 病源微生物感染 ▼相关刺激——所有内在的或外在的，对当时由主要刺激所导致行为有影响的刺激。 骨折卧床是加重肺炎的因素，是相关刺激 ▼固有刺激——原有的，构成本人特性的，可能对行为产生影响的一些不确定的因素。 年老体弱、营养不良、情绪焦虑等可能也与肺炎有关，尚待证实，是固有刺激

控制过程：罗伊用应对机制来描述适应系统的控制过程 适应系统示意图 输入 过程 效应器 输出 刺 激 适应水平 应对机制 生理调节 认知调节 生理功能 自我概念 角色功能 相互依赖 适应性反应 与 无效性反应 反馈 控制过程：罗伊用应对机制来描述适应系统的控制过程 ▼生理调节——是经神经-化学-内分泌过程自主性反应 ▼认知调节——是（机体通过大脑皮层接收信息），经认知、信息处理、学习、判断和情感的过程进行的反应

▼生理调节——是经神经-化学-内分泌过程自主性反应 例：某患者因在室外高温下 工作引起心肌缺氧，出现 胸痛，心跳、呼吸加快。 ▼生理调节——是经神经-化学-内分泌过程自主性反应 传出纤维 传人纤维 心肌缺氧 胸痛 中枢神经系统 心跳、呼吸加快， 以利心肌供氧 ▼认知调节——是（机体通过大脑皮层接收信息），经认知、信息处理、学习、判断和情感的过程进行的反应 到阴凉处，坐下，腿抬高深而慢的呼吸

输入 过程 效应器 输出 适应系统示意图 反馈 效应器： 躯体自我和人格自我 应对机制 刺 激 适应性反应 生理调节 与 适应水平 认知调节 生理功能 自我概念 角色功能 相互依赖 适应性反应 与 无效性反应 反馈 效应器： ▼生理功能——与人的基本需要相关的生理需要。 ▼自我概念——人在当时与自我相关的信念、感觉、情感等。 躯体自我和人格自我 ▼角色功能——人根据社会所赋予的角色行使其责任的表现。 ▼相互依赖——人与其重要关系人或支持体系的关系。

输出：人的行为 输入 过程 效应器 输出 ▼无效性反应 ——无助于达到以上目标。 适应系统示意图 反馈 刺 激 适应水平 应对机制 生理调节 心理调节 生理功能 自我概念 角色功能 相互依赖 适应性反应 与 无效性反应 反馈 输出：人的行为 ▼适应性反应——是促进人的完整性反应，是以生存、成长、繁衍、主宰及自我实现为目标的反应。 ▼无效性反应 ——无助于达到以上目标。

适应水平——人对刺激以正常的努力进行适应性反应的范围。 -------------- （S） 适应水平 = +R（积极反应或适应反应） ---------------- （S） ---------------- 适应水平 = -R（消极反应或无效反应） ---------------- 注：（S）=刺激，S落在适应范围以内引起+R S落在适应范围以外引起-R 适应水平示意图

（二）适应模式基本内容 ——五个主要部分 （人、健康、环境、护理活动、护理目的） （二）适应模式基本内容 　　　 ——五个主要部分 （人、健康、环境、护理活动、护理目的） 2、健康：人的功能处于对变化持续适应的状态。 3、环境/社会：人生存在一个开放的环境中，所以内外环境因素对人都有影响。 　环境中包含主要刺激、相关刺激、和固有刺激

（二）适应模式基本内容 ——五个主要部分 （人、健康、环境、护理活动、护理目标） （二）适应模式基本内容 　　　 ——五个主要部分 （人、健康、环境、护理活动、护理目标） 4、护理目标：减少无效性反应，促进适应性反应。 5、护理活动：是了解人的适应能力，对作用于人的各种刺激加以控制，以促进人的适应性反应，扩大适应范围，提高人的耐受性。 四个概念的关系 1、人能持续适应环境 =健康 不需要护理 刺 激 适 应 人 环境 2、人不能适应环境 =不健康 需要护理 护理 适应性反应 环境 人

（二）适应模式在护理中的应用 适应模式的护理程序有六个步骤； 1、一级评估（行为评估） 四个方面有关的输出性行为。 收集与生理功能、自我概念、 角色功能、 相互依赖 四个方面有关的输出性行为。 ＆ 分析这些行为能否促进其完整性？ ＆ 是否有助于健康？ ＆ 确定无效反应和需护士帮助才能达到的有效反应。

