生死的抉擇 謝文華醫生 明愛醫院內科及老人科部門主管

未來的挑戰之一：人口老化 80+ 70 60 50 40 30 20 10 2005 年 2050 年 年齡 男 女 4 3 2 1 0 1 2 3 4 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Pop 100000 Ref: US Census Bureau, International data

未來的挑戰之二：多重慢性疾病 每兩人有一人死於以上慢性疾病 1/3 1/2 慢性肺病 慢性腎病 癌病 慢性心病 慢性腦神經衰退病 死亡人數 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2001 2002 2003 2004 2005 死亡人數 癌病 慢性心病 慢性肺病 慢性腎病 慢性腦神經衰退病 1/3 1/2 每兩人有一人死於以上慢性疾病

疼痛、嘔心、氣促、咳嗽、食慾不振、便秘、失眠、 口乾、水腫、疲倦、四肢無力、腹脹、消瘦 臨終病人所承受的痛苦 身 PHYSICAL 疼痛、嘔心、氣促、咳嗽、食慾不振、便秘、失眠、 口乾、水腫、疲倦、四肢無力、腹脹、消瘦 心 PSYCHOLOGICAL 擔憂、傷心、消沈、內咎、抑鬱、無助、逃避、 無奈、矛盾、孤獨、不忿、期待早死等  社 SOCIAL 失去工作能力、不能照顧家人、減少外出、怕見朋友、 要依賴他人、失去外表 靈 SPIRITUAL 懷疑生命的價值、活著的意義、對信仰失望

末期病人所陷的處境 面對死亡的病人是弱勢的一群 疾病不能痊癒 日常工作不能應乎 身體功能日漸衰退 需要輔助日增 自我價值低落 生命有價？

病人如此說： 「老啦！唔死都冇用啦！」 「醫生話冇得攪，即係放棄我啦！」 「乜都要人幫，唔好再負累人！」 「點都好唔番，不如一針打死我！」 末期病人的處境：生不如死？ 殺手？ 病人如此說： 「老啦！唔死都冇用啦！」 「醫生話冇得攪，即係放棄我啦！」 「乜都要人幫，唔好再負累人！」 「點都好唔番，不如一針打死我！」 醫生？

抉擇生死的困惑 問：那一樣是合情？那一樣是合法？ 醫生 不採用 無效維生治療 醫生 撤去 無效維生治療 病人 不選擇 可能有效治療 醫生 不採用 無效維生治療 醫生 撤去 無效維生治療 病人 不選擇 可能有效治療 病人 放棄 無效維生治療 病人 自殺 病人 要求醫生 協助自殺 病人 要求醫生 結束他的生命 問：那一樣是合情？那一樣是合法？

抉擇生死的困惑 合法？  X 醫生 不採用 無效維生治療 醫生 撤去 無效維生治療 病人 不選擇 可能有效治療 病人 放棄 無效維生治療 醫生 不採用 無效維生治療 醫生 撤去 無效維生治療 病人 不選擇 可能有效治療 病人 放棄 無效維生治療 病人 自殺 病人 要求醫生 協助自殺 病人 要求醫生 結束他的生命  X

抉擇生死的困惑 = 安樂死？ X  醫生 不採用 無效維生治療 醫生 撤去 無效維生治療 病人 不選擇 可能有效治療 醫生 不採用 無效維生治療 醫生 撤去 無效維生治療 病人 不選擇 可能有效治療 病人 放棄 無效維生治療 病人 自殺 病人 要求醫生 協助自殺 病人 要求醫生 結束他的生命 X 

「安樂死」是醫生因應病人的要求， 以結束他的生命， 亦即是以殺死病人 作為醫學治療。 安樂死的定義 「安樂死」是醫生因應病人的要求， 以結束他的生命， 亦即是以殺死病人 作為醫學治療。

病人為何不想活下去？ 本地研究：病人要求「安樂死」的背後 恐怕未來有不能承受的痛苦 感覺自己是家人的負累 害怕「死得痛苦」甚於害怕「死」 對死亡的無知和誤解 隱藏著對「好死」的渴求 “Patients’ voices are needed in debates on euthanasia.” Mak YYW et al. BMJ 2003;327(7408):213-215.

病人為何不想活下去？ 外地研究，病人要求「安樂死」的背後， 亦有以下原因： 病人不是害怕死亡，而是怕死得痛苦 病人的疼痛和徵狀未被徵狀 病人感覺自己是家人和社會的負累 病人有抑鬱症，而抑鬱症亦非不治之症

譚先生為何不想活下去？ 六十歲 前公職人員 與妻女同住 數年前患上大腸癌 做手術切除及留有兩造口 及後癌病於腹腔內嚴重擴散 六十歲 前公職人員 與妻女同住 數年前患上大腸癌 做手術切除及留有兩造口 及後癌病於腹腔內嚴重擴散 經歷劇烈腹痛達一個月及完全不能進食 深信癌病就是如此痛苦 從沒想過醫生「有辦法」 主診醫生轉介紓緩治療

譚先生為何不想活下去？ 消瘦、痛苦、蒼白、情緒低落 精神極度困擾 深信已到絕路，希望可以快些死去 臨床診斷為大腸栓塞引致劇痛 建議入院檢查及鎮痛 五天後…

譚先生想活下去！

Palliative care = Hospice care 何謂「紓緩治療」？ 為免混淆討論: 「紓緩治療」=「善終服務」 Palliative care = Hospice care

由根治療法到紓緩治療的漸變 好的治療 = 適切的治療 根治療法 紓緩治療 臨終照顧 為人生末段作準備 生命總結 哀傷輔導 風險干預 徵狀控制 心理支援 紓緩治療 根治療法 存在風險 病發 死亡 哀傷期 好的治療 = 適切的治療 Source: Adapted from materials from the Center for Palliative Care Education, University of Washington.

