下肢静脉曲张 的加压诊疗分享 成都军区昆明总医院 陈翠菊

下肢静脉曲张 – 诊断 静脉疾病的诊断，尤其在术前，需要影像支持 1A 多普勒超声检查是标准的诊断工具 功能信息 GRADE的循证推荐等级: 1A 多普勒超声检查是标准的诊断工具 [2C] 通过静脉造影术可获得特定的形态、 功能信息 • 特定情况下两种检查都可实施

静脉曲张 临床 体检 LRR, PPG, VVP 多普勒 无静脉曲张病相关性问题 静脉曲张病相关 彩超 特定指征 静脉曲张病的分级 治疗 行走时静脉压 静脉造影 静脉曲张病的分级 治疗

下肢静脉曲张 – CEAP分级 临床分级 C0-无静脉病视、触诊体征 C1-毛细血管扩张或网状静脉 C2-曲张静脉 C3-浮肿

下肢静脉曲张 – 治疗 疗法 1. 保守治疗 - 静脉加压疗法 2. 手术治疗 -传统高扎剥脱 3. 微创-旋切、射频、腔内激光治疗 4. 硬化剂注射

下肢静脉曲张 – 保守治疗 加压疗法 弹力袜、弹力绷带 间歇式梯度压力治疗仪 1A • 有效缓解主诉症状 • 并发症发生率减少

不同压力级别的适应证 Ccl 3 34 – 46 mm/Hg ccl 1 15 – 21 mm/Hg Ccl 2 23 – 32 mm/Hg 血栓后综合征 创伤后水肿 血管异常增生 深静脉功能不全 淋巴倒流 ccl 1 15 – 21 mm/Hg 静脉曲张Co – C3 患者伴有肢体肿胀 下肢沉重、酸胀 长时间飞行、行走活动 Ccl 2 23 – 32 mm/Hg 静脉曲张 C2 – C6 深静脉功能不全 孕妇有肢体静脉曲张和水肿 静脉曲张术后 静脉微创治疗术后 硬化治疗后 DVT ccl 4 > 49 mm/Hg 混合型水肿 顽固性淋巴水肿

下肢静脉曲张– 手术治疗 据GRADE的循证推荐等级: 1A 手术治疗的原则：  去除或闭塞功能不全段远近端的曲张静脉  去除或闭塞功能不全段远近端的曲张静脉  力求达到静脉血流动力学状态的长期稳定 1A 保留健康的静脉段 1A 部分或完全去除大隐静脉 1B 传统抽剥手术优于kryostripping（冷冻闭塞法） 1A 手术操作优于液态硬化剂疗法(GSV/SSV) [1A] 交通支结扎并抽剥优于单纯结扎 [1B] 接受手术的患者生活质量显著改善

静脉曲张术后进行标准化术后护理和加压疗法的临床随机对照试验 研究出自：Melrose DG, Knight MT, Simandl E The stripping of varicose veins: a clinical trial of intermittent compression dressings Br J Surg 1979; 66: 53-55 静脉曲张术后进行标准化术后护理和加压疗法的临床随机对照试验 加压疗法可实现 ● 术后疼痛的显著缓解 ● 住院天数的显著缩短 ● 促进伤口愈合

术后5周行低压力弹力袜加压疗法(15mmHg) 和高 压力弹力袜加压疗法(40mmHg)的随机对照临床试 验 研究出自： Shouler P, Runchman P Varicose veins: optimum compression after surgery and sclerotherapy Ann Royal Coll Surg Engl 1989; 71: 402-404 术后5周行低压力弹力袜加压疗法(15mmHg) 和高 压力弹力袜加压疗法(40mmHg)的随机对照临床试 验 ● 术后6周血栓性静脉炎发生率 低压力组10.4% vs. 高压力组 9.8% ● 术后6周患者主诉不适 低压力组29.2% vs. 高压力组35.5% ● 两组在控制皮肤瘀伤和血栓性静脉炎方面同样有效，低 压力弹力袜更舒适

