糖尿病 （Diabetes mellitus） 制作 于波

【案例分析】 男性，46岁，银行职员。口干、多尿、多饮半年余。查体：P80次/分，R20次分，BP130 /70mmHg，体型肥胖。检测尿糖（++），空腹血糖8.0mm/L,餐后2小时血糖11.9mm/L。 问题： 1、患者可初步诊断为什么疾病？ 2、需要用哪些方法和(或)药物治疗比较合适？

定义 以慢性血糖增高为特征的内分泌—代谢疾病 由胰岛素分泌不足和/或作用减退引起 可导致多种器官，如心血管、神经、肾脏、视网膜病变 可出现急性代谢紊乱 环境、免疫和遗传共同参与

生物化学糖代谢 血糖及血糖的调节

糖尿病的分型 1型糖尿病：占5～10％ 2型糖尿病：占90％ 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病

1型糖尿病 自身免疫性 胰岛细胞受到破坏，胰岛素绝对不足 有多种自身抗体存在 多于青少年起病

2型糖尿病的易感因素 缺乏运动 体型肥胖者 遗传 生产过重婴儿 （四公斤或以上） 的母亲。 年龄

2型糖尿病 存在胰岛素释放和作用的缺陷 从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足发展到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 多见于成年肥胖者

临床表现 典型症状： 多饮、多食、多尿、体重下降，“三多一少” 也可无典型表现

糖尿病慢性并发症

糖尿病周围血管病变 间歇性跛行 四肢发冷 足背动脉减弱或消失 皮肤苍白，严重时变为紫黑色

糖尿病神经病变 分类： 周围神经病变： 对称性肢体感觉异常 感觉、运动神经传导速度减慢 自主神经病变： 胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变

糖尿病神经病变 临床症状 亚临床异常 瞳孔反射异常 汗液有味 食道功能紊乱 呼吸困难 直立性低血压 心血管反射异常 胃肠道麻痹 糖尿病性腹泻 对低血糖的反应性调节反射减退 神经性膀胱 勃起不能 神经性水肿 外周血流增加 Charcot 关节炎

糖尿病足 由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起。 表现： 足部疼痛、溃疡 感染、坏疽

实验室检查 尿糖和尿酮体： 不再以尿糖作为监测指标 出现应激时，测定尿酮体

实验室检查 血糖：空腹血糖和餐后2h血糖 糖耐量试验：OGTT 糖化血红蛋白：HbA1c 反映8～12周内的平均血糖控制水平 果糖胺：反映2～3周内的血糖控制水平 血浆胰岛素和C肽测定　用以评价胰岛β细胞功能

糖尿病的分期 正常血糖: 空腹血糖(FPG) < 6.1mmol/L 口服糖耐量试验(OGTT)2h血糖(2hPG) < 7.8mmol/L

糖尿病的分期 空腹血糖受损(IFG): 6.1  FPG < 7.0mmol/L 糖耐量减退(IGT): OGTT 2h PG 7.8 mmol/L 临床糖尿病: FPG  7.0 mmol/L OGTT 2hPG或随机血糖  11.1 mmol/L

糖尿病的诊断 糖尿病症状＋随机血糖11.1mmol/l或 空腹血糖7.0 mmol/l或 OGTT试验中，2h 血糖11.1mmol/l 如果能除外急性代谢紊乱引起的血糖显著升高，符合上述任何一条标准，并在另一天重复检测确认，诊断即可成立。

糖尿病的治疗-五驾马车

糖尿病患者的饮食 最多摄入， 将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜 中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类

体育锻炼 运动项目： 快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车 每星期3至4次，每次至少 维持30分钟

药物治疗 1、口服药物 磺脲类-促进胰岛素释放（达美康） 双胍类-增加外周组织对葡萄糖摄取和利用（二甲双胍） α-葡萄糖甘酶抑制剂-降低餐后血糖（拜糖平） 胰岛素增敏剂-文迪雅 肠促胰素-可促进葡萄糖刺激下的胰岛素分泌

