疾 病的社會建構

熱帶病(TROPICAL DISEASES) 熱帶醫學和所有其他的專業一樣，熱帶醫學的制 度化和熱帶病的分類，是附帶的醫療和社會因素 的結果。像醫學的其他分科，在疾病的分類上， 已經被假定為是一種自然分類而非歷史分類。

但是目前歷史學家還是認為熱帶病這名詞是沒有 問題的，並依循熱帶醫學，聚焦在”狹窄”的特 殊疾病群和對它們的控制。(像瘧疾和黃熱病的發 生率，最近已經被限制在熱帶緯度)。而在歷史上， 疾病也曾出現在溫帶地區。許多所謂的熱帶病， 事實上，只是貧窮、營養失調和不衛生的環境造 成的疾病。 〝熱帶〞的名稱，提供了一種意識型態上功能， 判定疾病原因更甚於社會、經濟、政治等因素。

熱帶病史的主流傳統： 19世紀末發現病媒寄生疾 病群的起因。隱喻了軍事控制的事實。大部份著 重在思考預防、控制或治療的應用。這些現代科 學和技術的介入，成為了帝國統治的主要好處。 歷史學家：對於熱帶國家的醫學成就和疾病控制 仍持不樂觀態度。目前，較大優先性的是更寬廣 的健康政策發展和醫療服務。一方面，不在任何 方面低估主要熱帶病的重要性，如瘧疾。 疾病類型的快速地轉變：部分是帝國主義造成的 社會和環境的改變及經濟的進步。另外構成了第 三世界國家醫療史的大部份，也就是人類的醫療 史。

因此，目前把熱帶病視為一種特定時空下的產物，以及視熱帶醫學為制度化的都會醫學的透視。像英國擁有最大熱帶帝國，又控制熱帶醫學、歷史。造成其他廣大地區的疾病問題缺乏研究。都是這些國家都從利益來定義它們的醫療分類。 熱帶病歷史第一部份，討論時期到二十世紀初，即〝熱帶病〞概念產生前。第二個部份考察本世紀轉變的最初，理解熱帶病的病原學解釋和熱帶醫學制度化。醫療、社會和政治因素是互相依賴的。這也影響到殖民和後殖民國家與社會。

疾病在熱帶 (DISEASES IN THE TROPICS) 十九世紀，還沒有熱帶病，只有〝疾病在熱帶〞。這觀念 意謂著在溫帶氣候所經歷的疾病，是在世界其他地方也可 以發現的疾病。大部份是心智、身體和環境互相影響的產 物。熱帶地區的特殊病，就以極端氣候的影響、特殊的位 置、和疾病的強度以及在類型上的不同變異來解釋。 因此，在特殊的熱帶環境，不把熱帶醫學當成是一個專門 科目。航海探險，貿易增長，人口遷移，帶來全世界疾病 的交換。像歐洲在熱帶地區的疾病出現，都是由於商業活 動的增加，及帝國擴張帶來的歐洲人口數量的成長所致。

十八世紀由地理位置談疾病。醫療工作主要為個人預防、 保健、治療等，在公共衛生和社區健康上少有興趣。在十 八世紀和十九世紀的大部份時間裡，起落大的高溫、濕氣 和陽光被視為是歐洲人種體質變弱和容易致病的主因。 從1840 ，醫學界明顯有許多的對於熱帶適應環境的可行 性觀念。殖民者不受任何地理限制。進一步的工作是在這 些觀點上加以時代化和分配。在十九世紀期間，對於人類 適應氣候、地區和疾病可能性在增加。也相信疾病是由人 種決定的，這都助於使歐洲人支持他們種族優越感觀念。

但是，個體健康仍是首要關心的，熱帶地區歐洲 人社區的健康受到更多的注意。而關於歐洲和印 度的公共衛生改革的主要區別，不是環境上的， 而是文化和政治。政治補給的因素，是疾病環境 及其管理的確定性因素，抑止了國家醫學在十九 世紀的印度發展。當醫療與公共衛生努力以保護 歐洲人健康為主要的目的時，也影響到一些地區 的帝國統治者定期的擴大努力到在地人民。