通过99mTc标记的红细胞检测，比较10名患者中 高压力弹力绷带和非粘性绉纱对减少静脉曲张术 后出血的疗效； 研究出自： Travers JP, Rhodes JE, Hardy JG, Makin GS, Postoperative limb compression in reduction of haemorrhage after varicose vein surgery Ann R Coll Surg Engl 1993; 75: 119-122 通过99mTc标记的红细胞检测，比较10名患者中 高压力弹力绷带和非粘性绉纱对减少静脉曲张术 后出血的疗效； ● 高压力弹力绷带可减少皮下血肿

104名患者进行大隐静脉反向抽剥术的随机对照临床试验 结果参数：通过光电下肢体积测量评估下肢水肿、疼痛 评分、术后并发症 研究出自： Houtermans-Auckel JP, van Rossum E, Teigink JA, Eussen EF, Nicolai SP, Welten RJ To wear or not to wear compression stockings after varicose vein stripping: a randomized controlled trial Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38: 387-391 104名患者进行大隐静脉反向抽剥术的随机对照临床试验 结果参数：通过光电下肢体积测量评估下肢水肿、疼痛 评分、术后并发症 ● 术后4周弹力袜组下肢体积明显减小 (p<0,01) ● 并发症的类型和发生率及疼痛评分无明显区别

● 解除绷带后，12.7%行额外8-15 d的膝上弹力袜加压疗法, 84.6%行额外15-30 d的膝上弹力袜加压疗法 研究出自： Rastel D, Perrin M, Guidicelli M Compressive therapy after varicose vein surgery: results of a French national inquiry J Mal Vasc 2004; 29: 27-34 675 名外科医生收到问卷; 应答率 41.5 % ● 97.1% 在术后使用加压治疗 ● 38.8% 行少于8 d 的弹力绷带加压治疗, 24.5% 行8-15 d的弹力绷带加压治疗 ● 解除绷带后，12.7%行额外8-15 d的膝上弹力袜加压疗法, 84.6%行额外15-30 d的膝上弹力袜加压疗法 ● 总加压疗法时间为 2-6 周

静脉曲张术后进行加压疗法–小结 加压疗法 对控制术后瘀伤有效 (Grade 1A) 减轻术后疼痛 (Grade 1B) 术后行加压疗法的最佳持续时间尚不清楚

下肢静脉曲张–静脉腔内治疗 • 用射频、激光等方法造成静脉壁的热破坏 • 通常不结扎 SFJ/SPJ 据GRADE的循证推荐等级: • 用射频、激光等方法造成静脉壁的热破坏 • 通常不结扎 SFJ/SPJ 据GRADE的循证推荐等级: 1A 围手术期并发症发生率低 1B 有报道称术后60个月的效果良好

射频消融术后100例行偏心性加压疗法及100例未行加压 疗法的随机对照临床试验 终末点观察术后疼痛水平 研究出自： Jugli M, Cogo A, Guerzoni S, Petti A, Maletti O Effects of eccentric compression by a cron-tape technique after endovenous laser ablation of the great saphenous vein: a randomized study Phlebology 2009; 24: 151-156 射频消融术后100例行偏心性加压疗法及100例未行加压 疗法的随机对照临床试验 终末点观察术后疼痛水平 ● 术后7天加压治疗组术后疼痛水平明显降低 (p<0,001)

静脉腔内治疗后的加压疗法–小结 ELA 术后行加压治疗可减轻术后疼痛 (Grade 1A) 无RFO相关的数据资料

下肢静脉曲张 – 硬化剂注射 1A 硬化剂治疗是创伤最小的治疗手段 1A 90%的蜘蛛静脉和网状静脉可通过硬化剂治疗 得到改善 据GRADE的循证推荐等级: 1A 硬化剂治疗是创伤最小的治疗手段 1A 90%的蜘蛛静脉和网状静脉可通过硬化剂治疗 得到改善 1A 泡沫型硬化剂治疗比液态硬化剂更有效 1B 如治疗不彻底、部分静脉曲张复发重复硬化疗 法可达到更好的结果

