颅内压增高病人的护理 ( Increased intracranial pressure nursing) 护理系外科教研室 岑晓勇

教学目标 熟悉 掌握 了解 颅内压增高的病因、病理及脑疝的解剖学基础 颅内压的自身调节及颅内压增高的处理原则 颅内压增高临床表现及护理 脑疝的临床表现、处理原则及急救护理

重 点 (Emphasis) 1、颅内压增高的临床表现、处理原则、维持脑组织正常灌注护理及脑室引流管护理 2、脑疝的临床表现、急救护理

难 点 （Difficulty) 1、颅内压增高的后果   2、脑疝的病理改变与临床表现的关系 3、冬眠低温治疗降温、复温护理

颅内压增高定义 腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，导致颅内 压持续超过200mmH2O，并出现头痛 、呕吐 、 神经乳头水肿等三大病征。 。 颅内压增高是指当颅腔内容物体积增加或颅 腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，导致颅内 压持续超过200mmH2O，并出现头痛 、呕吐 、 神经乳头水肿等三大病征。 。 

( Intracranial pressure ICP) 指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 颅内压的形成 颅内压 颅腔

颅内压的形成 正常颅内压： 成人：0.7～2.0kPa(70～ 200mmH2O) 儿童：0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)

颅腔内容物(cranial cavity matter) 颅内压的自身调节 颅腔内容物(cranial cavity matter) 脑组织、脑脊液、血液 脑组织占80%以上（1150~1350ml） 脑脊液占10%（150ml） 血液占2~11% 颅腔容积 1400~1500ml，三者与颅腔容积 相适应，使颅内保持一定的压力。 10%： １１％ 80％

颅内压的自身调节与代偿 正常的颅内压有一定的波动范围，可随血压、脉搏、呼吸的波动 有细微的波动。 颅内压的调节主要通过脑脊液量的增减来实现。 正常的颅内压有一定的波动范围，可随血压、脉搏、呼吸的波动 有细微的波动。 颅内压的调节主要通过脑脊液量的增减来实现。 当ICP↑→脑脊液脊髓珠网膜下腔↗脑脊液 → 分泌↓ →脑脊液量↓ →保持icp平衡 ↘脑脊液 →吸 收↑ 当ICP↓脑脊液→↗分泌 ↑ ↘吸收↓ →脑脊液量↑ →icp不变

颅内压的自身调节与代偿 脑脊液的 代偿容积是有限的，仅占颅腔容积的10%，足以应付正常生理状态下的颅内空间的变化。 ◆ 当颅内压增加到一定程度时(超过了其临界点)，其生理调节能力逐渐丧失，最终产生严重的颅内压增高。

颅内体积/压力关系曲线） 颅 内 压 (mmHg) 体积增加 （ml）

颅内压的自身调节与代偿 颅内压增高的后果 ◆ 对脑血流量的减少 脑疝是颅内压增高的危象，是此类病人死亡的主要原因。 脑血流量=平均动脉压—颅内压 脑血管阻力 脑的灌注压=平均动脉压—颅内压 正常脑的灌注压为9.3~12kPa(70—90mmHg) 脑疝是颅内压增高的危象，是此类病人死亡的主要原因。 ◆

颅内压增高的病因 ◆颅腔内容物的体积增大或量增加 脑体积增加 脑脊液增多 脑血流量增加

颅内压增高的病因 ◆颅腔容积缩小  先天性因素 后天性因素

颅内压增高的临床分型 根据病变部位分：弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高 根据病情发展快慢分：急性颅内压增高 亚急性颅内压增高 慢性颅内压增

临床表现 头痛 最常见症状 持续性疼痛阵发性加剧，以胀痛和撕裂性痛多见；头痛程度随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时也可加重；以夜间和清晨较重；多见双额部和颞部,也可从颈枕部向前放射至眼眶。

