关于消瘦症状的临床诊断思路 复旦大学附属中山医院内分泌科 陆志强
病史 患者男性，70岁，消瘦１年。体重减轻7 ｋｇ。伴发作性腹泻，平时大便每天1～2次，发作时大便每天3～5次，稀烂或黄色水样便，无粘液和脓血，无发热、腹痛及里急后重。自觉乏力、心悸，按慢性肠炎治疗无效而就治。
门诊体检 查体：Ｔ36.8°Ｃ，消瘦体型，浅表淋巴结未及。甲状腺II度肿大。心率100bpm，律齐。双肺听诊（－）。腹平软，未及包块，肋下肝脾未及，肠鸣亢进。
实验室检查 血、尿、粪常规、肝功能、腹部Ｂ超均正常。 大便培养阴性，大便阿米巴滋养体阴性。 肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125、CA199均正常 ＥＳＲ ８ ｍｍ／ｈ 心电图检查：窦性心动过速(104次/分)
讨论问题 为明确诊断，还需要补充那些临床资料？ 该患者可能的诊断是什么？诊断的思路如何？
临床资料补充 病史：进食较平时稍有增加，无慢性肝肾疾病史，无高血压史、无特殊药物使用史，无外伤手术史。 体格检查：BP：160/80mmHg，无明显突眼，皮肤无明显色素沉着。胫前无粘液性水肿。 实验室检查： 空腹血糖：4.8mmol/L，餐后2小时血糖8.6mmol/L， 甲状腺激素水平：TT3、TT4、FT3、FT4均增高，TSH降低。TGAb、TPOAb、TRAb均增高 甲状腺摄碘率增高，高峰于3小时
消瘦的临床诊断思路 能量消耗 能量摄入
能量摄入减少 进食减少： 吸收减少： 慢性肝病、慢性胰腺疾病、慢性胃肠疾病； 感染、重要脏器功能衰竭、肿瘤、血液系统疾病； 肾上腺皮质功能减退、垂体前叶功能减退、抑制食欲的药物、精神性厌食； 禁食、饥荒等 吸收减少： 肠道慢性炎症； 肠道寄生虫； 胃肠道手术 ？
能量消耗增加 甲状腺功能亢进症 糖尿病 嗜铬细胞瘤 恶性肿瘤 促进代谢的药物 ？ — —
该患者可能的诊断 高度怀疑的诊断： 甲状腺功能亢进症 慢性肠炎 不能排除的诊断： 嗜铬细胞瘤 恶性肿瘤
临床诊断的基本原则 尽可能以一个诊断解释患者的所有临床表现 优先考虑常见疾病，排除常见疾病后再考虑少见疾病
病史 患者男性，70岁，消瘦１年。体重减轻7 ｋｇ。伴发作性腹泻，平时大便每天1～2次，发作时大便每天3～5次，稀烂或黄色水样便，无粘液和脓血，无发热、腹痛及里急后重。自觉乏力、心悸，按慢性肠炎治疗无效而就治。
门诊体检 查体：Ｔ36.8°Ｃ，消瘦体型，浅表淋巴结未及。甲状腺II度肿大。心率100bpm，律齐。双肺听诊（－）。腹平软，未及包块，肋下肝脾未及，肠鸣亢进。
实验室检查 血、尿、粪常规、肝功能、腹部Ｂ超均正常。 大便培养阴性，大便阿米巴滋养体阴性。 肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125、CA199均正常 ＥＳＲ ８ ｍｍ／ｈ 心电图检查：窦性心动过速(104次/分)
临床资料补充 病史：进食较平时稍有增加，无慢性肝肾疾病史，无高血压史、无特殊药物使用史，无外伤手术史。 体格检查：BP：160/80mmHg，无明显突眼，皮肤无明显色素沉着。胫前无粘液性水肿。 实验室检查： 空腹血糖：4.8mmol/L，餐后2小时血糖8.6mmol/L， 甲状腺激素水平：TT3、TT4、FT3、FT4均增高，TSH降低。TGAb、TPOAb、TRAb均增高 甲状腺摄碘率增高，高峰于3小时 甲状腺彩超检查示甲状腺弥漫性增大，血流丰富，内见2-4mm结节。
最终的诊断 功能诊断：甲状腺功能亢进症 病理诊断： 原发性甲状腺功能亢进症 Graves病 甲状腺高功能腺瘤 甲状腺腺癌 病因诊断：自身免疫