胰岛素促泌剂 格列齐特片 作用：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。 达美康 磺脲类 格列吡嗪片 美吡达 不良反应：如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；还可以导致体重增加。 格列美脲片 万苏平

胰岛素促泌剂 瑞格列奈片 作用：通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。 格列奈类 孚来迪 不良反应：常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻 瑞格列奈片 诺和龙

胰岛素增敏剂 双胍类： 作用：通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。 二甲双胍肠溶胶囊 君力达 不良反应：与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。 主要副作用为胃肠道反应； 罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒； 在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。 二甲双胍缓释片 悦达宁

胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类; 作用：通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。 比格列酮片 瑞彤 不良反应：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。 体重增加和水肿是该类药物的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。 罗格列酮片 爱能

糖吸收抑制剂

糖吸收抑制剂 α-糖苷酶抑制剂 阿卡波糖片 卡博平 作用：α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。 不良反应：α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。 单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。 阿卡波糖片 拜唐苹

胰岛素的适应人群 经饮食运动治疗1个月，血糖不满意者 体重正常或偏轻，用小量促泌剂治疗一个月无效者 半年前体检血糖正常，就诊时血糖超过10mmol/L者 无论病史长短，糖化血红蛋白超过8%者 无论病史长短，只要合并眼睛、肾脏、肝脏及神经系统病变者 妊娠合并糖尿病者

胰岛素的分类与作用 4. 1. 2. 3. 注射 胰岛素

通过辩别颜色选择种类和剂型 短效 R 黄色 中效N 绿色 预混50R 灰色 预混30R 红棕色

短效（常规）胰岛素 胰岛素注射液 短效胰岛素 生物合成人胰岛素 短诺和灵R

预混胰岛素 动物胰岛素 精蛋白锌胰岛素30R 万苏林

预混胰岛素 诺和灵30R 丹麦诺和诺德 =30%短效+70%中效 诺和锐50R 丹麦诺和诺德 他们都是人胰岛素 优泌林 美国礼来公司

长效胰岛素类似物 重组甘精胰岛素 长秀霖 重组甘精胰岛素 来得时

常用胰岛素及其作用特点 胰岛素制剂 起效时间 峰值时间 作用持续时间 短效胰岛素 15~60分钟 2~4小时 5~8小时 速效胰岛素类似物（门冬胰岛素） 10~15分 1~2小时 4~6小时 中效胰岛素 2.5~3小时 5~7小时 13~16小时 长效胰岛素 3~4小时 8~10小时 20小时 长效胰岛素类似物（甘精胰岛素） 2~3小时 无峰 长达30小时 长效胰岛素类似物（地特胰岛素） 3~14小时 长达24小时 预混胰岛素（30 70） 0.5小时 2~12小时 14~24小时 预混胰岛素类似物（门冬30） 10~20分钟 1~4小时

胰岛素增敏药 Α-葡萄糖苷酶抑制药 双 胍 类 作用机制 促进摄取、减少吸收、减少糖异生 增加insulin与受体结合能力         作用机制 促进摄取、减少吸收、减少糖异生 增加insulin与受体结合能力 抑制小肠葡萄糖苷酶，延缓淀粉分解为葡萄糖（降低餐后血糖） 增加肌肉、脂肪组织对胰岛素敏感性 临床应用 轻中度Ⅱ型糖尿病 中重度（合用胰岛素或磺酰脲类） 轻、中度Ⅱ型糖尿病 应用磺酰脲类或胰岛素疗效不佳 其他降血糖药疗效不佳的Ⅱ型糖尿病（尤其是有胰岛素抵抗者

