肾功能实验室检验 上海第二医科大学 瑞金临床医学院检验系 临床生物化学和生物化学检验 分子生物学技术 倪培华 肾功能实验室检验 上海第二医科大学 瑞金临床医学院检验系 临床生物化学和生物化学检验 分子生物学技术 倪培华

§1 肾脏功能概述 （一）肾的基本结构 1.肾单位 肾小球 近端小管曲部 髓袢 远端小管曲部 §1 肾脏功能概述 （一）肾的基本结构 1.肾单位 肾小球 近端小管曲部 髓袢 远端小管曲部

2.肾小球 组成 毛细血管丛 肾小球囊 滤过膜 作用：阻止血细胞及血浆蛋白滤过。 2.肾小球 组成 毛细血管丛 肾小球囊 滤过膜 作用：阻止血细胞及血浆蛋白滤过。

3.肾小管 （1）近端小管曲部： 重吸收 Na+ K+ Cl- HCO3- 葡萄糖 氨基酸 排出 尿素 肌酐

（2）髓袢： 形成渗透压梯度。 （3）远端小管曲部： 在醛固酮作用下分泌H+、K+。 （4）集合管： 决定终尿渗透压。

（二）肾的功能 1.排尿功能 尿素 体内代谢产物 肌酐 尿酸 药物 外来物质 毒物 （二）肾的功能 1.排尿功能 尿素 体内代谢产物 肌酐 尿酸 药物 外来物质 毒物

2.调节功能 水、电解质 渗透压 酸碱平衡

3.分泌功能 （1）肾素 肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素原产生血管紧张素I，使醛固酮合成增加。 （2）促红细胞生成素 促进血红蛋白合成。

（3）羟化的VitD3 1，25-（OH）2-VitD3，对Ca2+、P3- 代谢有调节作用。 （4）前列腺素 排钠、降压作用。 （5）激肽释放素 促进水、钠排出 增加肾血流量 降血压

4.尿液的形成 （1）肾小球过滤功能 肾小球过滤膜: 微孔。 血液经肾小球的滤过作用生成的滤液为原尿。 原尿的pH、渗透压、化学成分和血浆大致相同，而蛋白质含量极少。

（2）肾小管重吸收功能 原尿 180-200L/天 终末尿 0.5-1.5L/天 终末尿的化学成分和原尿不同

（3）肾小管分泌功能 a. 血浆中含有正常代谢产物 如肌酐、K+、 H+和磷。 b. 某些异物和药物 如酚红、对氨基马尿酸、青霉素。 c

§2 肾功能不全的生化诊断 一、肾小球滤过功能测定 解释： 肾脏清除率 内生肌酐清除率 问题： 1、内生肌酐清除率测定的临床意义？ 2、肾小球功能测定的常用方法有哪些？

1、肾小球滤过率（glomerular filtration rate ,GFR) 定义： 单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量。

2.清除率 （1）定义： 在单位时间内（每分钟）肾脏能将多少毫升血浆中的某物质清除出去。（ml/min）。 （2）表示方法 U V C= ———— P C：清除率(ml/min) V：每分钟尿量(ml/min) U: 尿中测定物质的浓度（mmol/L) P: 血中测定物质的浓度（mmol/L）

UV 1.73 C= ———— x ———— P A A—个体的体表面积

3、菊粉（inulin）清除率 （1）菊粉的特点： 不被机体分解、结合、破坏 自由通过肾小球 不被肾小管排泌和重吸收

（2）计算公式： 尿菊粉含量 菊粉清除率（Cin）= x尿量 血浆菊粉含量x稀释倍数 实际尿量+冲洗液量 稀释倍数= 实际尿量 （3）参考值： 2.0-2.3ml/s

（4）临床意义 显著降低： 急性肾小球肾炎 急性肾衰竭 心力衰竭 降低： 慢性肾炎 肾动脉硬化 高血压晚期

4.内生肌酐清除率测定 （1）原理： ①肌酸的代谢产物 ②成人体内含肌酐约100g(98%存在于肌肉) ③内、外源性两种 ④血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定， 其变化受内源性肌酐的影响 ⑤从肾小球滤过，不被肾小管吸收 单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)