在反傳染接觸論受到種族歧視主義、以及懼怕在地人民和 他們的疾病：社會和身體的隔離常常是基於醫療的理由做 為判斷。在懸殊對比之下，乾淨的歐洲人，逐漸地控制他 們的居住環境，而〝骯髒〞的在地人民，任他們的環境所 擺佈。事實上，殖民者對在地人民的健康和疾病的了解不 多，甚至是沒有。 將近十九世紀末期，歐洲人逐漸地確信熱帶地區很快地會 終止是〝白人的葬身地〞。這個觀點的產生是基於一種認 知，就是歐洲人的死亡率下降，並聲稱這一項成就是醫生 的功勞。總之在熱帶疾病的了解上逐漸被公認是有缺點的， 主要和近年來病原學和病理學的發展與疾病細菌學的相關。 在認知歐洲的醫學成功時，非洲、印度的許多殖民地的在 地人口的死亡率卻正增加，似乎，這主要是由於帝國的擴 張加速了經濟、社會和環境變遷的比率而產生的。

熱帶醫學和熱帶病 (TROPICAL MEDICINE AND TROPICAL DISEASES) 派翠克‧萬生首先提出熱帶病的觀念是一種特殊的不幸疾 病群，他是一個有中國經驗的醫生。他的新範疇，被隸屬 於整個歐洲和北美從事殖民醫療和寄生生物學的專業活動 的醫師所採用和持守。在意識型態上結合了觀念、實際經 驗和疾病的細菌學說，建立了熱帶醫學的專業理論。 許多年來，〝細菌〞一詞沒有精確的意義；它暗指任何東 西，從一個千變萬化的生命型態到一個寄生蟲。大多數出 版的疾病和細菌的書，論述像濾過性微生物學、細菌學、 黴菌學這些學科的進化觀念時，傾向認為這些學科的主題 是由自然而來，或是以清楚界定的知識和實踐領域的型態 出現。這對生命醫學科學是誤導，細菌研究上的舊有分類 會解體，而產生一種新的分類。

在1870 和1880 年代，寄生蟲和細菌的理論緊密的結合； 細菌學說的觀念和技術很快地被傳遞，並在歐洲之外展開 佈署。法國殖民帝國很快地在西貢、突尼斯、阿爾及利亞 設有實驗室。同樣地，德國細菌學者羅伯特‧寇克，視世 界如同他的研究領域，他在埃及、印度、南非、德國和英 屬西非及德屬東非工作，更不必提到義大利研究瘧疾了。 細菌學說及其工作，激發了拉丁美洲、南美洲、日本、非 洲、印度和世界各地，對疾病的起因和傳染原型的探究。

細菌理論學家最重要的目標和最終的成就是成功的結合瘧 疾問題。瘧疾曾是反特殊傳染論的重要例證。 1890 年代，萬生提出昆蟲病媒的說法，是僵局的出路。 他不是第一個提出這個說法的人，但他的提議引導了羅納 得‧羅斯，一個印度軍隊的外科醫生，開始他的著名的研 究。會運送傳遞瘧疾。次年，證實為人類瘧疾的原型。它 被解釋為細菌學說的另一個勝利，而昆蟲和其他節肢動物 在傳遞傳染病所扮演的角色，也由漸增的證據所支持。 1900 年以後，細菌和寄生蟲理論的發展有一個明顯的分 野。

因此把細菌學和寄生生物學放在不同的軌道。1899 年， 萬生首次提出由原生動物或更複雜的生物體所引發的熱帶 病的範疇，並依賴病媒的生命週期的完成在熱帶地區的其 他因素而傳遞。如同寄生的或地理學上限制的疾病在所有 緯度都可發現，而細菌引發的疾病在熱帶地區從所有的熱 帶疾病都是細菌導致與氣候無關的，轉變是有一些最重要 的疾病是受制於氣候的寄生蟲疾病。 萬生在這領域上的觀點，很快被接受，同時把教育、殖民 醫療政策和研究發展結合。1890 年代後，大部份的帝國 政權開始考慮到特別訓練和研究，以改善殖民醫療能力。

於 1899 年4 月，在英國利物浦，首次建立了專業研究機 構。像是英國，在熱帶國家有最大量的醫師，因此有不同 的格局下發展。很快地成為一個獨立的和有名聲的醫療專 門科目，它們的構成者主要是英國殖民利益的統治者。 本世紀初，革新的熱帶醫學是〝前進的帝國主義意識型態 的重要因素，即白種人的葬身處〞的恐懼減低了，但仍然 煩擾著某些地區，特別是西非，政府和殖民者繼續認為疾 病是殖民投資和貿易的抑止因素。在瘧疾的預防和控制上 就有新的可能性。使熱帶地區的白種人更安全的關鍵，更 重要地是幫助歐洲人在熱帶的殖民地大量的定居。