何謂「紓緩治療」？ 世界衛生組織為「紓緩治療」更新附加的定義: 專業團隊為病人提供徵狀的紓緩 結合了身、心、社、靈的照顧 亦照顧家人至哀傷期 在疾病早期已可適用 並可與其它延長生命的治療互相配合 亦包括為協助徵狀控制而需要進行的檢查

紓緩治療的軟件: 對痛苦的認知和處理 同理心情 團隊精神 掌握知識 溝通技巧 深入瞭解 個人反思 員工支援 Empathy & Compassion Interdisciplinary team work Professional knowledge & skills Communication skills Exploration and analysis Personal reflecting learning Support for the carer

紓緩治療的軟件: 協助病人及家人為死亡作準備 (一) 探討病人對病情的認知及感受 (二) 探討病人及家人作出醫療決定的既有模式 (三) 探討病人及家人對生命及治療的價值觀 (四) 相量預定不接受無效治療

紓緩治療的軟件: 協助病人及家人為死亡作準備 病人比我們想像中知道得多 感受生命有涯的行為和表達 掙扎、徘徊是接受死亡過程中必經的階段 在生命質與量之門取平衝 重整在餘下日子人與事的重要性和迫切性

紓緩治療」的成效 2000年訪問279在公立醫院接受紓緩治療的末期癌病病人 紓緩治療服務評估問卷 項目 對病人的重要性 (5=最重要) 資料來源:醫管局 紓緩治療服務評估問卷 項目 對病人的重要性 (5=最重要) 病人的滿意程度 (5=最滿意) 減輕身體的不適和痛楚 4.3 4.1 關心與支持 4.2 心靈的平靜 4.0 抒發情緒和感受 3.9 提供治療的資訊 加強自我照顧能力 3.8 尊重個人信念和信仰 3.6 尊重個人自主和選擇 3.5 This audit tells us an important message - the needs as voiced out by patients, not that assumed by us, and this audit also allow us to know whether our services match with their own needs.

由明愛醫院、基督教聯合醫院、靈實醫院、律敦治鄧肇堅醫院 香港:「紓緩治療」的成效 由明愛醫院、基督教聯合醫院、靈實醫院、律敦治鄧肇堅醫院 合作研究顯示 在494末期癌病病人中， 有接受紓緩治療的病人 與 沒有接受紓緩治療的病人 作出比較 This audit tells us an important message - the needs as voiced out by patients, not that assumed by us, and this audit also allow us to know whether our services match with their own needs.

香港:「紓緩治療」的成效 有接受紓緩治療的病人 比起 沒有接受紓緩治療的病人： 在死前六個月： 較少使用其它急症病房 較少入住深切治療部 在死前六個月： 較少使用其它急症病房 較少入住深切治療部 在臨終前十四天: 有較少入侵性治療 有較多止痛葯處方 在臨終的一刻: 較少接受無效心肺復甦法 This audit tells us an important message - the needs as voiced out by patients, not that assumed by us, and this audit also allow us to know whether our services match with their own needs.

生死的抉擇 真實個案

李女士的抉擇 四十七歲 已離婚多年及與獨子同住 數年前診斷有子宮頸癌 經歷數次電療與化療 於2006年証實子宮頸癌原位復發 醫生認為可進行根治性盆腔清掃手術 並留大腸造口及尿道造口 病人慎重考慮後決定…

李女士的抉擇 病人慎重考慮後決定選擇紓緩治療 醫生聽後決定… 將病人轉介心理輔導 恐怕病人放棄生命

李女士的自白 我不是放棄生命，而是熱愛生命 我已由自我為中心的枷鎖中釋放自己 家人和宗教信仰是我心靈上的支持 我希望生命縱使短暫，仍能發熱 我希望利用餘下生命: 與兒子修和 作為教會的義工，為同路人作出激勵

張小姐的抉擇 三十歲 未婚 與父母親及姊妹同住 數年前診斷有大腸癌 經歷手術、電療與化療 及後癌病全身擴散 肺部擴散引致氣喘、缺氧 三十歲 未婚 與父母親及姊妹同住 數年前診斷有大腸癌 經歷手術、電療與化療 及後癌病全身擴散 肺部擴散引致氣喘、缺氧 長期臥床，引致皮膚潰爛 病人一直堅持要入侵性治療續命

張小姐的抉擇 病人從末曾與家人討論死亡 家人亦忌緯談論 病情每況愈下 肺片顯示腫瘤繼續擴大，醫生建議加馬刀 張小姐的決定是…

張小姐的抉擇 三日後呼吸困難再度入院 神志陷入昏迷，在死亡邊緣 醫生建議插氣管喉用呼吸機續命 家人從沒有與病人商量她的臨終照顧 家人的決定是…