Download presentation
Presentation is loading. Please wait.
1
颅脑损伤 中山大学附属第二医院
2
概念 根据损伤部位分：头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤
根据伤后出现症状分：急性（ < 3天）、亚急性（ > 3天但<3周 ）和慢性（>3周） 根据颅腔内容物与外界是否相通分：开放性和闭合性损伤 根据病情分：轻型、中型、重型（包括特重型）
3
脑损伤原因 直接损伤：（1）加速伤：（2）减速伤：（3）挤压伤 间接损伤：（1）传递性损伤：（2）甩鞭式损伤：（3）胸部挤压损伤。
4
第一节 头皮损伤 头皮血肿 ：多为钝器伤 、皮下血肿：较小、凹陷感，自行吸收 、帽状腱膜下血肿：较大、波动感 、骨膜下血肿：局限于颅缝、张力大有波动 头皮血肿治疗：后两者较小加压包扎、吸收，较大抽血后加压包扎。 头皮裂伤：注意有无颅骨和脑的损伤。 急救及治疗：加压包扎止血、清创缝合，脑脊液漏或脑组织外溢按开放性处理 头皮撕脱伤：大量出血、疼痛、休克 治疗：镇痛、加压包扎止血、尽早手术
6
第二节 颅骨损伤 颅盖骨折 、线形骨折 ：本身无须处理，要警惕是否合并脑损伤和硬膜外血肿的发生 、凹陷性骨折：应警惕有否合并脑损伤/颅内血肿。 手术指征：合并脑损伤或大面积凹陷性骨折导致颅内压增高；压迫脑重要功能区；深度超过1cm（相对适应症）；大静脉窦而无症状者一般不需手术；开放性骨折或开放性颅脑损伤应扩创、修补硬膜。
9
颅底骨折 前颅底骨折 、眼睑、球结膜下、眶周淤血斑，熊猫眼征； 、鼻出血、脑脊液漏； 、颅内积气； 、第I、II对颅神经及额叶损伤。
11
颅中窝骨折 、耳后、咽后壁淤血斑； 、耳、鼻出血、脑脊液耳漏及鼻漏； 、可有颅内积气； 、常合并Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤，可合并垂体、颞叶及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经损伤；颈内动脉海绵窦动静脉瘘；致命性鼻出血或耳出血。 颅后窝骨折 、乳突部皮下淤血斑（Battle征）及枕下皮下淤血斑； 、后组颅神经（第Ⅸ—Ⅻ颅神经）损害。
12
诊断：据典型症状体征，可行颅底照片、头颅CT、MRI等检查。脑脊液漏的判断
治疗：着重治疗脑损伤及并发损伤；对耳鼻出血及脑脊液漏禁忌堵塞、冲洗、滴药、腰穿、擤鼻；需用抗菌素及TAT；1月不愈合行修补术；视神经探查减压术。
13
第三节 脑损伤
14
闭合性脑损伤的机理 局部颅骨凹陷性骨折、脑损伤 局部颅骨急速内凹和立即弹回，颅内压急骤升高和降低，局部脑受外力冲击和负压吸引
加速或减速运动时，脑与颅骨运动不一致，受力侧发生脑冲击伤，其对侧发生对冲伤。 旋转运动时，颅底、大小脑幕起障碍作用产生切应力，摩擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割 头部旋转运动引起脑内神经纤维撕裂伤——又称弥漫性轴索伤。
15
脑损伤的分类和临床意义 分类： （1）原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤 （2）继发性脑损伤：脑水肿、、颅内血肿
意义 原发性无须开颅，继发性常须手术
16
脑震荡 病理：无肉眼可见的神经病理改变。显微镜下可见神经组织结构紊乱 临床表现： 短暂的意识障碍不超过1/2小时； 逆行性遗忘；
临床表现： 短暂的意识障碍不超过1/2小时； 逆行性遗忘； 轻度头晕头痛、恶心呕吐等植物神经功能紊乱表现 神经系统检查多正常； 脑脊液压力和化验正常； CT检查无异常。 治疗：卧床休息；镇静、止痛对症和神经营养治疗；密切观察病情。
17
弥散性轴索损伤 病理：属于惯性力引起脑的扭曲变形、脑内产生剪切或牵拉作用，造成白质广泛损伤。常与脑挫裂伤并存。病变在半球、胼胝体、小脑、脑干、内囊区、三脑室周围。镜下见轴索断裂。 临床表现 伤后即昏迷，持续时间较长；神志转好后可再度昏迷； 可有一侧或双侧瞳孔散大、光反射消失，或同向凝视； CT扫描：大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊、三脑室周围有多个点、小片状出血灶； MRI能提高小出血灶的检出率。
18
脑挫裂伤 病理：可发生在大脑、小脑及脑干各部位，好发于额极、颞极及其底面，为点状、片状出血。常伴血管源性水肿，3-7天高峰
临床表现： 意识障碍多较重（嗜睡—昏迷，30’以上）； 头痛、呕吐等颅内压增高症状，持续时间长； 生命体征波动明显； 偏瘫、失语等神经系统定位症状体征； 脑脊液呈血性和脑膜刺激征阳性； 头部CT了解伤灶、周围脑水肿及脑室受压移位等。
