机 械 通 气 中国医科大学第一医院 急诊科 李鸥

概 念 机械通气是借助人工装置—呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。

适 应 症 心肺复苏 治疗严重的急慢性呼吸衰竭，如COPD、重症哮喘、中枢神经系统或呼吸肌疾患所致的严重通气不足；严重肺部感染，ARDS所致的严重换气功能障碍等。 预防呼吸衰竭的发生或加重，如心、胸外科手术后，使用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，缓解呼吸困难症状。

应用时机与具体指征 任何原因引起的呼吸停止或减弱（〈10次/分） 严重的低氧血症PaO2〈60mmHg或CO2储留PaCO2≥70mmHg且常规给氧及保守治疗后无效者 严重呼衰的病人经治疗后无改善甚至恶化者 ARDS、重症肺炎等

禁 忌 症 未经引流的气胸 伴有肺大疱的呼吸衰竭 大咯血 急性心肌梗死 低血容量性休克血容量未补足前

机械通气模式： 控制通气 (controlled ventilation CV) 辅助通气(assisted ventilation AV) 1 间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation , IPPV)分为 控制通气 (controlled ventilation CV) 辅助通气(assisted ventilation AV) 辅助—控制通气(assist-control ventilation A／CV)

2 持续正压气道通气（continuous positive airway pressure ,CPAP) 3同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV) 4压力支持通气（pressure support ventilation ,PSV）

常用参数的设置 呼吸频率（f）： 正常成人 ：16-20次／分 阻塞性肺疾病：12-15次／分 限制性肺疾病：18-24次／分 呼吸功能正常：12-15次／分 潮气量（TV） ： 正常 8-15ml/㎏ 低TV 6-8ml/㎏ 更低TV ＜4-6ml/㎏ 吸/呼时间比（I：E）： 呼吸功能正常 1：1.5-2 阻塞性通气障碍 1：2-2.5 限制性通气障碍 1：1-1.5

触发灵敏度（sensitivity）： 压力触发-1～2cmH2o 流量触发1～3L/min 吸气压力（peak inspiratory pressure, PIP）：一般15～20㎝H2O， 最高可达30 ㎝H2O.

呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）：一般在10 ㎝H2O左右,多数病人在3 ～6 ㎝H2O即可，目前主张PEEP≯25 ㎝H2O. 吸入氧浓度（FiO2）：现代呼吸机FiO2可在21％～100 ％之间任意选择， FiO2＜60 ％是相对的安全水平，正常值40％～50％

机械通气对肺部生理功能的影响 可概括为： ①正压通气使气道及肺泡扩张，故肺容积增加。 ②吸气时间充分，有助于气体在肺内的均匀分布。 ③使气体分布不均得到改善，生理无效腔减少；同时，因人工气道的建立，解剖无效腔亦减少，故在相同的呼吸频率及潮气量前提下，肺泡通气量增加。 ④因肺泡压升高，有利于氧向血液中弥散。

机械通气并发症 正压通气在有助于呼吸功能改善的同时，也可能会引起某些并发症，包括通气不足或通气过度。通气不足的常见原因有： ①明显的人机对抗（又称不同步）。 ②插管导管（或气管切开导管）的套囊或呼吸机环路漏气。

③呼吸机参数调节不当或呼吸机发生故障等。病人常表现为烦躁不安、自主呼吸频率浅慢、呼出潮气量减少、血压上升、出汗、PaO2下降。通气过度在病人自主呼吸频率过快时采用辅助通气方式极易发生，常导致呼吸性碱中毒。

机械通气对循环生理功能的影响 排出量下降，严重时血压下降。这种正压通气可使回心血量减少，不良影响随吸气压力增高、吸气时间心延长、PEEP值增高而增大。也就是说机械通气对循环功能影响的大小，主要决定于平均气道内压力的大小。因此，在保证足够的通气量条件下，应使平均气道内压力尽量下降。

机械通气前的护理 1）备好清洁功能完好的呼吸机、共氧设备。 2）向意识清醒病人解释用呼吸机的意义，使其认识并接受治疗。 3）指导病人配合机械通气及用非语言方式表达其需要等事项。

机械通气中的护理 1.严密观察病情： 呼吸 心率血压 意识状态 皮肤、黏膜及周围循环情况 腹部胀气及肠鸣音情况 体温 液体出入量 痰液、 监测血气及治疗效果

2.气道的护理 1）加强气道的湿化方法： ①蒸气加温湿化 温度32～35℃，不可超过40℃。湿化罐只能装无菌蒸馏水，禁用生理盐水或药物。水量要适当，防止蒸干。 ②直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和间断注入两种方式。间断注入量每次不超过3～5ml，每20～60min一次；持续滴注速度4～6/min或15～25ml。气道湿化液总量每日300～500ml左右。 ③雾化吸入

2）人工气道病人痰液的吸引 吸引频率应根据分泌物量决定，严重缺氧者吸引前增加氧浓度以防止吸痰造成的缺氧。保持无菌操作防止感染。 3）妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、脱出、阻塞。 4）气管套囊适当充气定时防气。充气量8～10ml，气囊压力不宜超过15mmHg。4～8h放气一次，每次3～5min。 5）及时倾倒呼吸机管道中的水，防止误吸引起呛咳和肺部感染。 6）气管切开护理，每日1～2次。

3.做好生活护理 1）帮助病人翻身叩背防止肺不张和褥疮。 2）做好口腔护理，留置导尿、胃肠减压的护理。 3）改善营养状态，给予营养支持。 4.心理护理

常见的报警原因及处理 1.气道高压报警:高压上限设定高于吸气峰压10cmH2o. ①呼吸道分泌物增加堵塞，应给予吸痰。 ②通气回路，气管导管扭曲、打折应调整导管位置。 ③自主呼吸与机械通气拮抗或不协调，给予药物对症处理。 ④高压报警上限设置过低，合理设置报警界限。 ⑤管道、积液瓶的水过多，及时倾倒积水瓶。

2.气道低压报警：低压限设定低于吸气峰压5～10cmH2o. ①通气回路脱节，应迅速连接脱落管道。 ②气管导管套囊破裂或充气不足，套囊适当充气或通知医生更换导管。 ③吸痰时可视为接头脱落而报警，吸痰结速后立即连接管道。

3.气源报警：氧气压力过低，气源不足。通知中心供气站，开大分流开关，使之达到所需压力。 4.TV或MV低限报警常见于： ①气道漏气 ②机械辅助通气不足 ③自主呼吸减弱等 应给予增加机械通气量等处理。 5.电源报警：外接电源故障或蓄电池电力不足，应对应处理。

6. 氧浓度报警：报警界限高于或低于实际设置氧浓度的10％～20％ 6.氧浓度报警：报警界限高于或低于实际设置氧浓度的10％～20％.原因如人为设置有误，空气-氧气混合器失灵，氧电池耗尽。处理方法正确设置报警界限，更换混合器、更换电池。 7.其它报警：吸呼比时间报警，呼吸机内部故障报警等，立即查找原因，必要时用人工抱球呼吸或更换呼吸机。

常见的气道并发症 1）导管堵塞 2）脱管 3）气管损伤 4）通气不足或通气过度 5）肺气压伤 6）呼吸道感染 7）肺不张

呼吸机的撤离 1.停机前的护理 1）帮助病人树立信心 2）调整呼吸机参数和通气模式 3）当病人具备完全脱机条件后，按以下4步骤进行即撤离呼吸机→气囊放气→把管→吸氧。 2.停机后的护理 呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消毒，然后安装调试备用。

本节课结束，同学们再见！