因此，萬生在1897 年主張熱帶病的研究，有效地 攻擊在大部份殖民地首要困難的根源。這樣的研 究將會減低政府費用並使政府更有效率，也會激 發商業性的冒險事業並減低其成本，及安撫並培 養在地人民〞。 在法國，艾米兒說：〝感謝熱帶病的研究者，瘧 疾阻礙了歐洲人在當地開啟文明。因此，s 科學 家的研究對人類具有重要意義，這遠超過了偉大 的政治家的概念〞。這個主題的政治重要性很明 顯的，從爭論誰有優先特殊發現的功績的次數和 強度看，可稱之為〝對非洲病的倉促拼湊〞。

昆蟲病媒模型 The successes of the insect -vector model 新的專業領導人很快地將研究取向轉變為軍事作風取向的 運動，致力消除寄生蟲和病媒，或打斷傳遞的週期。是從 都市看熱帶地區的相對觀點，這些〝垂直的〞、單一的疾 病的控制計劃是吸引人且具可行性的。 沒有醫療計劃者抓住了問題的層次，或熱帶地區文化上的 差異。〝熱帶〞的名稱，指出的是一種相同的〝自然的〞 環境，因此科學專家可以輕易的展開佈署和轉換。

1900年以後，細菌學說給特殊傳染論者新的刺激，並引發醫療 官員和不願涉入的殖民政權的衝突。新特殊傳染論者斷然地把 疾病和〝熱帶人民〞連結，導引出更嚴重的城市的種族隔離。 1920 年代，當地和都會的殖民政權在熱帶地區的主要方向， 逐漸地由歐洲人的健康轉換到在地人民。侵害當地人民的疾病， 以其重要性依序而論，顯示有：瘧疾、鉤蟲病、雅司病、淋病、 痢疾、肺炎、結核病和熱帶潰瘍。 許多醫生和科學家開始探究疾病、營養和其他社會經濟因素的 關鍵。產生了對在地人民的新關懷。 第二次世界大戰期間，軍隊在熱帶地區遭遇的問題，帶給熱帶 醫學新的刺激動力。殖民政權的戰後發展計劃，世界健康組織 的活動和新的化學殺蟲劑的潛力，使這個戰時的刺激動力延續 至本世紀的下半葉。

熱帶病的預防和控制 (THE PREVENTION AND CONTROL OF TROPICALDISEASES) 本世紀早期和中期的幾十年裡，熱帶醫療機構增加了一些 控制計劃，以預防特殊的熱帶病。更確切地說，這些〝垂 直〞計劃成為都會醫療為熱帶國家的醫療所下的定義。他 們證明熱帶病以病媒為基礎的結構體所造成的影響；以及 此病原體與病媒叢聚所造成的影響程度，遠遠超越公共衛 生的醫療計劃。 一直到近期，才為熱帶醫學專家所鼎力支持的，提昇公衛 以及防衛一系列的〝水平〞計劃才獲得施行。

瘧疾(MALARIA) :瘧疾在二十世紀大半歲月中，一直被當作是熱帶病 的〝典型〞。在1900 年，它是引發熱帶地區歐洲人死亡的首要原因。 根絕蚊子和撲滅瘧疾的〝垂直的〞計劃的基本雛型，在本世紀初由 Ross 起草。這個計劃是指在攻擊蚊子的水生幼蟲階段，直接用化學 藥品，或間接的阻止它們接近開放水域，來預防蚊子繁殖。 方法非常近似幾十年來由公共衛生改革者所提出改善環境的方式，如 其包括消除公害、改善街道、為飲水供應鋪設管道、以及噴灑殺蟲劑 和排水計劃等項目。 1920 年代在南美洲、拉丁美洲和南歐展開洛克斐勒基金會的瘧疾工 作，稍後並擴展至全世界。該計劃主要成果有二。一、支援瘧疾研究 中心的成立，並促使瘧疾學的專業理論出現。二、強化英裔美國人根 絕蚊子的政策，來對抗聲勢日漲的奎寧預防、治療主張。

1930 年代，主要還是藉由消滅蚊子幼蟲來控制蚊子，不過也逐漸使 用新的殺蟲劑，如除蟲菊來攻擊成蚊。 1940 年代，控制蚊子似乎確實可行。我們有一新發明的武器? 有持 續性效果的殺蟲劑- DDT，來對抗成蚊DDT 可消除所有昆蟲、害蟲的 問題，改善全球健康和糧食的供應。 但到1960年代，疾病又再現，蚊蟲對DDT 和病原蟲對抗瘧藥物所發展 出來的抗藥性。再評估的結果讓我們認知到：一、只有〝控制〞瘧疾， 才立即可行，不是〝根絕〞。二、〝控制〞瘧疾，需要許多的策略。 對抗瘧疾必須被視為〝水平〞社會、健康和醫療計劃中的一部分來實 行。 瘧疾長期的衰減是緣於一系列的因素：〝改善農業技術、土壤排水、 改良社會經濟情況和廣為接受醫療及衛生方法〞。