20
脑挫裂伤的处理 伤后3-5天观察病情，注意生命体征、瞳孔和意识的变化 呕吐频繁者可禁食、补液、注意电解质 可用镇静、止痛、止吐等对症治疗
腰穿放血性脑脊液 颅内压增高（除外颅内血肿）脱水、激素等
21
原发性脑干损伤 病理：脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤或软化等。常与弥漫性脑损伤并存。 临床表现： 伤后即昏迷较深、持续时间较长；
临床表现： 伤后即昏迷较深、持续时间较长； 去脑强直、肌张力增高 瞳孔不等、极度缩小或多变，光反射无常， 眼球位置不正或同向凝视； 生命体征早期出现紊乱，吞咽动作消失 第3-12颅神经损害，出现相应体征及双侧锥体束征； 腰穿压力不高，脑脊液血性。CT脑干肿胀、环池消失或变窄。MRI有助于明确诊断。
22
原发性脑干损伤的处理 人工冬眠 保持呼吸道通畅 控制脑水肿、脑肿胀：脱水、利尿、激素 抗癫痫 加强护理 神经营养、催醒等
23
下丘脑损伤 病理：下丘脑神经组织结构紊乱、挫伤或软化，常与弥散性脑损伤并存。
临床表现： 受伤早期的意识或睡眠障碍； 高热或低体温； 尿崩症； 水与电解质紊乱； 消化道出血或穿孔； 急性肺水肿。
24
第四节 颅内出血及血肿 按发生部位分为： （1）硬膜外血肿 （2）硬膜下血肿 （3）脑内血肿 （4）脑室内出血与血肿
第四节 颅内出血及血肿 按发生部位分为： （1）硬膜外血肿 （2）硬膜下血肿 （3）脑内血肿 （4）脑室内出血与血肿 按病史和症状出现时间分为： （1）急性 72小时（3天）以内 （2）亚急性型 3天—3周 （3）慢性型 超过3周 （4）特急性型 3小时以内 （5）迟发性外伤性颅内血肿
25
硬膜外血肿 病理、形成机理：骨折/颅骨变形撕破骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或板障出血。最常见出血来源脑膜中动脉，最好发部位颞侧
临床表现（一）： 头部外伤史、头皮伤痕 伤后有典型短暂意识障碍—中间清醒期或意识好转期—渐转入昏迷 颅内压增高症状和体征
27
临床表现（二） 瞳孔改变：形成脑疝、出现脑疝前驱期—代偿期—衰竭期的症状体征，以一侧瞳孔散大 锥体束征：神经系统定位症状体征 生命体征变化：血压进行性升高、心率减慢和体温升高，呼吸骤停 确诊 头颅照片、超声波、脑血管造影、CT（双凸透镜形高密度影、MRI检查
28
硬膜下血肿
29
（一）急性硬膜下血肿 形成机理：（1）由蛛网膜破裂的脑挫裂伤灶出血；（2）由大血管破裂。 临床表现： 伤后即持续昏迷并进行性加深
颅内压增高症状体征 生命体征改变出现较早 神经系统定位症状体征伤后即出现 急性脑疝征象 脑脊液为血性，脑膜刺激征阳性 头颅X线照片：多无骨折线 颅脑超声波，脑血管造影，CT（新月形高密度影）、MRI。
31
（二）亚急性硬膜下血肿 损伤较轻 出血较慢
32
（三）慢性硬膜下血肿 形成机理：轻度颅脑伤使桥静脉撕裂出血，血液积于硬膜下腔、胞膜产生组织活化剂、血肿腔内纤维蛋白溶解过多、纤维蛋白降解产物升高、血膜新生毛细血管及血浆渗出、血肿增大。 临床表现 较轻的头部外伤史（年龄多较大） 慢性颅内压增高症状及体征 神经系统定位症状体征 晚期可出现小脑幕切迹疝综合征 X线照片、超声波、脑血管造影、CT、MRI。 治疗：利尿脱水降颅压治疗 颅骨钻孔、慢性硬膜下血肿引流术。
33
脑内血肿 形成机理： 脑挫裂伤出血； 凹陷性骨折致脑损伤出血。
形成机理： 脑挫裂伤出血； 凹陷性骨折致脑损伤出血。 临床表现： 原脑挫裂伤症状加重 颅内压增高症状、体征 脑疝形成 颅骨X线照片、CT、MRI检查。
35
脑室内出血与血肿 出血来源： 脑内深部血肿破入脑室； 孤立的脑室壁及脉络丛损伤。
症状与诊断：颅内压增高症状；高热及昏迷；无特殊局灶性症状；CT、MRI检查可确诊。
36
迟发性外伤性颅内血肿 定义：伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现新的血肿。常见于伤后24小时，6小时内发生率较高。 形成机制：血管未全层破裂；CO蓄积、酶的副产物释放、脑血管痉挛等导致血管壁破裂。 临床表现：原先稳定，后出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现。 诊断：临床表现+CT
37
开放性颅脑损伤 症状与诊断： 创口出血多，常合并休克；常有颅内异物； 创口与颅腔、脑组织相通，多并脑脊液漏； 病情较复杂，常并发颅内感染、局灶性癫痫； 头颅X线照片：粉碎性或凹陷性骨折或异物 CT或MRI可协助诊断 可有脑挫裂伤、颅内血肿、颅内压增高的症状。 火器所致开放性脑损伤：切线伤、盲管伤、颅内反跳伤、对穿伤等。