药物治疗 2、胰岛素 速效人胰岛素类似物-优泌乐、诺和锐 超长效人胰岛素类似物-来得时、 诺和平 预混人胰岛素类似物-诺和锐30R

1型糖尿病--胰岛素

甲状腺功能亢进症 （Hyperthyroidism） 制作 于波

【案例分析】 、失眠，脾气急躁，易饥多食却日渐消瘦，大便2～3次/天 ，遂来院就诊。查体：身高166cm, 体重55kg，脉搏102次 患者女，28岁。近3月来怕热、多汗，偶有胸闷、心悸 、失眠，脾气急躁，易饥多食却日渐消瘦，大便2～3次/天 ，遂来院就诊。查体：身高166cm, 体重55kg，脉搏102次 分，血压135/65mmHg。甲状腺Ⅱ°弥漫性肿大，两侧对称， 手指轻微震颤。 实验室检查：FT311.2pmol/L（参考值2.1～ 5.4pmol/L）， FT4 30.6pmol/L （参考值9～23.9 pmol/L ），TSH 0.01mU/L（参考值0.3～4.8 mU/L）。 思考题： 1. 患者可初步诊断为什么疾病？ 2. 采用哪种治疗方法比较合适？

定义 是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的一组临床表现。主要为多食、消瘦、畏热、心悸、眼球突出、甲状腺肿大等。

病因 Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿) 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺腺瘤，腺癌 垂体性甲亢 下丘脑病变

发病机制 遗传易感性 环境因素 自身免疫性疾病 免疫调控紊乱 Th/Ts细胞功能失衡，产生自身抗体，如TRAb（TSH受体抗体）

甲状腺激素的生理作用 促进生长发育 增强能量代谢，产热增加 影响全身各器官：心血管、胃肠道等 促进各种物质代谢：糖、蛋白质、脂肪等

甲状腺素 Thyroid hormones 四碘甲状腺原氨酸（甲状腺素）T4 三碘甲状腺原氨酸 T3 甲状腺素高于正常－－－甲亢 甲状腺素低于正常－－－甲减

甲状腺激素 Thyroid hormones 合 成 甲状腺细胞 贮 存 腺泡腔内胶质中 释 放 蛋白水解酶 调 节 TRH TSH T3、T4 负反馈调节

甲状腺素的反馈抑制

甲状腺激素的合成 碘泵 碘的活化、 酪氨酸的碘化 偶联MIT+DIT→T3 DIT+DIT→T4 碘的摄取 过氧化物酶 碘的活化、 酪氨酸的碘化 过氧化物酶 偶联MIT+DIT→T3 DIT+DIT→T4

MONOIODOTYROSINE (MIT) SYNTHESIS OF THYROID HORMONES: STEP 2 - IODINATION TYROSINE HO CH2CHCOOH- THYROGLOBULIN NH2 甲状腺球蛋白 TYROSINE IODINATION I CH2CHCOOH- NH2 HO MONOIODOTYROSINE (MIT) THYROGLOBULIN TYROSINE IODINATION I I DIIODOTYROSINE (DIT) HO CH2CHCOOH - THYROGLOBULIN NH2 I

3,5,3’5’-tetraiodothyronine SYNTHESIS OF THYROID HORMONES: STEP- 3 COUPLING OF IODOTYROSINES I I I O 3 3’ 5 5’ HO + HO CH2CHCOOH HO CH2CHCOOH HO NH2 NH2 I T 4 Thyroglobulin Thyroglobulin 3,5,3’5’-tetraiodothyronine I 3,5,3’-Triiodothyronine I I + HO CH2CHCOOH CH2CHCOOH HO O NH2 NH2 I I Thyroglobulin Thyroglobulin I T 3 I

【甲状腺激素合成、贮存、释放】 胃肠I- T3 T3 MIT 血液I- I- Io TG DIT T4 T4 MIT 一碘酪氨酸 MIT+DIT T3 腺泡腔 MIT 耦联 碘化 过氧化酶 蛋白水解酶 血液I- I- Io TG DIT T4 DIT+DIT T4 MIT 一碘酪氨酸 DIT 二碘酪氨酸 TG 甲状腺球蛋白 TG Tyr 血液 合成 活化 贮存 释放

