ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) 高級心臟血管救命術 王宗倫 副教授 http://www.disaster.org.tw

Universal Algorithm 通用流程

通用流程 叫: 評估反應 叫: 求救 A: 打開呼吸道 (airway) B: 評估呼吸 (breathing) C: 評估循環 (circulation) D: 電擊去顫 (defibrillation)

通用流程 A: 打開呼吸道 (airway) 壓額舉頜 或 下顎推前 B: 評估呼吸 (breathing) 看 聽 感覺 2 Slow Breaths

通用流程 C: 評估循環 (circulation) 脈搏 循環徵像: 正常呼吸 自發動作 咳嗽 （胸外按壓） D: 電擊去顫 (defibrillation) 200J 300J 360J (for VF)

通用流程

通用流程 A: 呼吸道 (airway) 氣管插管 B: 呼吸 (breathing) 確認氣管插管 評估氧氣 評估通氣

通用流程 C: 循環 (circulation) 建立靜脈注射 急救藥物 D: 電擊去顫 (defibrillation) VF/VT: Vasopression OR Epinephrine Non-VF/VT: Epinephrine D: 電擊去顫 (defibrillation) Drug-Shock-Drug-Shock

通用流程

Special Resuscitation Hypothermia（低體溫）

定義 低體溫：中心體溫＜35℃ 一般水銀溫計：35~42℃ 特殊感測器：鼓膜、直腸、食道 Severity： Mild：34~36℃ Moderate：30-34℃ Severe：＜30℃（86℉）

處理流程 一般之處置 檢查神智， ABC（須檢查30~45秒） 有脈搏者： 無脈搏者： 按照低體溫嚴重度給予回饋 CPR/電擊去顫（VT/VF） 體溫＞30℃方可靜脈給藥或繼續電擊

一般之處置 除去濕衣物 以乾棉被保溫 維持水平姿勢以免產生坐立性低血壓 避免大動作以免產生VF 監控中心體溫（耳/肛溫） 監控心律（needle electrode）

回溫 Mild（34-36℃） Moderate（30~34℃） Severe（＜30℃） 被動回溫與主動體外回溫 被動回溫與主動體外軀幹回溫（避免afterdrop） Severe（＜30℃） 主動體內回溫 院外做主動體內回溫仍屬爭議

主動體內回溫 溫熱之靜脈輸液（43℃）150-200cc/h 溫熱潮溫之氧氣（42~46℃） 腹膜灌洗（KCL-free,每次2L） 胸腔灌洗（chest tubes×2） 食道回溫管回溫 Goal:＞35℃

無呼吸，無脈搏：開始CPR VT/VF：電擊去顫（200-300-360J） 插入氣管內管 以溫熱潮濕之氧氣換氣（42~46℃） 靜脈注射 給予溫熱之靜脈輸液（43℃）150-200cc/h 主動體內回溫至＞30℃方向靜脈給藥或繼續電擊

Key Points Not dead until warm and dead（32℃） ETT, NG, CVP, PCWP, TVP皆可引發VF 低溫之心臟對藥物，節律器之刺激，或電擊都可能無效 相關：溺水，藥物過量，酒精中毒，外傷 Bretylium：對低體溫產生之VF可能有效 Thiamine 100mg：惡病質者，酒癮者

Special Resuscitation Near-Drowing（溺水）

定義 Drowing 溺斃 Near-drowing 溺水

溺水之BLS：從水中救出 個人安全最重要 使用運輸工具 船隻 救生筏 衝浪板 救生圈 病患保持水平姿勢

溺水之BLS：急救呼吸 淺水急救 深水急救 頸部外傷 碓定個人安全後盡快給予口對口人工呼吸 潛水員通氣管之使用 Neutral position Jaw thrust/ chin lift without head tilt

Special Resuscitation Electric Shock （電擊傷害）

電擊傷害：特性 症狀：微麻~心臟立即停止 傷害：直接作用或間接作用（熱能） 嚴重度：電流強度，電阻，接觸時間，電流種類（直/交），電流路徑 高電阻：骨頭，皮膚 低電阻：肌肉，血管，神經，與潮濕之皮膚

