A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary Nodules

背景 孤立性肺部结节（solitary pulmonary nodule，SPN）的定义：影像学显示的直径≤3cm、边缘2/3以上被肺组织包绕的肺部高密度影，需除外淋巴结、肺不张及阻塞性肺炎。 胸片检查可发现0.09%-7%的SPN。胸部CT扫描则可发现8%-51%的SPN。 恶性肿瘤的比例为1.1%-12%。

鉴别诊断 感染性疾病 新生物 结核球 圆形肺炎、机化性肺炎 肺脓肿 真菌：曲霉、酵母菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌 寄生虫：阿米巴病、包虫病、犬恶丝虫病 麻疹 奴卡菌 非典型分枝杆菌 耶氏肺孢子菌病 脓毒症栓子 良性： 错构瘤 软骨瘤 纤维瘤 脂肪瘤 神经瘤 硬化性血管瘤 浆细胞肉芽肿 子宫内膜异位症 恶性： 肺癌 原发性肺类癌 孤立性转移瘤 畸胎瘤 平滑肌瘤

鉴别诊断 血管性疾病 先天性疾病 免疫性疾病 淋巴性疾病 肺外疾病 其他疾病 动静脉畸形 肺梗死 肺动脉瘤 肺静脉曲张 血肿 支气管囊肿 肺隔离症 支气管闭锁 伴粘液嵌塞 类风湿关节炎 Wegener肉芽肿 MPA 结节病 淋巴性疾病 肺外疾病 其他疾病 肺内或胸膜下淋巴结 淋巴瘤 皮下结节 乳头影 肋骨骨折 胸膜肥厚、团块或积液 盘状肺不张 类脂性肺炎 淀粉样变 粘液嵌塞 肺部瘢痕

评估内容 临床评估 CT扫描 PET-CT MRI

临床评估 临床症状缺乏特异性 临床危险因素可能有一定提示作用：高龄、吸烟、既往有恶性肿瘤病史…… 注意询问居住地、接触史、当地流行病学可提示良性、感染性病变：球孢子菌、隐球菌或组织胞浆菌病 注意肺部原发疾病：IPF、石棉肺、硬皮病与肺癌风险增加有关 如IPF发生肺癌的比例为9-38%，且好发于吸烟的老年男性，好发部位为下叶的外周带。

CT扫描 生长速度 结节大小 部位 边缘/边界特点 脂肪成分 空洞 磨玻璃结节 推荐采用薄层CT扫描（层厚1mm）。肺窗及纵隔窗均应仔细观察，前者可以看到结节的边界，而后者主要观察实性成分。

生长速度 恶性、实性SPN倍增时间20-400天，大部分＜100天 实性结节的生长速度评估： 倍增时间＞400天：肿瘤生长速度缓慢或为良性病变 倍增时间＜20天：病变发生极为迅速，常见于感染性疾病。 倍增时间＞730天：基本可考虑良性病变，但警惕生长缓慢的肺腺癌 实性结节的生长速度评估： 直径≥10mm：测量直径变化 直径8-10mm：测算三维体积 直径＜8mm：困难 磨玻璃影或半实性结节的生长速度评估：更为困难，需同时考虑体积和密度