临床表现 甲状腺激素分泌过多症候群 甲状腺肿大 眼征

一.甲状腺激素分泌过多症候群 1、高代谢症群： 多汗怕热 皮肤潮湿 体重减轻

一.甲状腺激素分泌过多症群 2、心血管系统： 心动过速 (特征性表现) 心律失常 第一心音亢进

一.甲状腺激素分泌过多症群 3、神经精神系统： 情绪激动，易怒，失眠 双手细震颤 严重者精神异常

一.甲状腺激素分泌过多症群 4、消化系统： 善饥多食 大便不成形，可有腹泻 恶心、呕吐、腹痛可能是危象先兆

一.甲状腺激素分泌过多症群 5、肌肉骨骼系统 可出现甲亢性周期性瘫痪 6、其他 周围血中白细胞总数下降，淋巴细胞和单核细胞比例增多。女性月经减少或闭经、不孕，男性可阳痿、乳腺发育

二. 甲状腺肿 甲状腺肿大程度不一 双侧、弥漫性、随吞咽活动 质地软而韧、表面光滑 可闻及血管杂音

三.甲亢眼症(orbitopathy) (一)良性突眼(非浸润性突眼) 突眼度轻不超过18mm 瞬目减少症 眼裂增宽 抬头纹消失

三.甲亢眼症 (二)恶性突眼(浸润性突眼) 突眼度超过18mm，与病程、甲亢严重程度无关

甲状腺功能亢进危象 定义： 在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未得到控制的情况下，因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态。

甲状腺功能亢进危象 诱因： 外科危象：大大减少 内科危象： 感染 骤停抗甲状腺药物 同位素治疗 过度挤压甲状腺  脑血管意外 酮症酸中毒 感染 骤停抗甲状腺药物 同位素治疗 过度挤压甲状腺 脑血管意外 酮症酸中毒 激动 外伤    

甲状腺功能亢进危象 临床表现： 各种甲亢表现进一步加重 高热(39℃以上) 严重心动过速(HR > 140次/分) 神志改变 多脏器受损

实验室检查 s-TSH 下降 T3、T4、FT3、FT4 升高

实验室检查 免疫检查 TRAb是鉴别甲亢病因、诊断 GD 的指标之一。新诊断的 GD 患者75％～96％TRAb 阳性。 另外也可测TSAb，85％～100％的GD新诊断患者TSAb阳性。

实验室检查 甲状腺吸碘率升高，高峰提前 影像学检查 正常人 患 者

治 疗 (一) 抗甲状腺药物治疗 (二) 同位素治疗 (三) 手术治疗

治 疗 (一). 抗甲状腺药物 硫脲类(丙基硫氧嘧啶，Propylthiouracil，PTU) 咪唑类(他巴唑，Tapazole)　

治 疗 适应症： 病情轻，甲状腺轻、中度肿大 青少年、儿童、新生儿甲亢 严重突眼，合并妊娠 术前准备、同位素治疗前后的辅助治疗

治 疗 副作用： 白细胞减少症和粒细胞缺乏症： 用药后4～8周 逐渐或突发 咽痛、发热

治 疗 副作用： 皮疹： 肝脏损害 血管炎

治疗 (二).放射性131碘治疗：适用于 年龄在25岁以上； 对抗甲状腺药物过敏者，或患者不能坚持长期服药者； 同时患有其他疾病如肝、心、肾等疾病不宜手术治疗者，或术后复发者； 功能自主性甲状腺腺瘤

治疗 (三).手术治疗：适用于 ATD治疗效果不好、不能坚持服药或停药后复发者； 甲状腺肿大明显产生压迫症状的； 胸骨后甲状腺肿 结节性甲状腺肿伴甲亢

骨 质 疏 松 症 （Osteoporosis） 制作 于波

定义 骨质疏松症（osteoporosis,OP）是一种代谢性骨病，以骨量低下和骨组织微结构破坏为特征，表现为骨质脆性增加和易于骨折。

正常 骨质疏松 严重骨质疏松

分类和分型 一、原发性骨质疏松症： 随着年龄的增长而发生的一种退行性病变 I型（绝经后骨质疏松症）：发生于绝经后妇女，多数患者骨转换率增高 II型（老年性骨质疏松症）：多见于70岁以上老年人 二、继发性骨质疏松症：病因明确，是由疾病或药物引起的骨量丢失

