支 气 管 哮 喘 中国医科大学附属盛京医院 陈 愉

定 义 支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性变态反应性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或治疗缓解。若长期反复发作可使气道（包括胶原纤维、平滑肌）重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿。

病 因 病因不清,一般认为是多基因遗传有关的疾病,同时受遗传和环境因素的双重影响

发病机制 1. 变态反应:炎症介质导致气道收缩，黏液分泌增加，血管渗出增多和炎症细胞浸润等。 速发型哮喘反应(IAR): 几乎在吸入变应原的同时立即发生反应,15~30分钟达高峰,2小时后逐渐恢复正常 迟发型哮喘反应(LAR): 约6小时左右发病,持续时间长,可达数天。临床症状重，肺功能损害严重，是由于慢性炎症反应的结果 双相型哮喘反应(OAR)

2. 气道炎症:气道慢性炎症被认为是哮喘的本质, 炎症细胞相互作用分泌50余种炎症介质和25种以上的细胞因子… 2. 气道炎症:气道慢性炎症被认为是哮喘的本质, 炎症细胞相互作用分泌50余种炎症介质和25种以上的细胞因子….气道反应性增强，气道收缩，黏液分泌增加，血管渗出增多。 哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果。

3.气道高反应性（AHR）：表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生、发展的另一个重要因素。

4.神经机制: 与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在α-肾上腺素神经反应性增强

5. 其他机制 (1). 感染:病毒感染 (2). 药物:包括阿司匹林在内的解热镇痛药和含碘 造影剂,阿司匹林过敏-哮喘-鼻息肉三联症 (3). 运动: 运动性哮喘 (4). 遗传:约2/3的支气管哮喘患者有家族遗传病史 (5).胃-食管反流:胃-食管反流通过神经反射或微 量误吸等机制诱发支气管平滑肌收缩 (6). 心理因素:心理因素仅仅是诱因，不是独立的 发病机制

病 理 气道内以嗜酸细胞浸润为主的变态反应性炎症是支气管哮喘的主要病理特征 病 理 气道内以嗜酸细胞浸润为主的变态反应性炎症是支气管哮喘的主要病理特征 早期表现为支气管粘膜肿胀、充血，分泌物增多，气道内炎症细胞浸润、气道平滑肌痉挛等可逆性的病理改变，在病情缓解后可基本恢复正常。 哮喘反复发作后，支气管呈现慢性炎症性改变，表现为柱状上皮细胞纤毛倒伏、脱落，上皮细胞坏死，粘膜上皮层杯状细胞增多，支气管粘膜层大量炎症细胞浸润、粘液腺增生、基底膜增厚，支气管平滑肌增生。

临床表现 1.症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困 难或发作性胸闷和咳嗽。 咳嗽变异型哮喘：咳嗽为唯一的症状 运动性哮喘：运动时出现胸闷和呼吸困难

2.体检：一过性肺气肿表现，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。所以不能以哮鸣音来判断病情的严重程度和气道阻塞的程度。

实验室和其他检查 1.血液检查：发作时嗜酸细胞增高，合并感染可有白细胞总数和中性粒细胞增高。 2.痰液检查：涂片见较多嗜酸细胞，也可见尖棱结晶、粘液栓和透明的哮喘珠。 3.呼吸功能检查：FEV1.0， FEV1.0/FVC%，MMER（最大呼气中期流速）、MEF25%、MEF50%（25%、50%肺活量时的最大呼气流速）以及PEF（呼气流量峰值）均减少, PEF昼夜变异率>20% 。

4.动脉血气分析：PaO2降低， PaCO2下降，表现呼吸性碱中毒；重症哮喘PaCO2正常或增高，表现呼吸性酸中毒 5.胸部X线：早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无异常。并发感染可见肺纹理的增强及炎症浸润阴影。

6.特异性变应原的检测 一般在缓解期检查，检测特异性IgE，应防止发生过敏反应。

诊 断 1.1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、 多与接触变应原、病毒感染、运动或某些 刺激物有关。 诊 断 1.1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、 多与接触变应原、病毒感染、运动或某些 刺激物有关。 1.2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气 期为主的哮鸣音，呼气相延长。 1.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 1.4.排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。

1.5.对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验（或运动激发试验）阳性②支气管舒张试验阳性（经吸入β2肾上腺素激动剂时，FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值>200ml） ③ 呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率（用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次）≥20%

规则治疗前哮喘严重程度的分级 间歇发作 症状＜1次/周，短暂出现 （第1级） 夜喘≤2次/月 FEV1≥预计值的80%， 间歇发作 症状＜1次/周，短暂出现 （第1级） 夜喘≤2次/月 FEV1≥预计值的80%， 或PEF≥个人最佳值的80%， PEF或FEV1昼夜变异率＜20%

轻度持续 症状≥1次/周，但＜1次/天， （第2级） 可能影响活动和睡眠 夜喘＞2次/月但＜1次/周 FEV1≥预计值的80%， 或PEF≥个人最佳值的80%， PEF或FEV1昼夜变异率在20%～ 30%之间

