脑血管疾病 Cerebral Vascular Disease 神经病学教研室
第八章脑血管疾病 第六节 脑出血 第七节 蛛网膜下腔出血
第六节 脑出血 Cerebral hemorrhage 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗及预防 预后
病因及发病机制 出血 病 因: 高血压 先天畸形 血液病 发病机制: 脑A外膜不发达 无外弹力层 中层肌细胞少 管壁较薄 持续的 脑小动 病 因: 高血压 先天畸形 血液病 发病机制: 脑A外膜不发达 无外弹力层 中层肌细胞少 管壁较薄 出血 持续的 高血压 脑小动 脉硬化 血管玻璃样变 形成微动脉瘤
病 理 好发部位: 内囊底节区(70-80%) 混合型 外侧型(壳核出血) 内侧型(丘脑出血) 脑叶、桥脑、小脑 病 理 好发部位: 内囊底节区(70-80%) 混合型 外侧型(壳核出血) 内侧型(丘脑出血) 脑叶、桥脑、小脑 血肿压迫/周围组织水肿/颅内压升高 脑组织移位/脑疝/死亡 急性期后血块溶解/吸收/胶质增生/瘢痕
病 理 示 左 壳 核 出 血
① 大脑廉下疝 ② 中心疝 ③ 小脑幕切迹疝 ④ 小脑扁桃体疝 各种脑疝 ① 大脑廉下疝 ② 中心疝 ③ 小脑幕切迹疝 ④ 小脑扁桃体疝
临床表现 常见类型： 壳核出血 55％ 丘脑出血 10％ 脑叶出血 15％ 桥脑出血 5 ％ 小脑出血 10％ 脑室出血 5 ％
临床表现 1、共同特征 有高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展 有明显全脑症状,头痛/呕吐/意识障碍 血压明显增高 有神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征
临床表现 2、常见临床类型及特点 (1)基底节区出血 壳核出血: 丘脑出血: 尾壮核头出血: 三偏征/运动障碍较明显/两眼凝视病灶侧/优势半球受累可有失语。 上下肢均等瘫痪/深感觉障碍突出/双眼凝视鼻尖/意识障碍重/小瞳孔/去皮层强直 头痛/呕吐/脑膜刺激征/对侧中枢性面舌痰
壳核出血（内囊外侧型）
丘脑出血（内囊内侧型）
内囊混合型出血
临床表现 2、常见临床类型及特点 (2)脑叶出血 发病:约占脑出血的15% 部位:顶、颞、枕、额叶 病因:血管畸形/烟雾病/高血压动脉 硬化/类淀粉样血管病等 症状:头痛/呕吐/脑膜刺激征/血性脑脊液 有/无瘫痪及感觉障碍 发病即昏迷者。
右 脑 叶 出 血
临床表现 2、常见临床类型及特点 (3)脑桥出血 小量出血：意识清楚，面、展神经交叉瘫， (轻型) 双眼向病灶对侧凝视； 小量出血：意识清楚，面、展神经交叉瘫， (轻型) 双眼向病灶对侧凝视； 大量出血：昏迷早且重,四肢弛缓性瘫,双侧 (＞5m1) 瞳孔针尖样,中枢性高热，呼吸 不规则，多24-48h内死亡
桥 脑 出 血
临床表现 2、常见临床类型及特点 (4)小脑出血 发病突然 眩晕明显，频繁呕吐 枕部疼痛 病变侧共济失调 可见眼球震颤 颈项强直 颅压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡
右小脑出血
临床表现 2、常见临床类型及特点 (5) 脑室出血: 3％-5％ 指脉络丛及室管膜下A破裂出血破入脑室者。 轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征(＋)， 重型：脑室均被血液充满，发病即深度昏迷， 呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或 眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强 直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高， 面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡
原发脑室出血
辅助检查 常规检查:血尿常规、血糖、肾功等 头部 CT:立即出现高密度影，并可显示 血肿的部位、大小、临近水肿带、 有否移位及是否破入脑室 腰 穿:慎重进行，脑压力增高，呈血性 血管造影:寻找出血原因
诊断及鉴别诊断 诊断：依靠有高血压病史，活动中发病进展迅 速，有不同程度的颅高压症状及神 经系统定位体征可做出诊断 鉴别诊断： 有意识障碍者应与全身病引起的昏迷鉴别 全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别与蛛网 膜下腔出血鉴别依靠有无N定位体征
脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血 脑梗塞 1.发病年龄 60岁以下 多60岁以上 2.TIA史 多无 常有 3.起病状态 活动中 安静状态或睡眠中 4.起病速 急(分、时) 较缓(时、日) 5.血压 明显增高 正常或增高 6.全脑症状 明显 多无 7.意识障碍 较重 较轻或无 8.颈强直 可有 无 9.头颅CT 高密度病灶 低密度病灶 10.脑脊液 血性,洗肉水 无色透明
治 疗 急性期治疗原则: 防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗 治 疗 急性期治疗原则: 防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗 恢 复 期 治 疗: 促进神经机能恢复