（2）表示方法 尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/min) Ccr =———————————————— 血浆肌酐浓度(mol/L) Ucr V = —————— Pcr 校正： Ucr V 1.73 Ccr= ———————— Pcr A [正常值] 80-120ml/min

(3)临床意义 ①判断肾小球损害的敏感指标 急性肾小球肾炎 Ccr 减低至正常的80%以下，血清尿 素、肌酐仍为正常。 ②初步估价肾功能的损害程度 轻度损害：70-51ml/min 中度损害：50-31ml/min 重度损害：< 30ml/min

③指导治疗 <30-40ml/min限制蛋白摄入 <30ml/min 利尿剂（噻嗪类）治疗无效 <10ml/min 透析治疗

5、血清尿素（Urea）测定 [原理] 体内氨基酸分解代谢的终产物 体内尿素经肾小球滤过而随尿排出 剩余部分由胃肠道及皮肤排出 肾实质受损害 肾小球滤过率降低 血中尿素浓度增加 血清尿素测定可观察肾小球的滤过功能

[正常值] 尿素氮： 3.56-14.28mmol/L 尿素: 1.78-7.14mmol/L

6、血清肌酐（creatinine,Cr)测定

血清尿素和肌酐测定的临床意义   正常饮食 尿素/肌酐 = 10-20 （1）肾前性氮质血症 比值 肌酐正常 如：中度脱水、高蛋白饮食、蛋白分解增加 （2）肾后性氮质血症 比值 尿素显著上升 肌酐上升 如：肾结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤 （3）肾性氮质血症 比值 两者同时增高，表示肾功能严重受损

7、血β2微球蛋白（ β2 -microglobulin, β2 –MG） 特点： 淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生 分子量11.8kD 存在于血浆、尿、脑脊液、唾液、初乳 自由通过肾小球 被近端小管几乎全部重吸收

β2 –MG 临床意义： 增高： 肾小球滤过功能下降 炎症 肿瘤

8、血尿酸（uric acid,UA) 来源：嘌呤代谢产物 外源：食物（20%） 内源：核酸分解（80%） 途径： 肾小球滤过，近端小管重吸收 血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷 肾小管转运障碍 摄取过多的富含嘌呤的食物

临床意义 增高 1、原发性高尿酸血症：原发性痛风 2、继发性高尿酸血症： 慢性肾病及肾衰竭 白血病和肿瘤 应用噻嗪类利尿剂 长期禁食和糖尿病 子痫

9、血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C （cystain C） 特点： 有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基化蛋白，每日分泌量恒定。 分子量13kD，自由通过肾小球滤膜 途径： cystainC被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出。

cystainC临床意义 判断肾小球滤过功能 灵敏，轻度损伤时即可出现升高

二、肾小管功能试验 解释： 尿渗量 问题： 1、测定肾小管功能常用试验有哪些？ 二、肾小管功能试验 解释： 尿渗量 问题： 1、测定肾小管功能常用试验有哪些？

（一）远端肾单位功能试验 功能:浓缩和稀释尿液 当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。

1、浓缩稀释试验 （1）3h尿比重试验 [方法] 病人按正常饮食和活动 上午8时排尿弃去 每隔3h留尿1次，直至次晨8时 分装8个容器 测定尿量及比重

[参考值] 白天排尿量应占全日尿量的2/3--3/4 其中必有一次尿比重大于1.025 一次小于1.003。 [参考值] 白天排尿量应占全日尿量的2/3--3/4 其中必有一次尿比重大于1.025 一次小于1.003。  

（2）昼夜尿比重试验（莫氏试验） [方法] 正常进食，每餐含水量不宜超过600ml 上午8时排尿弃去 自上午10时、12时、下午2、4、6、8时及次 晨8时各留尿1次 分别测定尿量及比重