硬化剂治疗后40名患者行加压疗法3天、1周、3 周及未行加压疗法的随机对照临床试验 研究出自： Weiss RA, Sadock NS, Goldman MP, Weiss MA Post-sclerotherapy compression: controlled comparative study of duration of compression and it‘s effects on clinical outcome Dermatol Surg 1999; 25: 105-108 硬化剂治疗后40名患者行加压疗法3天、1周、3 周及未行加压疗法的随机对照临床试验 ● 毛细血管扩张和网状静脉行硬化剂治疗后行加压疗法可获得更好疗效 ● 加压疗法持续时间越长，疗效越好 ● 加压疗法可显著减少硬化剂治疗后的皮肤色素沉着

96例硬化剂治疗后参加的随机对照试验，受试组 穿着弹力袜(23-32mmHg) 3周，对照组不给予弹 力袜 研究出自： Kern P, Ramelet AA, Wintschert R, Hayon D Compression after sclerotherapy for teleangiectasias and reticular leg veins: a randomized controlled trial J Vasc Surg 2007; 45: 1212-1215 96例硬化剂治疗后参加的随机对照试验，受试组 穿着弹力袜(23-32mmHg) 3周，对照组不给予弹 力袜 ● 两组患者对治疗结果的满意度相似 (SF-36) ● 客观评价指标显示穿着弹力袜对血管消失有显著促进作用 (p=0,026)

29名患者参加的硬化剂治疗后的前瞻性对照试验 双下肢穿着弹力袜(30-40 mmHg) 1周后， 一条下肢不给予加压疗法，另一条继续穿着弹力 研究出自： Nootheti PK, Cadag KM, Magpantay A, Goldman MP Efficacy of graduatet compression stockings for an additional 3 weeks after sclerotherapy treatment of reticular and teleangiectation leg veins Dermatol Surg 2009; 35: 53-57 29名患者参加的硬化剂治疗后的前瞻性对照试验 双下肢穿着弹力袜(30-40 mmHg) 1周后， 一条下肢不给予加压疗法，另一条继续穿着弹力 袜(20-30 mmHg) 3周 ● 延长弹力袜治疗3周，硬化剂治疗后的色素沉着和瘀伤可得到显著改善。

硬化剂注射后进行的加压疗法–小结 毛细血管扩张和网状静脉行液态硬化剂治疗后给予弹力袜(20-30mmHg)治疗，可取得更好疗效(Grade 1A) 可降低色素沉着和瘀伤的发病率(Grade 1B) 加压疗法需持续3周(Grade 2A) 关于大隐静脉和泡沫型硬化剂的硬化疗法尚无相关数据报道

梯度压力疗法治疗静脉曲张 关于静脉曲张的加压疗法——我们的策略 1. 住院期间使用30-40mmHg梯度压力 仪器进行治疗； 3. PPG功能监测后情况有所改善，建议 改穿20-30mmHg医疗弹力袜

关于静脉曲张治疗后的加压疗法——我们的策略 静脉曲张手术治疗、静脉腔内治疗以及硬化剂注射后的梯度压力维持治疗效果 1. 住院期间使用20-30mmHg梯度压力 仪器进行治疗； 2.出院后使用6-12周内使用30-40mmHg 医疗弹力袜进行维持治疗； 3.给予4周PPG功能监测后, 如已恢复正常， 则无需再穿弹力袜；如仍未到达理 想值，继续穿着弹力袜4-8周；其后 用PPG和彩超继续监控

总结 静脉曲张治疗 静脉曲张手术后维持 都建议使用到梯度压力式的医疗弹力袜！

谢谢