结 直 肠 癌 诊 治 进 展 于跃明 河北医科大学第四医院外二科

诊 断 方 面

症状和体征 传统诊断方法 大便潜血检查 钡剂灌肠检查 窥镜检查 CT 、MRI 检查

基因诊断 诊 断 进 展 放射免疫显像 光电子发射计算机断层扫描 (PET) 仿真内窥镜 超声内镜

基因诊断 新型基因芯片可记录600余种基因变异,通过将患者的基因与芯片中记录的基因进行对比,就可以判断出患者是否罹患癌症。 诊断过程不仅迅速而且非常经济,为高危人群提供了可能的早期诊断和筛选手段。

放射免疫显像 大肠癌特异性单抗与肠癌细胞表面的抗原可发生特异性结合,利用此原理,标记在单抗上的放射性核素将随其集聚到肿瘤部位,通过体外探测器接收射线能量后可用于肿瘤的定位与定性诊断。

近年来，放射免疫显像对原发性大肠癌的诊断率达90%以上,灵敏度为73%,它不仅可确定肿瘤的位置、性质、数目和有无远处转移,而且对术式选择、术前分期和预后评估也有一定的价值。

PET PET就是以代谢显像和定量分析为基础,应用组成人体主要元素的短命核素(11C、13N、15O、18F等正电子核素)为示踪剂,快速获得多层面断层影像、三维定量结果以及三维全身扫描,并且从分子水平动态观察代谢物或药物在人体内的生理生化变化,用以研究人体生理、生化、化学递质和受体乃至基因改变的一种新方法。

PET在临床肿瘤领域的价值 良、恶性肿瘤的鉴别诊断 恶性肿瘤的早期定位诊断 肿瘤组织活检的导向定位 肿瘤的分期 手术是否彻底的评估 肿瘤复发的诊断 肿瘤辅助治疗有效与否的监测

PET/CT

仿真内窥镜 以MRI、CT数据资料为资源,采用特殊的计算机软件包对空腔脏器内表面进行三维重建,并用导航技术对空腔脏器的内腔进行漫游观察,同时配以人工伪彩,模拟光学纤维内窥镜的效果,能较清楚地显示腔内结构,获得人体腔道内三维或动态三维解剖图像。

超 声 内 镜 经纤维内窥镜导入超声探头,通过体腔在内镜直视下对消化管管壁及邻近脏器进行断层扫描的一种诊断、治疗方法。

目前,超声内镜被认为是直肠癌术前诊断分期的标准检查方法,正确率达90% 以上。它不仅在判断肿瘤侵犯深度上具有优势,而且方法简便,重复性好,并发症少,检查费用也明显降低。

另外,超声内镜引导下的细针穿刺活检还对大肠癌术后复发的诊断发挥重要的作用,在术后监测方面也是一种很好的检查方法。

治 疗 方 面

手术治疗 治 疗 方 法 化疗和放疗 生物学治疗

手 术 治 疗 全直肠系膜切除术 放免导向手术 双吻合器保肛术 腹腔镜辅助的大肠癌切除术 结肠袋肛管吻合术 盆腔自主神经干保留根治术 侧方淋巴结清扫 直肠癌局部复发的外科治疗新概念 结直肠癌肝转移的外科治疗进展

全直肠系膜切除术 手术原则: 1.直视下锐性分离盆腔脏层和壁层之间的骶前间隙直至提肛肌水平 2.保持盆腔脏层筋膜的完整性 3.将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓的直肠系膜全部切除 4.肿瘤位置较高时,肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5cm

放免导向手术 它是在放免显像基础上利用手持式探测器于术中对肿瘤原发及转移灶进行导向定位的一门技术。 还可将一定剂量的放射性核素导入肿瘤内对肿瘤细胞起到一定的抑制或杀伤作用,从而降低术中癌细胞活力,减少癌种植、转移的可能性

双吻合器保肛术 双吻合器的应用,使距肛缘4-5cm的直肠癌也常能成功地施行超低位前切除术。

腹腔镜辅助的大肠癌切除术 采用全腹腔镜或辅助手术均可满足临床大肠癌的诊断、分期,根治性手术,肿瘤姑息切除,空肠造口以及化疗泵植置等的需要。

腹腔镜下大肠切除手术的适应症 1.良性病变 2.内镜下不能切除的早期癌 3.虽经内窥镜切除但切缘为阳性者或内窥镜下切除处复发者 4.局限于肠壁内的大肠癌 5.部分进展期大肠癌 6.体型不胖者