4、制定目标：是对接受护理后无效行为改变为适应行为或维持和增强适应的行为的描述 2、二级评估（影响因素评估） 是对影响行为的三种刺激资料的收集和分析，以利识别造成无效反应的刺激因素 。 3、护理诊断：针对四个方面提出护理诊断。 4、制定目标：是对接受护理后无效行为改变为适应行为或维持和增强适应的行为的描述

例：某患者因在室外高温下 工作引起心肌缺氧，出现 胸痛，心跳、呼吸加快。 ▼主要刺激——人所直接面对的、需要立即适应的刺激。 心肌缺血 ▼相关刺激——所有内在的或外在的，对当时由主要刺激所导致行为有影响的刺激。 高温、疼痛感、年龄、体温、冠状动脉的耐受程度等 ▼固有刺激——原有的，构成本人特性的，可能对行为产生影响的一些不确定的因素。 吸烟史和与其职业有关的应激等

6、评价：将干预后病人的最终行为与目标行为相比较，可决定护理目标是否达到。 5、措施（干预）：护理措施的制定和落实。 ＆ 改变或控制刺激 ＆ 提高应对能力以减少无效反应、促进适应反应。 6、评价：将干预后病人的最终行为与目标行为相比较，可决定护理目标是否达到。

运用Roy模式实例： 某患者在经腹部手术后转入观察室，术前生命体征为心率80次／分，血压16/10.7kpa，呼吸１6次／分。入观察室后，心率150次／分，血压12/8kpa，呼吸32次／分。

1、一级评估：即对输出行为的评估。4个方面的行为中，主要表现在生理方面，为无效性反应。 生理调节：输出行为的变化（呼吸及心率增加）是心脏交感神经系统兴奋的信号，是对血压下降的反应。

2、二级评估：即对导致无效反应的刺激因素的评估。 ▼主要刺激（直接面对的、需要立即适应的刺激）：血压下降。 ▼相关刺激（由主要刺激所导致行为有影响的刺激）：45岁、四肢凉、甲床发白、已有12H未进食、静脉点滴5%葡萄糖100 ml/h；此外手术期间全身麻醉约1.5h、估计失血为500ml，静脉点滴液体为200ml,在观察室内为45min排尿仅10ml,手术部位无出血，意识状态表现为对触觉的反应较慢。

3、护理诊断：体液不足；血压下降：与术后输液量不足有关。 ▼ 固有刺激（原有的，可能对行为产生影响的一些不确定的因素）：既往有肾脏感染史。 3、护理诊断：体液不足；血压下降：与术后输液量不足有关。 4、护理目的：病人的血压在15min内维持在基线±2.67kPa（ ±20mmHg）的水平。

5、护理措施：主要是改变相关刺激以促进适应性反应。具体措施如下： 1. 静脉点滴速度增加至300ml/h。 2. 抬高床脚以增加静脉回流。 3. 给40%氧气吸入。 4. 嘱病人进行深而慢的呼吸。 5. 持续监测血压、备好升压药。

6、护理评价：应对采取措施后的反应与目的不断进行比较。 评价的指标：血压达到术前水平±20mmHg，脉搏在基线±20次/min，呼吸在基线±5次/min，尿量应大于30ml/h。 可观察以下体征：神智清醒、四肢转暖、甲床转红。 在达到以上目的后可再继续制订目的，如3天后病人能在停静脉点滴后靠自己进食维持血压平稳，并改变措施，包括进行术后教育。最后评价达到目的后，准备出院。

李某某,女性,28岁,新婚两年,乳腺癌,准备行一侧乳房切除术。住院后出现失眠,病人心情烦躁,性格内向。家族史:其母因乳腺癌于五年前死亡。昨晚同病室抢救病人。 请就“失眠”这一无效反应提出护理诊断。

形成性检测 填空题 1、罗伊适应模式的护理程序中的一级评估指的是 ；二级评估指的是 。 行为评估；影响因素； 2、在罗伊适应模式中，人原有的，构成本人特性的，可能对行为产生影响的一些不确定的因素，被称之为 。 固有刺激

形成性检测 生理调节；认知调节； 3、根据罗伊适应模式，人的应对机制包括 、 。 3、根据罗伊适应模式，人的应对机制包括 、 。 生理调节；认知调节； 4、根据罗伊模式，人在适应系统中，效应者由 、 、 、 四个方面组成。 生理功能；自我概念；角色功能；相互依赖