[参考值] 24h尿量为1000-2000ml 昼尿量与夜尿量之比3～4：1 12h夜尿量不应超过750ml 尿液最高比重应在1

临床意义： 少尿+高比重： 肾前性少尿 多尿，低比重尿，液尿增多，或比重固定在1.010: 肾小管浓缩功能差

2、尿渗量测定（urine osmol，Uosm） （1）定义： 渗量：代表溶液中一种或多种溶质的总数量， 与微粒的种类及性质无关。 尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言， 它可反映溶质和水相对排泄速度。 （2）方法 晚饭后禁饮8h 清晨一次送尿检查 静脉取血后分离血清 测定渗量

（3）参考值 禁饮后尿渗量 800mOsm/kgH2O 血浆渗量 300mOsm/kgH2O (4)临床意义 Uosm >Posm 尿已浓缩 高渗尿 Uosm<Posm 尿已稀释 低渗尿 Uosm=Posm 等渗尿

（二）近端肾小管功能试验 1、对小分子蛋白的重吸收功能测定 尿NAG、溶菌酶 2、尿氨基酸测定

3、肾小管葡萄糖最大重吸收量试验（TMG） [原理] 滤液中的葡萄糖在近端肾小管内全部被重吸收 如血浆葡萄糖浓度不断提高 重吸收值液随之增加， 血糖浓度升高到肾糖阈 部分葡萄糖从尿液排出 血糖浓度再高，重吸收值也不再增加 重吸收值(TMG)

4、尿β2-微球蛋白测定（β2-MG) 意义： 增高：反映近端肾小管重吸收功能受损

5、尿α1-微球蛋白（ α1-MG） 特点： 肝细胞和淋巴细胞合成 分子量 26kD 途径： 自由通过肾小球 被近曲小管重吸收并分解

α1-MG临床意义 增高 （1）尿α1-MG 早期近端肾小管功能损伤 （2）血α1-MG 提示肾小球滤过率降低 降低 血α1-MG：严重肝实质性病变

三、肾血流量测定 在一定单位时间内流经双侧肾的血流量，称肾血流量（renal plasma flow,RPF)。 （一）对氨基马尿酸盐清除试验 [原理] 对氨基马尿酸（PAH）静脉注入体内 20%由肾小球滤过 80%由近端肾小管排泌但不重吸收 PAH的清除率代表肾血流量。 UPAH CPAH=————— V PPAH

四、肾小管性酸中毒诊断试验 定义： 肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。 分类： I型：远端肾小管酸中毒 II型：近端肾小管酸中毒 III型：近、远端肾小管功能障碍 IV型：代谢性酸中毒合高血钾

1、氯化铵负荷试验 正常： 口服NH4Cl，产生酸血症 远端肾小管排泌H+，与NH3结合，形成NH4+ 与Cl-形成NH4Cl 尿液明显酸化，血液pH正常 异常 血液pH下降，尿液pH不下降

2、碳酸氢离子重吸收排泄试验 正常： 口服NaHCO3 ，90% HCO3-被近端肾小管重吸收，10%被远端肾小管重吸收 II型肾小管性酸中毒 近端肾小管对HCO3-的重吸收功能减退 HCO3-自尿液排出，尿液呈碱性 血液呈酸性

§3 肾功能试验的选择和应用 问题： 肾功能试验的选择和应用有哪些方面？ §3 肾功能试验的选择和应用 问题： 肾功能试验的选择和应用有哪些方面？

肾小球滤过功能 内生肌酐清除率试验 血清尿素和肌酐测定 肾功能试验的选择和应用（1） 尿液一般检查 蛋白尿 红、白细胞 肾小管上皮细胞和管型 肾小球滤过功能 内生肌酐清除率试验 血清尿素和肌酐测定 血β2-MG 远端肾小管功能 浓缩稀释试验 尿渗量、血浆渗量 近端肾小管功能 肾小管葡萄糖最大重吸收量试验 β2-MG、α1-MG

肾功能试验的选择和应用（2） 肾血流量试验 PAH清除试验 肾小管性酸中毒 酸负荷试验 碱负荷试验

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