治疗方法 1、内科治疗 就地治疗,安静卧床。维持体温/血压/呼吸/ 脉搏等生命体征，如需搬动应尽量保持平稳 (1)血压紧急处理:血压不宜降得过低 (2)控制血管源性水肿:根据出血量及症状不同 给脱水治疗，常用的脱水剂有20%甘露醇， 白蛋白/速尿/甘油果糖/甘油盐水等 脑水肿可使颅内压 (ICP)增高导致脑疝, 是脑出血主要死因
治疗方法 甘露醇的作用在于水肿区与血管内渗压梯度，把水分转移到血管内。但这种作用随着甘露醇使用时间的延长，不但渗压梯度降低，且因BBB破坏，甘露醇反渗入水肿区，形成反梯度而使脑水肿加重。这已经被动物实验及临床影像学所证实，故只用数天，次数偏少实为可取。
治疗方法 1、内科治疗 (3)止血药:无效，但合并消化道出血或血 液病时应给止血药。 (4)注意离子/酸碱平衡度 (5)防治褥疮/肺感染尿路感染等并发症
治疗方法 2外科治疗 (1).手术适应症： ①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常 ②小脑半球血肿超过10ml/蚓部超过6ml ⑤阻塞性脑积水
预后及预防 预后：决定于出血部位/出血量/合并症。 轻型：脑出血经治疗后可明显好转， 重型：死亡率高，多在数H至数D死亡，昏 迷一周以上者常死于并发症 预防：防治高血压
蛛网膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage,SAH 概念 病因 发病机制及病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗
概念及病因 概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下 腔称蛛网膜下腔出血 原发性 自发性 继发性 蛛网膜下腔出血 外伤性
概念及病因 病因：先天性动脉瘤-最常见 血管畸形 梭型动脉瘤 高血压动脉硬化 动脉炎 血液病
临床表现 青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐 可有癫痫发作，一过性意识障碍，精神症状 脑膜刺激征阳性 少数可见玻璃体膜下片块状出血 老年人不典型，多表现为精神症状和意识障碍
并 发 症 1.再出血—紧张/激动/用力/活动等为诱因，两W为多发期 2.化学性脑膜炎—2-3天后发生 3.迟发性血管痉挛—发生于病程两周左右 症状好转后又进行性加重，意识障碍， 出现定位体征，腰穿排除再出血 4.脑积水—梗阻性：急性期发生 正压性：晚期发生 5.脑梗塞 进行性痴呆 步态不稳， 尿失禁
辅助检查 C T: 腰穿: 首选,安全,敏感,早期诊断 观察有无脑室积血 CT扫描不能确诊SAH 脑脊液压力增高 外观呈均匀一致的血性 脑沟/脑池内高密度灶 观察有无脑室积血 腰穿: CT扫描不能确诊SAH 为最可靠的诊断依据， 脑脊液压力增高 外观呈均匀一致的血性 一周后脑脊液黄变
蛛 网 膜 下 腔 出 血
辅助检查 血管造影(DSA)： 明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术 经颅多普勒(TCD): 作为一种非侵入性技术可监测SAH后脑血管痉挛
诊断及鉴别诊断 诊断： 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 神经系统检查无阳性体征 头部CT示蛛网膜下腔高密度影 腰穿均匀一致的血性脑脊液
诊断及鉴别诊断 鉴别诊断： 脑出血—有无NS定位体征。靠CT鉴别 脑膜炎—腰穿脑脊液检查 脑肿瘤—瘤卒中
治 疗 治疗原则： 制止继续出血， 防治继发性血管痉挛， 去除出血的原因 和防止复发
治 疗 治疗方法： 1.绝对卧床4-6周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素 治 疗 治疗方法： 1.绝对卧床4-6周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素 2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成，6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等 3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等 4.脱水，减轻脑水肿 5.对症 6.手术
预后及预防 预后： 与病因/出血部位/出血量/并发症有关 急性期死亡率30% 两周内最易复发， 存活时间愈长 ，复发机会愈少
参考书习题及参考书 1.罗祖明，董佑忠，彭国光.脑血管疾病治疗学，人民卫生出版社，北京，1999：455-462 2.Alers GW,Hart R,Lutse PHL,et al.Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks.Stroke,2000,30:2502-2511 3.Benson RT, Sacco RL.Stroke prevention: hypertension, diabetes, tobacco and lipids. Neurologcial diseases,2000,18:309-319
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