中度持续 每天有症状 （第3级） 影响活动和睡眠 夜喘≥1次/周 FEV1占预计值的60%～79%， 或PEF占个人最佳值的60%～79%， PEF或FEV1昼夜变异率＞30%

重度持续 每天有症状 （第4级） 频繁出现症状 经常出现夜喘 FEV1＜预计值的60%， 或PEF＜个人最佳值的60%， PEF或FEV1昼夜变异率＞30%

哮喘发作时病情分度 轻 中 重 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动时 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 谈话方式 连续成句 字段、常用间断 单字 不能说话 精神状态 可能有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑或烦躁 不能说话嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 增加 常>30次/分

初用支气管舒张剂后的PEF占预计值或本人最高值的分辨率 <50%成人<100L/min或反应持续<2h 辅助肌肉活动及胸骨凹陷 常无 可有 常有 胸腹部矛盾运动 哮鸣音 中度，常见于呼吸末期 响亮 常响亮 无 脉率/分 <100次/分 100-120次/分 >120次/分 >120次/分或脉率变慢或不规则 初用支气管舒张剂后的PEF占预计值或本人最高值的分辨率 高于70%-80% 大约50%-70% <50%成人<100L/min或反应持续<2h

PaO2（吸入空气） 正常通常不需此项检查 >8kPa(60mmHg～80mmHg) <8kPa(60mmHg)可有紫绀 PaCO2 <6kPa(40mmHg) <6kPa(45mmHg) >6kPa(45mmHg)可能呼衰 SaO2%(吸入空气) >95% 90%-95% 90% pH 降低 奇脉(收压缩下降) 无,1.33kPa(10mmHg) 可有,1.33-3.33kPa(10-25mmHg) 常有,>3.33kPa(25mmHg) 若无,提示呼吸肌肉疲劳

鉴 别 诊 断 1.心源性哮喘 常见于左心功能不全。 发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高 血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病 二尖瓣狭窄等病史和体征，常咳出粉红色泡 沫样痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音。 左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。 胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征。 若一时难以鉴别，可注射氨茶碱缓解症状后作近一步检查。此时，忌用肾上腺素和吗啡，以免造成危险。

2.慢性支气管炎 多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。 有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。

3．支气管肺癌 中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时类癌综合征，可出现喘鸣音或哮喘样呼吸困难、肺部可闻及喘鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT、MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。有时气道内的良性肿瘤也需与本病鉴别。

4．肺嗜酸细胞浸润症 这类疾病包括热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎和变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）等。 致病原因为寄生虫、原虫、花粉、真菌、化学药品、职业粉尘等，大多有接触史，症状较轻，病人常有发热， 胸部X线检查可见多发性的淡薄斑片浸润影，可自行消失或再发，肺组织活检有助于鉴别诊断。

治 疗 1.脱离变应原：是治疗哮喘最有效的方法 2.药物治疗 常用平喘药 治 疗 1.脱离变应原：是治疗哮喘最有效的方法 2.药物治疗 常用平喘药 I) β2受体激动剂 ：通过激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，从而松弛支气管平滑肌。 作用迅速，是缓解哮喘急性发作症状的首选药物。 长期使用可引起β2受体功能下调和气道反应性增高。 按需使用，不主张规律长期地应用。 副作用：心悸、骨骼肌震颤等

吸入β2受体激动剂的分类 起效时间 作用维持时间 短效 长效 速效 沙丁胺醇 特布他林 班布特罗 非诺特罗 丙卡特罗 福莫特罗 慢效 沙美特罗

2）茶碱类：具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。近年来发现，低浓度的茶碱具有抗炎和免疫调节作用。

使用茶碱类药物的几点注意问题： A.茶碱的有效剂量和中毒剂量非常接近：安全浓度为6-15ug/ml，中毒剂量为20ug/ml B.副作用：胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降），呼吸中枢兴奋，可有抽搐、死亡者 C.合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物使半衰期延长，应减量。 D.一般每日注射量不超过1.0g

3）抗胆碱药：吸入溴化异丙托品 ，减低迷走神经兴奋性，舒张支气管。 常与β2受体激动剂 联合吸入治疗。

4）糖皮质激素：当前防治哮喘最有效的药物 抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎症介质的释放，增强平滑肌β2受体的反应性。长期、大剂量全身应用激素可引起许多严重的不良反应，如高血压、糖尿病、消化道溃疡、骨质疏松等。

近年来推荐使用吸入型糖皮质激素作局部治疗。这种治疗方法在气道局部应用高活性脂溶性糖皮质激素，可以获得较好疗效而且避免激素引起的全身性不良反应。目前常用的这类药物有３种：①二丙酸培氯米松②布地奈德和③丙酸氟替卡松

5）白三烯调节剂 是一类新的治疗哮喘药物。前者通过对细胞表面的白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞炎症介质释放，减轻支气管痉挛，适用于阿司匹林和运动诱发哮喘的治疗。属于这一类的药物包括扎鲁司特、孟鲁司特和异丁司特。