交流電 較同強度之直流電危險 骨骼肌僵直性痙攣而黏住 可引發VF（R-on-T現象） 高壓工業用電：＞1000V 低壓家庭用電：110V

電擊傷害 心跳停止 呼吸停止 手至手經胸傳導VS頭至腳垂直傳導 直流電導致Asystole（可恢復） 交流電導致VF 腦幹抑制、呼吸肌痙攣或麻痺 可恢復，較慢 手至手經胸傳導VS頭至腳垂直傳導 死亡率：手至手傳真＞頭至腳傳導 心肌受損程度：頭至腳傳導＞手至手傳導

電擊傷害之BLS 快速環境評估：關閉電源 電擊導致心肺停止常常是暫時性的，可經由積極持久之BLS+/-defibrillation獲救 現場脫困時應兼顧脊椎之固定與保護 除去身上正在燻燒之衣物

嚴重深部電燒傷之併發症（1） 臉部電擊傷 Arrhythmias（VF, asystole, etc） 休克 易合併喉頭水腫，因早期插管 應按照標準ACLS之流程治療 應持續監測心律及血壓 休克 NS or LR使尿量維持在50-100cc/h以上 偵測肌球白尿之發生

嚴重深部電燒傷之併發症（2） 肌球蛋白尿（Myoglobinuria）之處理 隔間症候群（Compartment syndrome） NaHCO3+NS（50mEq/1000cc）使尿量維持在1-1.5cc/kg/h, pH維持在7.45以上 可以使用mannitol利尿（25g st and 12.5g/h） 隔間症候群（Compartment syndrome） 可施予肌膜切開術（fasciotomy） 合併其他外傷（Associated injuries） 頭顱外傷，頸椎外傷，氣胸，腹部內出血

雷擊 死亡率高達30%；70%有嚴重之後遺症 能量高達1-20億伏特，200安培 Flashing over 大量傷患之逆向檢傷 閃電瞬間通過身體外部，存活率高 可導致心跳停止（asystole>VF）及呼吸停止 大量傷患之逆向檢傷 先救無脈搏者（給予BLS） 心跳及呼吸可自己恢復（後者較慢）

雷擊與電擊之差異 DC（直流電） Asystole>VF；應持續監心律及血壓 常合併頭頸胸腹部之外傷 很少引起嚴重之皮膚或深主組織燒傷 很少引起肌球蛋白尿之發生 很少需要fluid loading

Special Resuscitation 與外傷有關之心臟停止

與外傷有關之心臟停止 嚴重之中樞神經損導致心血管衰竭 神經受損，氣管阻塞，開放性氣胸，或大氣管撕裂傷導致嚴重缺氧 心臟或主動脈之直接重傷 原有之內科疾病如VF發作而引起外傷 張力氣胸或心包膜填塞引起之PEA 大量出血而導致PEA 外傷導致次發性嚴重低體溫

可逆之心臟停止 VT/VF：盡早發現給予電擊及ACLS 強力氣胸引起之PEA：盡早發現給予穿刺減壓隨即插上胸管引流 外傷導致次發性嚴重低體溫：給予加溫治療 可能存活者：年青，穿刺傷，氣管內管插管，快速運送創傷中心，優秀之急救員

不可逆之心臟停止 嚴重之中樞神經受損導致心血管衰竭 嚴重之鈍性外傷 徵象：瞳孔放大無光反射，EKG為一直線 Best outcome：植物人 到院前心臟已停止（＜15min） 常見之原因：車禍導致鈍性外傷；死於多處器官出血 徵象：瞳孔放大無光反射，EKG為一直線 Best outcome：植物人

大量傷患之檢傷 一般外傷 須優先救治有脈搏者 電或雷擊傷 須優先救治無脈搏者 逆向檢傷

Special Resuscitation Pregnancy and cardiac arrest （孕婦之心跳停止）

正常懷孕之生理變化 增加者 減少者 下腔靜脈受壓迫 心輸出率，血液量，心跳速率，每分鐘通氣量，氧氣消耗量 肺功能性餘量，系統及肺血管阻力，oncotic pressure 下腔靜脈受壓迫 平躺時可使心輸出率減少25%