38
治疗： 纠正休克 清创缝合术，争取尽早手术（6—72小时内），深部异物不宜勉强摘除，由浅入深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等，彻底止血，争取缝合或修复硬脑膜，使之成为闭合性脑损伤，硬脑膜外可置放引流； 抗感染 TAT注射 其它方面处理（手术治疗原则同闭合性颅脑损伤）
39
第五节 颅脑损伤的处理
40
病情观察 意识：意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重。 （1）意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷； （2）Glasgow昏迷评分法
瞳孔 其改变可因动眼N、视N、脑干损伤引起； 生命体征紊乱为脑干受损征象； 颅内压增高（或脑疝预兆）症状：剧烈头痛、烦躁不安、呕吐、遗尿。 CT检查 颅内压监测 脑诱发电位
41
脑损伤的分级 按伤情轻重分级： 轻型（I级），中型（II级），重型（III型） 按Glasgow昏迷评分法：轻度、中度、重度
42
表1 格拉斯哥昏迷分级（GCS评分）
43
特殊监测 CT检查 颅内压监测 脑诱发电位
44
昏迷的护理与治疗 头位与体位：头升高15º有利于脑的静脉回流，减轻脑水肿；定时翻身防褥疮； 呼吸道保持通畅 营养：成人2000Kcal
尿滁留：导尿、耻骨上膀胱造瘘术 促苏醒：关键是早期防治脑水肿、及时解除颅内压增高，避免缺氧、高热、癫痫、感染等；药物：CDPC、能量合剂、醒脑静、高压氧仓等。
45
颅脑损伤处理要点
46
（一）现场急救处理 重点了解伤情 保持呼吸道通畅 制止头部伤口出血 防治休克 脑疝的处理
躁动不安、抽搐处理：先排除疼痛、体位不适、颅内高压、尿滁留；选用镇静剂；忌用吗啡类药；慎用冬眠类药。躁动常为意识恶化的预兆。 密切观察病情、警惕颅内血肿 就地抢救与上送关系。
47
（二）特殊病情处理
48
颅内压增高的处理（脑水肿的治疗） 脱水疗法：甘露醇、速尿、血浆、白蛋白等；激素疗法 持续脑室外引流 冬眠低温疗法 巴比妥疗法 过度换气疗法：适应于重度脑损伤、已行气管切开/插管者
静脉输液：对重型、术后禁食者；注意水电解质和酸碱平衡、监测血球压积； 神经营养药物的应用 抗菌素应用防治感染
49
止血药物应用 抗癫痫治疗：Luminal, Dilantin, Valium, Depakine. 腰穿的应用：适于伤后2-3天，病情稳定者；作用；禁忌症。 中枢兴奋剂应用 高热处理：原因（脑干或下丘脑损伤及呼吸道、泌尿道或颅内感染），常用物理、药物降温及冬眠疗法。 手术治疗
50
手术治疗指征 开放性脑损伤 闭合性脑损伤 （1）颅内血肿可暂不手术指征 （2）颅内血肿的手术指征 （3）重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征
闭合性脑损伤 （1）颅内血肿可暂不手术指征 （2）颅内血肿的手术指征 （3）重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征 凡有手术指征，应及早手术，以去除颅内压增高的病因、解除脑受压，已出现小脑幕切迹疝时，更应力争在30分-1小时内清除血肿，去骨瓣
51
颅内血肿暂不手术指征 无意识障碍或颅内压增高症状，或有症状而已明显好转； 无局灶脑损害体征；
CT检查血肿不大（幕上<40ml，幕下<10ml），中线结构移位<0.5cm，脑室脑池受压不明显； 颅内压监测压力<2.7Kpa
52
颅内血肿的手术指征 意识障碍程度逐渐加深； 颅内压力监测>2.7Kpa并进行性升高 有局灶性脑损害体征；
CT检查血肿较大（幕上>40ml，幕下>10ml），或中线结构移位>1cm，脑室脑池受压明显者； 非手术治疗病情恶化者。
53
重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征 意识障碍进行性加重或一侧瞳孔散大的脑疝征； CT发现中线结构明显移位、脑室明显受压
在脱水激素等治疗过程中病情恶化者。
54
手术方式 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑室引流术 钻孔引流术
手术目的：清除血肿及挫伤的脑组织；解除颅压增高、防治脑疝；彻底清创止血，将开放伤变为闭合伤；清创越早越好
55
并发症和后遗症处理 高热 躁动 蛛网膜下腔出血 外伤性癫痫 消化道出血 尿崩 急性神经源性肺水肿
56
谢谢！
Similar presentations