对一个直径4mm的结节，体积增长1倍，直径仅增加1-5mm，这种直径的变化在CT扫描中很难辨认。

结节大小 直径＞3cm，恶性可能性大 直径＜3cm，不能排除恶性

部位 在大多数恶性病变的病例中，SPN出现在上叶的几率较大，可能与吸入性的有害物质（如香烟烟雾）在上叶的浓度更大有关。

边缘或边界特点 光滑 分叶 放射状 锯齿状 多角形 晕征

边缘或边界特点 边缘形态 病因 Smooth（光滑） 提示病变为良性，但有1/3的病变可能为恶性 Lobulated（分叶状） 提示生长速度不均一，恶性的阳性预测值为80%，但也有25%为良性病变，如错构瘤 Spiculated（放射状） 放射状边缘（又叫放射冠征）高度提示恶性肿瘤，阳性预测值可达到88%-94%。亦有部分为良性病变，如类脂质肺炎、局灶性肺不张、结核球或进行性大面积纤维化。 Ragged（锯齿状） 提示结节沿肺泡壁生长，可以是腺癌的生长方式（鳞屑状生长方式） Tentacle or polygonal（多角样） 见于纤维化、肺泡浸润及肺泡塌陷 Halo（晕征） 见于曲菌病、卡波西肉瘤、血管炎或转移性血管肉瘤，原位腺癌（以前支气管肺泡癌）也可以出现晕征，与其呈鳞屑状生长方式有关 Notches（凹面征） 边缘呈凹面见于肿瘤性SPN，常出现在呈明显侵袭性的腺癌，并与预后不良有关。

钙化及衰减 钙化的特点 病因 片层状或同心圆征 Usually benign 中心性 弥漫实性 爆米花样 错构瘤 点状或砂粒状 恶性：瘢痕癌、典型或不典型类癌、大细胞性神经内分泌癌或转移癌（结肠、卵巢、乳腺、甲状腺、成骨肿瘤） 形态异常 与恶性结节内组织坏死有关，另外亦可能为邻近肉芽肿吞没 注：CT值＞200Hu提示结节内有钙化

弥漫性钙化（良性） 中心性钙化（良性） 同心圆钙化（良性） 爆米花样钙化（错构瘤）

脂肪成分 脂肪组织的CT值在-40~-120Hu之间，在错构瘤中出现的比例可达60%，少见于类脂质肺炎 恶性肿瘤罕见：脂肪肉瘤肺转移（大部分为实性病变）、肾细胞癌

空洞 良性 恶性 肺脓肿 感染性肉芽肿 血管炎 早期郎格罕细胞增生症 肺梗死 空洞壁厚度＜5mm 鳞癌 空洞壁不规律且厚度＞15mm

空洞 泡沫样透亮区：结节内出现小的透亮区 可见于： 原位腺癌或支气管肺泡癌 肺淋巴瘤 结节病 圆形肺炎 机化性肺炎 支气管肺泡癌

半实性（部分磨玻璃）结节 半实性结节大部分为腺癌可能，包括不典型腺瘤样增生、原位腺癌、低浸润性腺癌、肺泡癌。 CT扫描中半实性结节内实性成分越多，侵袭程度越高。 单纯通过影像学特点区别半实性结节的良恶性很困难，要诊断良性半实性结节应慎重，因为有些恶性病变可以生长速度很慢。 临床上，即使此类病变在2年以上无进展或PET检查未见异常，仍倾向于考虑恶性病变可能

PET-CT扫描 生长速度 结节大小 SUV（Standardized uptake value） PET与CT可相互补充，CT可以描绘结节的形态及解剖特点，而PET可以反映结节的功能及代谢状态。

生长速度 与单纯CT扫描类似，对直径在8mm以上的结节可根据三维体积计算法准确评估生长速度

结节大小 PET对直径8-10mm以上的结节敏感性较好 直径＜10mm的结节或磨玻璃结节敏感性较差

SUV值 高SUV值提示FDG摄取量增加，与代谢活跃有关，多提示为恶性病变 以平均SUV＞2.5作为界值有较好的敏感性和特异性 在诊断有困难的病例中，可以通过延迟扫描来观察结节的代谢程度以帮助作鉴别诊断，如果延迟2小时以上，结节仍具有较高的摄取值，则提示为恶性，但目前尚存在争议

PET-CT的缺点 组织病理活检仍作为SPN诊断的金标准 对直径＜8-10mm的SPN敏感性低，结节体积太小而难以被发现 对代谢不活跃的病灶常出现假阴性，如原位腺癌、类癌 对恶性可能性较高的结节，即使PET检查阴性，也应该考虑外科活检或手术切除 PET检查阴性的SPN仍应密切随访至少2年以上 假阳性结果常见于感染或炎性病变，如结核、真菌、结节病