临床表现 呕吐 喷射状，多发生在饭后，与进食无关 出现在剧烈性头痛时。 视神经乳头水肿 → 客观体征 多见于慢性颅内压增高

临床表现 头 痛 颅内压增高 “三主征” ↗ 呕 吐 → ↖ 视神经乳头水肿

临床表现 慢性颅内压增高病人 ，往往神志淡漠，反应迟钝 急性颅内压增高病人，常有明显地进行性意识障碍 ■意识障碍 慢性颅内压增高病人 ，往往神志淡漠，反应迟钝 急性颅内压增高病人，常有明显地进行性意识障碍 ■典型的生命体征变化（1 ↑2 ↓） 血压↑，以收缩压升高为主，脉搏↓有力，≦60次／分，呼吸↓ ■其他症状和体征 复视、头晕、头皮静脉怒张

ICP增高意识、瞳孔、生命体征典型变化

辅助检查 头颅X线 cT及MRI 脑血管造影或数字减影血管造影 腰椎穿刺

诊断 ■ 症状 ■ 体检，特别是神经系统体征 ■ 辅检（CT、MRI、DSA、X线、腰穿）

处理原则 首先及时、快速、有效处理原发疾病 非手术治疗 手术治疗

处理原则 非手术治疗 脱水治疗(降低颅内压) 激素治疗 抗癫痫治疗 抗感染 保持呼吸道通畅 辅助过度换气 冬眠低温治疗

处理原则 手术治疗 处理原发病因：手术（肿瘤 脑积水 脑疝）

护理评估 术前： 健康史及相关因素(一般情况、加重和诱发因素) 身体状况（局部、全身、辅助检查） 心理和社会支持状况 术后： 手术类型、伤口及引流情况 生命体征、意识、瞳孔、神经系统症状及体征，观察有无并发症发生。

常见的护理诊断/问题 脑组织灌注异常 有液体不足的危险 疼痛 潜在性并发症 脑疝

护理目标 疼痛缓解 / 控制，舒适感增强 脑组织灌注正常 体液平衡得以维持 尿比重正常 无脱水症状和体征 体液平衡得以维持 尿比重正常 无脱水症状和体征 未出现脑疝或出现症状和体征及时发现、处理

护理措施（一） 1、降低颅内压力， 维持脑组织正常灌注 ⑴一般护理： ⊙体位 抬高床头15-30度 利于颅内静脉回 流，减轻脑水肿 ⊙吸氧 改善脑缺氧，使 脑血管收缩， 降低 脑血流量

护理措施 （一） ⑴一般护理： 病情观察 警惕颅高压增高发生 ⊙适当限制入液 量，饮食 低盐 (24小时补液量≤2000ml , ⑴一般护理： 病情观察 警惕颅高压增高发生 ⊙适当限制入液 量，饮食 低盐 (24小时补液量≤2000ml , 尿量≥600ml ) ⊙维持正常体温 和防治感染 ⊙ 加强生活护理

护理措施 （一） ⑵防止颅内压 骤然升高护理 ⊙休息 避免血压突然变化过大 ⊙ 确保呼吸道通畅 (判断、处理、观察） ⊙休息 避免血压突然变化过大 ⊙ 确保呼吸道通畅 (判断、处理、观察） 吸痰时注意：管径细 动作轻 彻底有效吸痰 ⊙避免剧烈咳嗽和便秘,禁忌高压灌肠 ⊙预防感冒，及时控制癫痫发作 ⊙躁动的处理

护理措施 （一） (3)药物护理 ⊙脱水治疗护理： 药物：高渗性脱水剂：20%甘露醇125-250ml 利尿性脱水剂：速尿10—20mg 原理：通过组织间渗透压的作用 注意：及时、准确、快速并观察尿量，了解 脱水效果 ，必要时行加压输液；限制水分输入，输液量控制在1500-2000ml/日。 不良反应：心肝肾功能受损 电解质紊乱