他和Reed 擬定一套控制計劃。他們專注於隔離病患，並 根絕蚊子。 黃熱病(YELLOW FEVER):如瘧疾一樣，黃熱病只在本世紀被視為一種 外國熱帶病。1900 年代早期證明是由屬於黑斑蚊的蚊子叮咬而傳染 時，被放在〝熱帶病〞的範疇中。華特‧瑞(WalterReed,1851-1902) 領導的美國軍方的研究小組，於1901 年在哈瓦那發現黃熱病的病媒 乃屬黑斑蚊。 他和Reed 擬定一套控制計劃。他們專注於隔離病患，並 根絕蚊子。 此時的計劃控制方法，並沒有鑑定致病的微生物媒介。許多工作人員 聲稱已鑑別出一種細菌，目前此病毒公認是，第一個證實會引發人類 疾病的濾過性病毒。技術上的困難也就意味著：一、濾過性病毒媒介 要在許多年後才被接受；二、其他有機體的詳細檢查或討論則要遲至 1920 年代。

西非的洛克斐勒中心很快地發現：人類和猴子之間可互傳 染黃熱病。這意謂著現有的根絕計劃在鄉村地區沒有用， 那兒的野生動物會儲存病原體。 1920 年代晚期也就鎖定〝疫苗製造〞為其重要目標。如 其中便有成功的醫學研究，在1937 年之前創造出高度有 效的17D 病毒疫苗，並且大量生產。 從1945 年起，藉著多種方法的混合使用，都市地區已經 有效地控制了黃熱病，然而在鄉村地區它仍是一個問題。 針對鄉村人口的控制計劃逐漸轉形成以疫苗接種為基礎， 不過是否有能力負責疫苗供應分送所需的生產和保存工作 的媒介，目前依然是個問題。

錐體蟲病(睡病)(TRYPANOSOMIASIS ):東非和中非嚴重的睡病傳染病， 為熱帶醫學新專業主義的重要測試案例。睡病，即先前被當作是〝黑 人昏睡〞也就是某特定地區和種族專有的風土病。 它是由許多種類的病原體感染不同的動物而來；有些可以有多重宿主， 涵蓋人類和各種獵物。西非和中非睡病的主要病原體種類證實為 T.gambiense。 大部份的英國殖民地政策，隨後便把睡病視為采采蠅問題，由昆蟲學 家來主導睡病的控制政策與計劃。其他殖民強權更廣泛的使用醫療和 公共衛生方法。 在法國殖民地，主要的防治趨向，於1920年代展開，屬於醫學性的藥 物治療，如用trypasamide 和suramin 之類的藥。不同的殖民強權以 不同的觀點來看待疾病；也採用截然不同的控制政策。英國打擊采采 蠅；德、法用化學療法對付病原體。而比屬剛果，當局則偏好社會工 程。

比屬剛果的控制計劃是依循兩大主軸：醫療---包含了訓 練、篩檢的計劃、醫院和診所、治療與研究;生物學---最 初佔上風的處理趨向，包含了公共衛生防疫線的管理和隔 離。 1920 年代以後，在政治、醫療和睡病管理的衝突之下， 睡病政策並不總是堅決的。Lyons 論證：圓錐蟲病爆發與 殖民主義所帶來的社會秩序有關。 殖民統治下興起的控制努力所造成的衝擊，和隨後計劃的 確實作為，其評價並不是非常良好。控制方法必須是更廣 闊的發展計劃和土地使用政策的一部份。當然，這要計劃 取決於社會政治的穩定性、經濟發展，以及在感染地區全 面有效的醫療、公共健康服務。

血吸蟲病(SCHISTOSOMIASIS):血吸蟲病在著名的熱帶疾病中，其重要 性僅次於瘧疾。1940 年代以前，對血吸蟲忽略，似乎緣於：血吸蟲 病沒有感染到歐洲人；並只是對當地人口造成慢性病而已。1945 年 以後，殖民發展和醫療援助的優先順序，進一步轉向第三國家人民的 健康，彰顯出先前被淹沒的廣大公共衛生問題。 1850 年，T.M.比爾哈茲在埃及，首先鑑識出了血吸蟲病與蛔蟲寄生 蟲有關。在1890 年代和十九世紀的頭十年中，隨著英國對埃及的涉 入更深，血吸蟲病對其軍隊疾疫的威脅也就日增，迫使英國進行新的 研究。 在第一次世界大戰爆發後不久，Leiper被派遣到埃及研究haematobia 和mansoni 血吸蟲病。在此，證明了：血吸蟲病原體詳細的生命週期 以及蝸牛病媒的角色。

