疾病诊断技术 THANK YOU 中国医科大学附属第一医院 风湿免疫科

病史采集 （history taking）

病史采集 是通过医生与患者进行提问与回答,了解疾病发生与发展的过程。 许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断。

问 诊 (inquiry) A、问诊的重要性 B、问诊的内容 C、问诊的方法与技巧

A、问诊的重要性 *医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程，又称为病史采集（history taking）。 *病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很 大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的 基本功。 *常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特 别在某些疾病，或是疾病的早期。 *采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还 在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时 机。

B、问诊的内容 1、一般项目 （general date） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系统回顾（review systems） 6、个人史（personal history） 7、婚姻史（marrital history） 8、月经史（menstrual history）生育史（childbearing history） 9、家族史（family history

一、一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻 地址、工作单位、职业 入院日期、记录日期 病史陈述者及可靠程度

二、主 诉 *为患者感受主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。确切的主诉常可初步反映病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。 *主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。

三、现 病 史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、 起病情况与患病的时间 2、 主要症状的特点 三、现 病 史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、  起病情况与患病的时间 2、  主要症状的特点 3、  病因与诱因 4、  病情的发展与演变 5、  伴随症状 6、  诊治经过 7、 病程中的一般情况

四、既 往 史 既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。

五、系统回顾-1 避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其它各系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部分。

五、系统回顾-2 1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。 1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。 2.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3.心血管系统 心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。 4.消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。 5.泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。

五、系统回顾-3 6.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。 6.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。 7.造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。 8.肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。 9.神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。 10.精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。

六、个 人 史 1、社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。 六、个 人 史 1、社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。 2、职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 3、习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。 4、有无不洁性交史 有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。

七、婚 姻 史 记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等 。

八、月经史和生育史 月经初潮的年龄、月经周期和月经天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。 行经期（天） 初潮年龄 末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（天）

九、家 族 史 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。

问诊的方法与技巧 1、从礼节的交谈开始，自我介绍，用语言或体语表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。 2、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 3、避免暗示性提问和逼问。

问诊的方法与技巧 4、避免重复提问。 5、避免使用有特定意义的医学术语，有时 医生应对医学术语作必要的解释。 5、避免使用有特定意义的医学术语，有时 医生应对医学术语作必要的解释。 6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。

（physical examination） 体 格 检 查 （physical examination）

体格检查 是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。 医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断称为检体诊断（physical diagnosis）。

体格检查时注意事项-1 1.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养，检查过程中，应注意避免交叉感染。 2.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。 3.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。

体格检查时注意事项-2 4.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。 5.全身体格检查时力求达到全面、系统、重点、规范和正确。 6.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。

体格检查时注意事项-3 7.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。 8.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。 9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。

基本方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊

视 诊（inspection） 医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。 视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查。 局部视诊可了解病人身体各部分的改变。 特殊部位的视诊需借助于某些仪器 。

Inspection

Inspection

触诊 (palpation) 医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。 触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。

触诊方法 1.浅部触诊法（light palpation） 2.深部触诊法（deep palpation） (1)深部滑行触诊法（deep slipping palpation） (2)双手触诊法 (bimanual palpation) (3)深压触诊法 (deep press palpation) (4)冲击触诊法 (ballottement)

触诊注意事项 1.检查前要向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合。 2.医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随时观察病人表情。 3.病人应采取适当体位，才能获得满意检查效果。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。 4.触诊下腹部时，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也需排便后检查。 5.触诊时医师应手脑并用，边检查边思索。应注意病变的部位特点毗邻关系，以明确病变的性质和来源。

palpation

Light palpation

Deep slipping palpation

bimanual palpation liver and spleen

deep press palpation

ballottement

叩诊（percussion） 用手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。

叩诊方法 直接叩诊法 （direct percussion） 间接叩诊法 （indirect percussion）

叩诊注意事项 1.环境应安静，以免影响叩诊音的判断。 2.根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。 3.叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。 4.叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。 5.叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约5~7cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。

叩诊音 1. 清音 （resonance）是正常肺部的叩诊音 2. 浊音 （dullness）是一种音调较高，音响较 弱，震动时间持续较短的非乐性叩 诊音。 3.   鼓音 （tympany）如同击鼓声，是一种和谐 的乐音 4.  实音 （flatness）是一种音调较浊音更高， 音响更弱 5. 过清音 （hyperresonance）介于鼓音与清音 之间

Indirect percussion

Direct Percussion

听诊（auscultation） 根据病人身体各部分发出的声音判断正确与否的一种诊断方法。

听诊方法 直接听诊法（direct auscultation）：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，这种方法所能听到的体内声音很弱。 间接听诊法（indirect auscultation）：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。

听诊注意事项 1.听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风 以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。 2.切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮 肤以获取确切的听诊结果。 3.应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当 的体位。 4.要正确使用听诊器。 5.听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音 的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必 要时嘱病人呼吸配合听诊。

嗅诊（olfactory examination） 通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。 临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结合其他检查才能做出正确的诊断。

嗅诊-汗液 正常汗液无特殊强烈刺激气味 酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者 特殊的狐臭味见于腋臭等患者。

嗅诊-痰液 正常痰液无特殊气味 若痰液呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿 恶臭的脓液可见于气性坏疽

嗅诊-呕吐物 呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者 呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽

嗅诊-二便 粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者 腥臭味粪便见于细菌性痢疾 肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾 尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致

嗅诊-呼吸 呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒 呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者 呼吸呈氨味见于尿毒症 呼吸呈肝腥味见于肝性脑病者。

辅助检查 assistant examination

辅助检查 　包括实验室检查、影像学检查、内镜检查、组织病理学检查。此外，心电图、肺功能检查、脑电图检查、肌电图检查等，称之为其他特殊辅助检查。

一、实验室检查（laboratory examination） 是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。 结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。

二、影像学检查（imageology examination) １普通Ｘ线：透视、摄片、造影 ２数字减影血管造影（ＤＳＡ） ３计算机体层成像（ＣＴ） ４磁共振成像（ＭＲＩ） ５核素检查 ６正电子发射体层显像（ＰＥＴ） ７超声检查

三、内镜检查（endoscopy examination） 　依据其用途不同，内镜包括鼻咽镜、喉镜、食管镜、支气管镜、纵隔镜、胃镜、结肠镜、腹腔镜

四、病理检查（pathology examination） 　包括组织病理学检查和细胞病理学检查 　细胞病理学检查依据标本来源不同，分为脱落细胞学检查和细针针吸细胞学检查 　　　　　　　准确度最高

五、其他特殊辅助检查 １心电图

２肺功能检查

３脑电图 ４肌电图

谢 谢！