护理措施 （一） (3)药物护理 ⊙激素治疗护理 药物： 地塞米松5—10mg 氢化可的松100mg 原理：稳定血脑屏障 预防和减轻脑水肿 不良反应：消化道应激性溃疡 感染

护理措施 （一） ⑷辅助过度换气护理 PaO2: 90—100mmHg PaCO2: 25—30mmHg

护理措施 （一） ⑸冬眠低温治疗护理 ⊙适应症 中枢性高热 原发性脑干损伤 严重脑挫裂伤 脑血管病变 脑室及鞍区术后高热 自主神经功能紊乱 各种原因引起颅内压居高不降

护理措施 （一） ⑸冬眠低温治疗护理 ⊙禁忌症 全身衰竭、休克、年老、幼儿、 严重心血管功能不良者

护理措施 （一） ⑸冬眠低温治疗护理 ⊙护理要点 ★降温方法 ●使用冬眠低温治疗时： 首先静脉给予足量冬眠药物 进入昏睡状态 再采用物理降温措施 ●停止冬眠低温治疗时： 首先停止物理降温 然后逐渐减量 直至停止

护理措施 （一） ⑸冬眠低温治疗护理 ★降温速度：以每小时下降1℃为宜。 ★理想温度：肛温32—34℃，腋温31—33℃缓 ★复温：不可过快，以防颅内压反跳。 ★严密观察病情变化: 意识、 瞳孔、神经系统及生命体征，脉搏>100次/分，呼吸减慢，血压<100mmHg，停止或者更换冬眠药物。 ★饮食 ★并发症护理 肺部并发症 低血压 冻伤 角膜炎

护理措施 （一） ⑹脑室引流管护理 经颅骨额角或枕角 钻孔穿刺侧脑室，放 置引流管将脑脊液引 流至体外的方法。 脑室引流

护理措施 （一） ⑹脑室引流管护理 引流管放置长度成人：4—5cm儿童：3—4cm ⊙引流管放置目的： ★抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态，如枕骨大孔疝。 ★自引流管注入造影剂量进行脑室系统检查 同位素行核素检查，明确诊断和定位抗生素控制感染

护理措施 （一） ⑹脑室引流管护理 ⊙引流管放置目的： ★ 引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症，减少蛛 网膜粘连，术后早期控制颅内压。

脑室引流管护理（6） ① 引流管的位置 处距离侧脑室10—15cm。 为维持颅内压稳定， 切记：勿过高、勿过低 ② 引流的速度及量 早期引流 管口最高 处距离侧脑室10—15cm。 为维持颅内压稳定， 切记：勿过高、勿过低 ② 引流的速度及量 每日引流量＜500ml 过多易发生电解质紊乱

脑室引流管护理（6） 引流速度的控制 早期的控制特别注意引流速度， 禁忌：流速勿过快量过多。

脑室引流管护理（6） 引流速度的控制 骤然减压的危险 脑室塌陷 形成负压吸附 硬脑膜下或硬脑膜外血肿 脑室系统压力不平衡 肿瘤出血 小脑中央向上疝入小脑幕裂孔 骤然减压的危险

脑室引流管护理（6） ③ 保持引流通畅 引流不通畅的原因 （内）颅内压低于120—150mmH2O 引流管防入脑室过深过长 管口吸附于脑室壁 ③ 保持引流通畅 引流不通畅的原因 （内）颅内压低于120—150mmH2O 引流管防入脑室过深过长 　 管口吸附于脑室壁 　　　　　小凝血块或碎的脑组织堵塞 　（外）受压　扭曲　成角　折叠　脱落

脑室引流管护理（6） 引流不通畅的处理 ◆引流袋放置正常高度 ◆在X线下将引流管缓慢向外抽出 ◆轻轻旋转引流管，管口离开脑室壁 ◆轻轻旋转引流管，管口离开脑室壁　 ◆ 严格消毒，用无菌注射器轻轻向外抽吸 ﹡切记：不可高压注入 必要时拔除脑室引流管