在埃及和許多其他的國家，直到 1950 年代，這個病被忽視為一個公 共健康問題。在南非和辛巴威，因為黑人帶病者對白人的威脅，以及 〝在地勞工〞感染血吸蟲病所造成的經濟影響，迫使當局嚴肅地看待 血吸蟲病。 在南非，控制血吸蟲的戰略陣營，卻是由種族主義(racism)架構而來， 將焦點放在教育和治療大多數在危險中的白人。 鉤蟲控制計劃原本在美國南部展開，但卻是第一個擴展到其他國家， 然後再到其他的腸病感染區的計劃。在血吸蟲病的研究上，真正的轉 捩點卻是第二次世界大戰。事實上，1945 年以後，腸病學成為美國 對熱帶醫學懷疑論的制度性發展基礎。 Farley 最近辯論：這使血吸蟲病成為〝另一個西方化的疾病〞，成 為學院研究和科技解決的主題；但是〝最具實的貧窮和營養不良問題， 卻被根本地隱藏起來。雖然此問題和血吸蟲病及其他熱帶病具有極密 切的關聯性〞。

痲瘋病(LEPROSY):痲瘋，雖曾流行於世界各地，現在卻又 被視為另一種熱帶病。痲瘋在新、舊約聖經和歐洲中古文 學都被提及。實際上，從聖經時代到現代熱帶地區，痲瘋 似乎有一連續的疾病史。古索論證：痲瘋病在十九世紀末 有個重大斷裂。當時，這個病在細菌學說、殖民擴張、種 族恐懼和傳教活動的脈絡中，被重新架構。 雖然 Hansen 在1873 年鑑識出痲瘋黴菌細菌，但要證明 此疾病具有傳染性，已困難重重，遑論要進一步闡明痲瘋 如何傳染的。然而，他還是依循既有的處理方式，建議隔 離患者。 細菌感染理論使大眾對疾病和〝在地人口〞的普遍恐懼， 獲得科學上的支持。在種族主義、基督教慈善事業和接觸 傳染論強而有力的交織下，痲瘋病被定義為一種熱帶病。

將痲瘋定義為一種熱帶病，不論就歷史上或醫學上都是無 法合理化的。但此一隱含種族偏見的架構，在意識型態上 充滿用處。 事實上，痲瘋病在熱帶殖民地的發生率從未那麼高，治療 痲瘋病的任務，事實上大部份都放在結核病上。痲瘋病的 重要性只是一種象徵而已，事實上，其之所以如此明顯， 大部份都是因為教會和都會的慈善事業鎖定其如此而已， 在殖民醫學服務的情境中，就全然不是這麼一回事。

疾病在熱帶的重現 (DISEASES IN THE TROPICS REVISITED) 除了典型的病媒帶菌傳染病群之外，對熱帶病的歷史性探討相 當少。除了上述的疾病外，有一些病尚可加入： 阿米巴痢疾、 霍亂、骨痛熱、絲蟲病、利什曼原蟲病、蟠尾線蟲病、鼠疫以 及雅司病。 熱帶地區的主要殺手疾病如痢疾和下痢病、痲疹、肺炎和 結核病幾乎沒有被歷史學家放在殖民主義和熱帶保健的脈 絡中思考。 歷史學家根據歐洲大都會的醫療專家的題綱表，而不是從熱帶 地區疾病的發生率，來看問題，因此，也沒考慮到醫療和公共 衛生實際運作情況。

當歷史學家在熱帶國家建構出自己的醫療史和疾病史議題 時，他們似乎不大全以〝熱帶病〞或〝熱帶醫學〞的術語， 來組織其事業。更確切地說，他們會以〝醫學在熱帶〞和 〝疾病在熱帶〞來論述，或，更適切的說，以〝在特殊的 文化和自然的環境〞下的醫學和疾病來論說。 未來的醫療史，百科全書也就不太會出現專談熱帶病的章 節；代之而起的，將是以非洲、亞洲、美洲地區的特殊疾 病和醫學來談，此際，在未來的那本醫療史的百科全書中， 熱帶病和熱帶醫學將是一個重要但令人好奇的插曲。