孕婦心跳停止可能之原因 肺動脈栓塞 外傷 產前／產後出血性休克 羊水栓子 原有之心臟病發作 安胎藥物之副作用（心律不整） 心肌梗塞

孕婦心跳停止之處理 CPR時，須採左側臥姿 ACLS之標準流程不變 減少下腔靜脈及主動脈之壓迫 右臀墊高：枕碩，雙膝 以雙手把子官推往左側 包括VF之電擊能量及Bosmin應用

死亡前後之剖腹生產－適應症 已採取以下措施但仍無脈搏 胎兒有可能存活 左側臥姿急救 恰當之CPR 恰當之 ACLS（電擊，插管，用藥） 子官底超出肚臍，Doppler可聽見胎心音 孕婦心跳停止時間短（4-5分鐘內） Preterm NB resuscitation team available

Special Resuscitation Acute Stroke (Brain Attack)

Classification:CT Scan 缺血性中風（75%） 前循環/頸動脈區：大腦半球 後循環/椎底動脈區：腦幹，小腦 出血性中風（25%） 蜘珠膜下腔出血：動脈瘤 腦內出血：高血壓

Management : 7D --NINDS(National Institude of Neurological Disorders and Stroke) Detection（早期發現） Dispatch（迅速派遣：119） Delivery（迅速運送至適當之醫院） Door （迅速檢傷） Data（NE與CT） Decision（會診神內/神外） Drug（TPA:<3h）

6D:Decision 盡早照會神經內外科專科醫師 TPA適應症： Onset<3h 適當之CT, NE, severity (4<NIHDD<22) 無TPA之禁忌（checkist） 神經內外科之支援

7D：Drug 血栓溶解劑 劑量： 只有TPA是FDA許可的 0.9mg/kg, maximum 90mg 10% as bolus, 90% over 60 min

缺血性中風血壓之控制 不宜接受TPA治療者 DBP>140 mmHg Nipride SBP>220 mmHg, DBP>120mmHg, MAP>130 mmHg Trandate 其他需治療之高血壓 DAA, AMI, CHF, HE

Cocaine 古柯鹼） 途徑： 作用： 輕微症狀： 嚴重症狀： 靜脈注射，nasal, smoked (crack) 刺激norepinephrine, epinephrine, dopamine, serotonin之釋放且抑制其回收 輕微症狀： 血壓增高，心律加速，疲勞消失，快感 嚴重症狀： 癲癇，心律不整，心肌梗塞，肺水腫，死亡

古柯鹼：上心室性心律不整 PSCR, Af+RVR, AF 血流動力學穩定者 血流動力學不穩定者 常為短暫而不須立即治療的 Oxygen Valium 5-20mg IV 血流動力學不穩定者 同步電擊

古柯鹼：心室性心律不整 VPCs, runs of VT, VF 血流動力學穩定者 血流動力學不穩定者 常為短暫而不須立即治療的 Oxygen Valium 5-20mg IV Propranolol 0.5-1 Omg q5min 或Labetolol Lidocaine 1-1.5mg/kg (可導致癲癇) 血流動力學不穩定者 同步電擊或去顫

古椅鹼：VF Shock-shock-shock (200-300-360J) CPR + Intubation Epinephrine 1mg and shock (360J) Lidocaine 1.5mg/kg and shock (360J) Propranolol 1mg q1min and shock Epinephrine 1mg q5-10min and shock 避免重複使用lidocaine

古柯鹼：高血壓危險 Benzodiazepine（Valium） NTG（esp. if chest pain） Nitroprusside Alpha-blocker：phentolamine（1-10mg） Labetolol（Trandate） 避免單獨使用propranolol or esmolol（可引起血壓更高）

古柯鹼：胸痛與心肌梗塞 胸痛為常見症狀，常為短暫且心電圖無缺血變化，心肌梗塞亦可發生 機轉：50% thrombus, 50% vasospasm 治療：O2, Valium, aspirin, NTG, morphine, Mg 避免單獨使用propranolol or esmolol（可引起vasospasm） TPA+heparin：先控制血壓，可先做心超或冠狀動脈攝影

毛地黃中毒：誘因 Hypokalemia Hypomagnesemia Drug interaction Hypoxemia Hypothyroidism Renal insufficiency Volume depletion Loss of muscle mass