脑室引流管护理（6） 引流不通畅的处理 引流管不可受压、扭曲、成角、折叠、脱落。

每天更换引流袋一次，装置保持密封、无菌。 脑室引流管护理（6） ④ 严格遵守严格无菌操作 每天更换引流袋一次，装置保持密封、无菌。 ⑤ 观察并记录引流脑脊液的颜色、性质及量，脑室引流管放置一般3－4天，不超过５－７天。

脑室引流管护理（6） 脑脊液的观察与判断 正常脑脊液是无色透明、无沉淀。 术后1-2天脑脊液略带血性，以后转为橙黄。 若脑脊液中有大量鲜红色血液，提示脑室内出血。 感染的脑脊液为混浊、絮状物或毛玻璃样。

脑室引流管护理（6） ⑥拔管护理 夹闭引流管：拔管前一天夹闭引流管 了解脑脊液循环是否通畅 颅内压是否再次升高 夹管后初期：严密观察病情变化 　　　　　　 了解脑脊液循环是否通畅 　　　　　　 颅内压是否再次升高 夹管后初期：严密观察病情变化 　　　　　　　 判断有无颅内压增高症状 　　　　　　 若有可暂缓行拔管 拔管后： 观察有无脑脊液漏 　　　 必要时给予缝合 　　　　　　 保持伤口敷料清洁干燥

护理措施 （二） 维持正常的体液容量 作好呕吐、脱水治疗护理、观察记录 24小时出入液量。

护理措施 （三） ⊙缓解疼痛 ★ 有效降低颅内压 ★ 镇痛

护理措施 （四） 1、严密观察病情变化 Glasgow昏迷评分法

护理措施 （四） 2、生命体征 3、瞳孔 4、颅内压监测

护理评价 头痛减轻 意识恢复 舒适感增强 体液平衡 生命体征平稳 尿比重正常 是否出现脑疝 出现脑疝是否及时发现处理

急 性 脑 疝 脑疝定义 (anxious cerebral-hernia) 急 性 脑 疝 (anxious cerebral-hernia) 脑疝定义 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区→低压区 移位， 部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。

解剖概要 (anxious cerebral-hernia) 解剖学基础 →  → → 枕骨大孔

小脑幕切迹处的局部解剖关系

枕骨大孔处的局部解剖关系

病因 颅内血肿 各种颅内肿瘤 医源性因素 颅 内 脓 肿 颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿

病 理 脑干损伤 压迫牵拉小脑幕切迹周围结构 脑脊液循环通路受阻

脑疝的临床分型 小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝 枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝 大脑镰下疝或扣带回疝

脑疝形成示意图

临床表现 小脑幕切迹疝 颅内压增高的症状 进行性意识障碍 瞳孔改变 运动障碍 生命体征的紊乱

临床表现 枕骨大孔疝 严重颅内压增高 生命体征改变出现早 意识、瞳孔改变晚 四肢肌张力减低、肌力减退

临床表现 大脑镰下疝 病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫、排尿障碍

处 理 原 则 关键在于及时发现和争分夺秒处理 1.脱水、利尿降颅内压处理 2.手术治疗：去病因治疗和对症治疗 脑室外引流术 处 理 原 则 关键在于及时发现和争分夺秒处理 1.脱水、利尿降颅内压处理 2.手术治疗：去病因治疗和对症治疗 脑室外引流术 脑脊液分流术 减压术 

常见护理诊断/问题 脑组织灌注异常 意识障碍 呼吸、心跳停止

脑疝的抢救配合 1、 快速静脉输入 脱水剂，降低颅内压，观察脱水效果。 2、 维持有效呼吸：保持呼吸道通畅，氧气吸入。 3、密切观察病情变化：呼吸、心跳、瞳孔、意识，做好术前特殊检查和准备。 4、 准备气管插管及呼吸机，必要时在人工辅助呼吸下进行抢救手术。 5、必要时 准备脑室穿刺用具。

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