结肠袋肛管吻合术 即将近端结肠折叠使吻合由端端吻合改为端侧吻合,该手术使控便功能迅速改善。 该手术在国外已被广泛采用并成为保肛手术中优先选用的术式。

盆腔自主神经干保留根治术 保留完全的盆腔自主神经 去骶前神经丛,保留双侧盆神经丛 去骶前神经丛,保留单侧盆神经丛 完全切除自主神经丛 应根据病变部位、局部浸润情况和淋巴结转移情况选择完全或部分保留自主神经。

侧方淋巴结清扫 侧方淋巴结清扫术究竟在直肠癌外科治疗中是否具有价值是目前争论的焦点之一。

争 论 的 原 因 侧韧带清扫给患者造成的创伤大 术后排尿和性功能障碍,生活质量差 侧韧带淋巴结被认为是第三站淋巴结,其受累已属晚期,即使清扫预后仍然很差 无前瞻性随机分组的研究,多为单组、回顾性分析

直肠癌局部复发的外科治疗新概念 及时合理的外科治疗是直肠癌局部复发 患者获得长期生存的惟一希望, 但由于手术病死率、并发症发生率相对增加, 故正确把握好手术适应证、手术时机及手术方式十分重要。 积极有效的外科综合治疗可显著延长复发患者的生存时间,改善症状,提高生存质量。

结直肠癌肝转移的外科治疗进展 肝转移病灶的外科治疗 : 1.原发灶可切除、肝转移灶亦可切除(期切除原发灶和转移灶) 2.原发灶可切除、转移灶无法切除:切除原发灶、行门静脉置管化疗+肝动脉栓塞化疗(TACE+射频、冷冻等局部治疗+全身化疗等综合治疗)

3.期手术切除: 不能手术切除的转移性肝癌,经过化疗、放疗或介入治疗等综合治疗后病灶缩小,可行肝转移病灶的期手术切除。 4.肝转移癌术后复发的再手术切除: 对复发病灶为单个或4个以下距上次手术时间超过6个月的病例可考虑再手术治疗。

肝脏转移肿瘤手术基本原则 尽可能切除全部转移病灶 切缘距肿瘤 >1cm 保留30%以上的正常肝组织

化 疗 化疗可以抑制肿瘤细胞的增殖并促进肿瘤细胞的死亡 化 疗 化疗可以抑制肿瘤细胞的增殖并促进肿瘤细胞的死亡 化疗作为根治术的辅助治疗有一定的价值。术前化疗是安全的，尽管可能延迟会阴部的愈合、引起性功能障碍，但是优点是不易导致吻合口裂开，术后化疗的优点在于能够提高手术效果或延长病人的生存期。

放 疗 术前放疗优点 1.靶细胞的血供好，血氧含量高，对射线的 敏 感性高，疗效佳 放 疗 术前放疗优点 1.靶细胞的血供好，血氧含量高，对射线的 敏 感性高，疗效佳 2.放射可使肿瘤缩小，肿瘤病灶降期,提高肿瘤 切除率,保肛成功率也明显提高 3.小肠受到照射的范围明显缩小，放射性小肠损害的发生率也明显减少 4.恢复肠道连续后发生放射性直肠炎、吻合口狭窄和肠功能障碍等并发症的几率也大为减少 5.放射后骶前筋膜纤维化增厚，对骶前血管保护作用加强，术中损伤骶前静脉机会更少，尤其对局部进展期病变手术安全性相对提高

术 后 放 疗 长期生存率影响不大，但是适当的术后放疗可减少肿瘤局部复发。

化疗和放疗相结合 放疗和化疗联合治疗与单独行放射治疗相比较， 前者可以大大降低局部复发率，并提高生存率 术前放疗、化疗已经被特殊指明用于进展期和不适宜手术的结直肠癌病人（T3或 T4期） 对不能手术的肝转移或晚期肿瘤患者可起到缓解症状，延长生命的作用

生 物 学 治 疗 免疫治疗 基因治疗 干细胞治疗

免 疫 治 疗 随着基因转移技术的发展，免疫基因治疗技术现已可以将外源性基因，诸如IL-2 、TNF、 GM-CSF 、-Interferon基因，在体内直接导人肿瘤细胞内。经基因导入的肿瘤细胞与未导入基因的肿瘤细胞功能极为相似，可以分泌细胞因子，转移到抗原呈递细胞（APCs）或淋巴细胞，以刺激免疫反应。

基 因 治 疗 基因替代 基因扩增 基因表达或功能阻断 转基因疫苗

干 细 胞 治 疗 干细胞领域的研究一直存在争议。包括人类胚胎干细胞的起源，胚胎干细胞由一种组织类型转化成另一种组织类型的过度分化与去分化，以及干细胞治疗的临床应用等等。 因为胃肠道是移植物-宿主反应的靶点，所以同种异体干细胞移植可能成为结直肠癌治疗的新途径。

谢 谢