病因和发病机制 病因和发病机制尚未明确 凡可增加骨吸收的因素，均易造成OP的发生 使PBM降低的因素也与OP发生有关

增加骨吸收的因素： 妊娠和哺乳 雌激素缺乏 活性维生素D[1,25(OH)2D3]缺乏和 PTH 增高 细胞因子影响

影响PBM的因素： 遗传因素 钙的摄入量不足 其他因素

临床表现 骨痛和肌无力: 腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、无固定部位、劳累或活动后加重） 身材缩短和驼背 骨折:是骨质疏松症最常见和最严重的并发症，脊柱、髋部、前臂等部位多发

骨质疏松常见骨折

诊断 诊断线索： 1）绝经后或双侧卵巢切除后女性； 2）不明原因的慢性腰背疼痛； 3）身材变矮或脊椎畸形； 4）脆性骨折史或脆性骨折家族史； 诊断线索： 1）绝经后或双侧卵巢切除后女性； 2）不明原因的慢性腰背疼痛； 3）身材变矮或脊椎畸形； 4）脆性骨折史或脆性骨折家族史； 5）存在多种 OP 危险因素 病史和体格检查可提示本病，但确诊有赖于X线照片或骨密度测定

I型与II型骨质疏松症的特点 绝经后骨质疏松症 老年性骨质疏松症 发病年龄 55～70岁 75～90岁 性别比（男：女） 1：20 1：2 绝经后骨质疏松症 老年性骨质疏松症 发病年龄 55～70岁 75～90岁 性别比（男：女） 1：20 1：2 骨量丢失 松质骨+++ 松质骨++ 皮质骨+ 皮质骨++ 骨丢失速率 早期加速 较缓慢 骨折部位 椎体多见 椎体，髋部 甲状旁腺素 降低 增高 1,25(OH)2D3 继发性减少 原发性减少 主要因素 绝经+++ 绝经++ 年龄+ 年龄+++

治疗 一般治疗： 运动 、钙剂 、维生素D 、饮食 对症治疗 ：止痛、局部固定等 特殊治疗：性激素补充治疗、降钙素、二膦酸盐、甲状旁腺素(PTH)、氟化物

维生素D制剂及用量 1、维生素D 用于骨质疏松每日400～800IU/日 2、阿法骨化醇或骨化三醇 一般0.25μg/日 3、1,25(OH)2D3 维生素D碳酸钙合剂，每日1～2片

维生素D制剂及用量 1、维生素D 用于骨质疏松每日400～800IU/日 2、阿法骨化醇或骨化三醇 一般0.25μg/日 3、1,25(OH)2D3 维生素D碳酸钙合剂，每日1～2片

性激素补充治疗 雌激素补充治疗：适用于 1）绝经后骨质疏松症的预防和治疗； 2）围绝经期伴或不伴骨量减少者； 3）卵巢早衰或卵巢切除者。 雄激素补充治疗： 可增加骨量、减少骨折发病率，用于男性骨质疏松症的治疗。苯丙酸诺龙或司坦唑醇可选择使用。

选择性雌激素受体调节剂（SERMS） 如他莫昔芬、雷洛昔芬等，主要适用于无更年期症状、无血栓栓塞性疾病的绝经后骨质疏松症。

降钙素 1)适应证： 高转换型骨质疏松症患者； 骨质疏松症伴明显疼痛者； 变形性骨炎；高钙血症者 2)制剂与剂量： 鲑鱼降钙素，皮下或肌内注射50～100 U/d，有效后减为每周 2～3 次，每次50～l00U 鳗鱼降钙素，肌内注射每次20U，每周2次

二磷酸盐 1)适应证： 骨吸收明显增强的代谢性骨病 原发性骨质疏松症，主要适用于高转换型者 继发性骨质疏松症 2)制剂与剂量： 依替膦酸二钠：400mg/d，清晨空腹口服，连用2～3周 帕米膦酸钠注射液：一般用量20～90mg，每月1次 阿伦膦酸钠：口服10mg/d

甲状旁腺激素（PTH） 用于原发性骨质疏松症 PTH可单用（400 ~800U/d），疗程6～24个月，或与雌激素、降钙素、二膦酸盐或活性维生素 D联合应用

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