MRI 动态MRI可以反映SPN内部的微血管结构并进行定量 在动态MRI检查中，增强比斜率（slope of enhancement ratio）以0.04/s为界值，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度分别达到96.3%, 82.1%, 95.7%, 84.2%, 93.6%，优于CT及PET-CT 动态MRI今后有望成为SPN的理想诊断方法

预测恶性几率（Pretest Probability）的计算 整合患者的临床症状、危险因素及影像学资料，相对客观、定量地计算SPN的恶性几率 Age is the patient's age in years, smoke = 1 if the patient is a current or former smoker (otherwise, smoke = 0), diameter is the diameter of the nodule in millimeters, spiculation = 1 if the edge of the nodule has spicules (otherwise, spiculation = 0), and location = 1 if the nodule is located in an upper lobe (otherwise, location = 0).

Practical Algorithmic Approach to the SPN 第一步：回顾既往的胸片或CT来评估生长速度。若倍增时间≥2年或有良性钙化的表现，提示SPN为良性且基本无需进一步随访，不过，应警惕部分恶性的、不完全呈实性的结节倍增时间也可能≥2年。 第二步：明确SPN为实性还是部分实性。高分辨CT扫描可较清晰地显示病变是否呈实性，故强烈推荐。此外，在对SPN的随访也推荐应用高分辨CT。 第三步：见实性结节的处理流程。 第四步：见不完全实性结节的处理流程。

TTNA：经胸针吸活检；TBBx：经气管镜活检 第五步：实性SPN的直径若≤8mm，恶性可能性不大，推荐应用Fleischner Society的指南进行肺癌的预测。 第六步：实性SPN的直径若＞8mm，需要仔细预测肺癌的可能性，并结合临床及形态学特征综合分析。 第七步：如果通过计算结节的恶性可能性非常低（＜5%），根据Fleischner Society的指南进行一系列的随访观察就足够了。 第八步：如果通过计算结节的恶性可能性非常高（＞60%），只要临床情况允许，患者应尽可能获得组织学诊断。方法有：经胸针吸活检、经支气管活检（可联合电磁导航技术）及外科胸腔镜肺活检，根据病变的大小及部位来选择活检的方法。 第九步：如果通过计算结节的恶性可能性处于中危（5-60%），应考虑PET-CT。PET对判断病变的良恶性及纵隔或远处转移的敏感性、特异性都很高。根据ACCP的指南，实性结节且PET阴性的患者可通过CT检查来随访（3、6、12、24月）。

第五步：对此类病变，先鉴别SPN为单纯磨玻璃样还是磨玻璃与实性成分混合。 第六步：≤5mm的单纯磨玻璃样结节无需进一步随访。＞5mm的单纯磨玻璃样结节应在3月后复查CT明确病变是否自行吸收。如果SPN持续存在可考虑侵入性组织病理活检。如果病变大小无改变，推荐内科保守处理，但需要至少每年复查3次薄层CT随访，随访应至少3年。如果在随访过程中结节的大小或形态出现改变，大多数患者应强烈推荐外科手术切除，此时PET-CT可能出现假阴性，故不推荐。对混合性SPN，无论大小都应密切观察。PET-CT可用于此类病变，特别是实性成分＞8mm的病变。根据PET-CT结果，可考虑活检、手术切除或定期复查CT随访观察。一旦结节大小或形态出现改变，恶性可能性非常大，应考虑外科手术切除。

总结 推荐使用预测恶性几率的计算方法帮助评估SPN，更有利于临床医师对患者进行危险分层。 实性SPN 磨玻璃样结节 直径＜8mm或8mm以上但恶性可能性小的病变，推荐定期复查CT。 对直径8mm以上且恶性可能性大的病变，推荐手术切除或活检，但同时应考虑患者的意愿及临床状况。 对中危病变，应考虑PET-CT，如果PET-CT提示代谢活性高，应考虑手术切除。 磨玻璃样结节 直径≤5mm的单纯磨玻璃样结节无需进一步处理，5mm以上需要定期复查CT并随访2年以上。 半实性结节且直径＞5mm，如果病变在3月以上持续存在，应行PET-CT或外科手术切除。

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