（3）其他药物：酮替酚在轻症哮喘和季节性哮喘有一定疗效。 白三烯调节剂：LT是哮喘发病过程中最重要的炎症介质。LT抑制剂：扎鲁斯特、孟鲁斯特等。12岁以上的儿童和成人。

6）其他药物：①色甘酸二钠和奈多罗米钠是一种非激素类抗炎剂，可以抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎性介质的释放。其作用不强，副作用小。②抗组胺药物：如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁和曲尼司特等H1受体拮抗剂具有抗变态反应作用，适合于伴有变应性鼻炎的哮喘患者。这类药物的常见不良反应是嗜睡，故驾驶员和高空作业人员不宜使用。

慢性哮喘的分级治疗方案 重度持续 长期治疗用药 每日吸入大剂量激素 同时吸入长效β2受体激动剂 根据病情需要，加用下列药物： 缓/控释茶碱 缓/控释茶碱 　 白三烯调节剂 口服长效β2受体激动剂 必要时口服激素（逐渐减量）

重度持续 急性发作时用药 口服短效β2受体激动剂 \吸入抗胆碱药 吸入抗胆碱药 全身用激素

中度持续 长期治疗用药 每日吸入低～中剂量激素 其他选择方案包括： 吸入中剂量激素加口服缓/控释茶碱， 或吸入中剂量激素加口服LABA， 或吸入高剂量激素， 或吸入中剂量激素加用白三烯调节剂 急性发作时用药 同上

轻度持续 长期治疗用药 每日吸入低剂量激素 或等剂量的其他吸入激素， 或缓/控释茶碱， 或色甘酸钠， 或白三烯调节剂 急性发作时用药 同上

间歇发作 长期治疗用药 不需要每日用药 急性发作时用药 按需吸入速效β2受体激动剂 根据发作的严重程度选用 β2 激动剂 和/或抗胆碱能药溶液雾化吸入， 氨茶碱和/或激素静脉滴注或缓慢注射

哮喘急性发作的治疗 1. 氧疗 2. β受体激动剂 ：雾化吸入 3. 氨茶碱 以每小时0.3～0.4mg/kg的速率静脉滴注,可以维持有效血药浓度。如果24小时内病人未用过茶碱，则应首先缓慢经静脉注射负荷量（5.6mg/kg）的氨茶碱，以使茶碱迅速达到有效血浓度。

4. 抗胆碱药 溴化异丙托品气雾剂每次4喷，每日4次吸入。 5. 糖皮质激素 中度哮喘发作可口服泼尼松,每次10mg,每日3～4次。重度哮喘发作则应经静脉给予大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1 000mg/d）或甲基泼尼松龙（80～320mg/d）。重度哮喘发作时应用激素的原则是足量，短程，经静脉给药。

重症哮喘抢救 1、补液：根椐失水及心脏情况，静脉补充液体，纠正因哮喘持续发作时张口呼吸、出汗、进食少等原因引起的脱水，可避免痰液粘稠导致气道堵塞。每日补液量一般为2 500～3 000 ml，应遵循补液的一般原则（先快后慢、先盐后糖、见尿补钾）。

2、纠正酸中毒：严重缺氧可引起代谢性酸中毒，后者可使病人的支气管对平喘药的反应性降低。可用5%碳酸氢钠静脉滴注或缓慢静脉注射。应避免形成碱血症，因为氧离曲线左移不利于血氧在组织中的释放。

3、抗生素：重度哮喘发作病人气道阻塞严重，易于产生呼吸道和肺部感染，故应酌情选用广谱抗生素静脉滴注。 4、纠正电解质紊乱：部分病人可因反复应用β2受体激动剂和大量出汗而出现低钾、低钠等电解质紊乱，应及时予以纠正。

5、并发症的处理： ①张力性气胸的病人应及时行胸腔闭式引流术； ②粘液痰栓阻塞气道的病人可行支气管肺泡灌洗术（BAL）； ③呼吸衰竭：可以先试用鼻（面）罩等无创伤性通气方式，若无效应及早插管行机械通气。必要时酌情加用呼吸末正压通气（PEEP）。

预 防 1．初级预防 旨在通过去除周围环境中的 各种致喘因子而达到预防哮喘的目的。 2．次级预防 在哮喘患者无临床症状时给 预 防 1．初级预防 旨在通过去除周围环境中的 各种致喘因子而达到预防哮喘的目的。 2．次级预防 在哮喘患者无临床症状时给 予早期诊断和治疗，防止其病情的发展 3．第3级预防 积极地控制哮喘症状，防止 其病情恶化，减少并发症，改善哮喘患 者的预后。

预 后 多数哮喘病人通过合理的使用现有的防治哮喘药物，可以使哮喘病情得到良好控制或完全控制。约一半的哮喘儿童在发育期中哮喘症状可自行缓解，其中约半数在数年、十几年或数十年后哮喘复发。未经合理治疗的哮喘病人，反复发作，病情逐渐加重，可并发肺气肿、肺源性心脏病，甚至发生呼吸衰竭，预后较差。

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