崩 漏

目的要求： 了解崩漏的历史沿革 熟悉崩漏的病因病机及其转归 掌握崩漏的定义、诊断与鉴别诊断 掌握崩漏的应急处理和辨证论治，以及治崩三法的灵活运用

定义： 崩漏是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者为“崩中”，后者为“漏下”。 出血量多，来势汹涌——崩 出血量少，淋漓日久——漏 机理一致,互相转化.

崩漏的特点 周期紊乱 经量多而不能自止,或淋漓半月以上 多发生于青春期和更年期 妇科急症中最常见之血症

对所属范围的两种观点 1 各种原因的不规则阴道出血 <诸源> “非时血行,淋漓不已,谓之漏下” “忽然暴下,如山崩然,谓之崩中” 2 仅限于月经病 <景岳> “崩漏不止,经乱之甚者也” 本病相当于功能失调性子宫出血

功血 无排卵：绝经期 50% 青春期 20－30% 有排卵：育龄期 20－30% （黃体功能不全、黃体萎缩不全）

沿革 <素问.阴阳别论>:“阴虚阳搏谓之崩” <金匮要略>“妇人有漏下者,有半产后续下血都不绝者,有妊娠下血者……” <诸源>列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候” <丹溪心法附余>倡“塞流.澄源.复旧”三法 <傅青主女科>“止崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”

病因病机 冲任不固,不能约制经血 血瘀 肾虚 脾虚 血热

少禀不足 房事不节 孕产频多 中年体衰 大病久病 忧思过度 饮食生冷 劳倦所伤 肾气亏虚 封藏失职 命门火衰 阴虚内热---- -迫血妄行 冲任不固,经血失约 少禀不足 房事不节 孕产频多 中年体衰 大病久病 忧思过度 饮食生冷 劳倦所伤 肾气亏虚　 封藏失职 命门火衰　　 阴虚内热---- -迫血妄行 肾虚---- 脾肾两虚 脾虚----气虚下陷－血失统摄

冲任不固,经血失约 素体亏虚 感受热邪 过用辛燥 血热----热扰血海－迫血妄行 郁怒伤肝 肝郁气滞 过用辛燥 血热----热扰血海－迫血妄行 郁怒伤肝 肝郁气滞 寒湿凝滞 血瘀----瘀阻冲任－血不归经 热灼血脉 冲任不固,经血失约

崩漏的病机特点 虚实夹杂,病机复杂 因果相干,气血同病,多脏受累 崩漏之本在肾 病位在冲任 变化在气血.

诊断 病史：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有无服用避孕药和 其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等，有无内科 出血史。 症状： 出血无周期性，出血量多少不定，出血时间超过14天 以上，甚至数十天不等。

检查： 妇科检查 1、经病出血----子宫、附件无明显器质性病变。 2、癥瘕出血---可发现生殖器官的器质性病变。 3、炎症出血---子宫肌炎等。 实验室检查 1、卵巢功能测定---经病出血 2、血液分析、ESR等---炎症出血 3、AFP、CEA、CA125、EMAb等测定---癥瘕出血 4、B超、CT、MRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜组织检查等

鉴别诊断： 月经不调 经间期出血 妊娠病下血 生殖道肿瘤 生殖道炎症 生殖道损伤 全身性疾病

子宫肌瘤

子宫内膜癌

宫颈癌

盆腔炎

辨 证 论 治 辨证要点:根据经血.脉证.体质分寒热虚实;久崩多虚,久漏多瘀. 治疗原则:按病情缓急.轻重.出血多少.久暂,“急则治其标,缓则治其本”

治 崩 三 法 塞流-止血 澄源-求因 复旧-固本

塞流 补气摄血止崩 温阳止崩 滋阴固气止崩 祛瘀止崩 针灸止血 西药或手术止血 澄源----求因治本. 出血势缓者,辨证治疗 塞流 补气摄血止崩 温阳止崩 滋阴固气止崩 祛瘀止崩 针灸止血 西药或手术止血 澄源----求因治本.出血势缓者,辨证治疗. 复旧----调经善后.调理肾肝脾,恢复正常周期.

一 脾虚 妇科证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀； 全身证候：脾虚证 治法：补气摄血，固冲止崩。 方药：固本止崩汤《傅青主女科》 人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜 气随血脱,独参汤;亡阳,参附汤.

二 肾虚型 (一)肾气虚 妇科证候:经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡红或淡黯，质清稀。 治法:补肾益气，固冲止血。 方药 加减苁蓉菟丸（《中医妇科治疗学》）加党参 黄芪 阿胶 肉苁蓉 菟丝子 复盆子 熟地 艾叶 杞子 桑寄生 当归

(二)肾阳虚 妇科证候：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止。血色淡红或淡黯质稀 全身证候：肾阴虚证 治法：温肾益气，固冲止血。 方药：右归丸（《景岳全书》）加党参、黄芪、田七。 制附子 肉桂 熟地 山药 山萸肉 枸杞 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲

(三)肾阴虚证 妇科证候：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠 全身证候：肾阴虚证 治法：滋肾益阴，固冲止血。 方药：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。 左归丸：熟地 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 龟板胶 川牛膝

三血热 （1）虚热证 妇科主要证候 经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红； 全身证候：虚热证 治法：养阴清热，固冲止血。 方药：上下相资汤《石室秘录·燥症门》 人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地 山萸肉 车前子 牛膝

(二)实热 妇科证候 ：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠； 全身证候：实执证 治法：清热凉血，固冲止血。 方药：清热固经汤《简明中医妇科学》 黄芩 焦栀子 生地 地骨皮 地榆 生藕节 阿胶 陈棕炭 龟板 牡蛎 生甘草

四 血瘀 妇科证候经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块； 全身证候： 治法：活血化瘀，固冲止血。 方药：逐瘀止血汤或将军斩关汤。 逐瘀止血汤 生地 大黄 赤芍 丹皮 当归尾 枳壳 龟板 桃仁

3 止血药选择 凉 血止血----地榆 茜根 侧柏叶 大小蓟 仙鹤草 温经止血----艾叶 炮姜 鹿角霜 破故纸 赤石脂 收敛止血----煅龙牡 海螵蛸 珍珠母 棕炭 荆芥炭 祛瘀止血----炒蒲黄 三七 益母草 血余炭 益气止血----人参 党参 黄芪 养血止血----阿胶 鹿胶 养阴止血----龟胶 旱莲草

调整月经周期 崩漏治疗之难点. 在辨证的基础上,注意调理肾阴阳,按月经周期中阴阳气血变化的规律,序贯用药,以建立正常周期,恢复排卵为本. 三补一攻 健脾补血法 手术治疗 （诊刮、电灼、微波损伤内膜） 促绝经法

促卵泡汤： 肾阳虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、仙灵脾、仙茅、巴戟、当归 肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、丹参 促排卵汤： 肾阳虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、桂枝、当归、续断、香附、鸡血藤 肾阴虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁

促黄体汤： 肾阳虚型：菟丝子、熟地、当归、山药、阿胶、龟板、续断、首乌 肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮 活血调经汤： 肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、当归、香附、泽兰 肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、当归、香附、泽兰