常用肾脏功能实验室检测 兰州大学第一医院实验诊断学教研室

实验室检查的临床意义 诊断意义 病因诊断 定性诊断 定位诊断 功能诊断 指导治疗 评估预后

肾脏的结构

肾单位结构及功能 肾小球 滤过功能 肾小体 肾球囊 重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶 肾单位 曲部 近端小管 直部 肾小管 髓襻 细段 远端肾单位 直部 远端小管 逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡 曲部 集合管

肾脏的生理功能 生成尿液 水、代谢产物、废物 保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 前列腺素族 红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官 肾小球滤过 肾小管重吸收、排泌

肾脏的解剖和生理功能 肾小球 肾小管 肾血管 滤过血浆，生成原尿 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 浓缩稀释功能 肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能

肾脏疾病的实验室检查 尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学） 肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查 肾素－血管紧张素系统 激肽释放酶－激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇

肾功能检查法 功能定位 标准检查法 临床常用检查法 肾小球滤过功能 菊粉清除率 近端肾小管功能 肾小管最大葡萄糖重吸收量（TmG） 内生肌酐清除率（Ccr) 放射性核素GFR测定 血尿素氮、血肌酐 血2微球蛋白(2-MG)浓度 近端肾小管功能 肾小管最大葡萄糖重吸收量（TmG） 肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH） 尿NAG、 2-MG、1-M、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（FeNa） 远端肾单位功能 浓缩稀释试验、禁饮尿渗量、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重 肾血流量 对氨马尿酸盐清除率 碘锐特清除率 131I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（ERPF） 肾小管性酸中毒诊断试验 氯化铵负荷试验 碱负荷试验

肾功能检查的意义 判断肾脏损害的程度 判断预后 评价治疗效果 指导调整药物用量

常用的肾脏功能检查 肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定

肾小球滤过率（GFR） - 评价滤过功能最重要的参数 -单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFR＝Ux ×V / Px 120-160ml/min 肾血浆清除率（clearance） - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFR＝Cx ＝Ux × V / Px

各种物质经肾排泄的方式 试剂 肾小球滤出 肾小管吸收 肾小管排泌 评价 菊粉 全部 不 GFR的理想试剂 肌酐 很少 基本代表GFR 葡萄糖 肾小管最大吸收率测定 对氨马尿酸 碘锐特 大部分（肾小管周围的毛细血管） 肾血流量测定试剂

“标准”物质： 菊粉 临床常用： 肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 99锝－DTPA 血β2微球蛋白 血尿酸

肾小球滤过功能 菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸

原理： 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。 方法： 清晨空腹平卧 静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定(V) 测定尿中菊粉浓度（Uin)

计算：Cin=Uin × V /Pin＝GFR 正常参考值 男：127ml/min，女：118ml/min 80-120ml/min 优点：准确反应GFR 目前是测定GFR的金指标 缺点 操作复杂，昂贵 需时长，临床应用少，主要应用于科研

肾小球滤过功能 菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸

原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响） 内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定） 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。 内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定

标本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天 收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr） 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）

计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)×U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值：80-120 ml/min

Cockcroft公式： [140  年龄（岁）] 体重(kg) 男性：Ccr= ———————————— 血肌酐浓度（mg/dL）72 [140  年龄（岁）]体重(kg） 女性：Ccr= ———————————— 血肌酐浓度（mg/dL）85 --不适用于老年、儿童、肥胖者

较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%， Ccr<50ml/min,Cr、 BUN正常) 评估肾小球功能受损程度 指导治疗 影响因素 血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR 肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1 药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐. 临床意义 较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%， Ccr<50ml/min,Cr、 BUN正常) 评估肾小球功能受损程度 指导治疗

肾小球滤过功能 菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血肌酐、血尿素氮 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸

肾小球滤过功能－血肌酐（ Scr） 原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。 留取血标本要求与测Ccr一样 正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L 血清或血浆肌酐 53-106 umol/L（男性） 44-97 umol/L （女性）

根据 Scr 估算 Ccr： Ccr(ml/min)= 缺点：GFR下降到正常的1/3时， Scr才开始上升 性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。 （140-年龄） ×体重（kg) 72 × 血肌酐浓度(mg/ml) (男性） （140-年龄）× 体重（kg) 85 × 血肌酐浓度(mg/ml) (女性）

临床意义 一定程度反映肾小球滤过功能损害情况 Scr的倒数预测肾功能进展 鉴别肾前性和肾性氮质血症 肾前性: Scr200mol/L;BUN/ Cr> 10:1(mg/dl) 肾性: Scr>200mol/L;BUN/Cr  10:1

肾小球滤过功能－血尿素氮（BUN） 原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临床意义: 肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标) 注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等

肾功能不全分期 Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L) 肾功能不全代偿期 80-51 <177 正常 肾功能不全失代偿期 50-20 178-445 >9 (氮质血症期） 肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6 尿毒症期（肾衰竭晚期） <10 >707 >28.6

Ccr、Scr、BUN的比较 判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感 BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 蛋白质分解或摄入过多

肾小球滤过功能 菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 放射性核素肾小球滤过率测定-同位素 血尿素氮、血肌酐 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸

99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 正常参考值:男12515mL.min-1，女11515 mL.min-1 临床意义:同Ccr、Cin 优点：非创伤性、简便、安全、灵敏 缺点： 机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较的资料

肾小球滤过功能 菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸

原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。 正常参考值：1.5mg/L 临床意义 与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提示GFR降低 优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响 缺点：炎症、肿瘤等可影响血β2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。

肾小球滤过功能 菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸

原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分 从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。 缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平 意义： 原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐>2.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐<2.5) 肾功能不全 肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等

尿微量白蛋白 成人尿液中可有微量白蛋白排出,蛋白尿出现原因是肾小球和肾小管功能障碍 所致,而 MA的检出,是肾小球高选择性蛋白尿,由于肾小球滤膜通透性增高所致 。 参考值　小于２０ｍｇ／Ｌ

1.早期肾损伤的指标 　与IgG,TRF,α1-M,β2-M一起检测可确定蛋白尿的来源并判定肾受损部位和程度 2.早期发现亚临床型糖尿病肾病 糖尿病可引起肾损害,是致命的并发症,以蛋白尿,高血压,进行性肾功能衰竭并伴有毛细血管间肾小球硬化为损害的Ⅰ型糖尿病死亡主要原因,特别是MA持续排泄增加,所以早期诊断很重要,特别是发现亚临床型糖尿病肾病,一旦肾损害发生,很难逆转

3.药物毒性监测和肾脏疾病体检的指标 4.其他:MA增加还见于妊辰高血压,充血性心力衰竭,风湿热和并发于多发性骨髓瘤的肾功能损害

肾小球滤过功能检查的临床意义 诊断意义 指导治疗 评估预后 功能诊断：主要 定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害 定性诊断：肾性、肾前性 病因诊断: 指导治疗 估计肾功能,评估疾病严重程度 确定治疗方案 指导用药剂量、时间间隔 评估预后 严重程度(Ccr) 发展速度：血肌酐倒数

常用的肾脏功能检查 肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查

肾小管功能检查 近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验

近端小管功能测定 （一）对小分子蛋白的重吸收功能测定 （二） 尿氨基酸测定 （三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验 （四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验

对小分子蛋白的重吸收功能测定 尿β2-MG升高的意义： ( <370g/24h) ①可见于范可尼综合征等 ②氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性 ③上尿路感染 ④肾移植急性排异反应

2. 尿酶的测定 尿溶菌酶：正常尿中<2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。 尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:<18.5U/L 升高的意义：①监测药物肾毒性；②肾移植急性排异反应，③急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。

尿氨基酸测定 尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍 见于 Fanconi 综合征等

肾小管葡萄糖最大重吸收试验 原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。 临床意义： 肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。 （血糖正常、OGTT正常） 缺点：繁琐，临床少用。

肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验 原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。 临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。 缺点：繁琐，临床少用。

肾小管功能检查 近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验

浓缩和稀释功能试验－昼夜尿比重试验 （Mosenthal test） 原理：一般条件下观察尿量、尿比重 试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时在留尿一次。 分别测定每次尿的量和比重

结果： 正常尿量1000-2000 ml，夜尿量<750 ml 日尿量：夜尿量＝3-4:1 尿比重最高>1.020 比重最高－最低>0.009 临床意义： 少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿 多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等

尿渗透压（Uosm）测定 原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的影响。 方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压

结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血＝3-4.5 : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：<300 mOsm/kgH2O 临床意义： 判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍: 等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压< 600+尿/血＝<1 见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期 鉴别肾前、肾性少尿

急性少尿实验室鉴别指标 尿渗量mOsm/kgH2O 尿比重 尿钠mmol/L FeNa BUN/Cr 肾前性 >500 >1.016 <20 >1 >10:1 肾性 <350 <1.014 >40 <1 10:1

肾小管功能检查 近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验

肾小管功能检查－尿酸化功能测定 近端小管：分泌H＋ 重吸收HCO3- 分泌NH4+ 形成可滴定酸（TA） 髓襻： 重吸收HCO3-

TA > 10 mmol/L NH4+ > 20 mmol/L 结果：尿HCO3 - <30 mmol/L 临床意义： 尿酸化功能异常:小管间质损害 肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA) 全身因素

肾小管功能检查 近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验

酸负荷试验－氯化铵试验 氯化铵－酸血症－远端小管排泌H+ －NH4+－尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒  

碱负荷试验－碳酸氢离子重吸收 排泄试验 NaHCO3 －近端小管重吸收 HCO3 －排泄率＝ 碱负荷试验－碳酸氢离子重吸收 排泄试验 NaHCO3 －近端小管重吸收 HCO3 －排泄率＝ 意义：HCO3 －排泄率>15%, 提示近端 小管性酸中毒。 尿HCO3 － × Scr Ucr × 血HCO3 － ×100％

肾小管功能检查－肾小管性酸中毒（RTA） 类型 病理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷 2型RTA 近端小管重 <6.0 + >15% PH<6.0 吸收HCO3 – 1型RTA 远端小管排 >6.0 － <5% PH>5.5 泌H＋障碍 3型RTA 1,2 型RTA 混合 4型RTA 醛固酮作用 肾功能不 NH3 产生 正常 全性

常用的肾脏功能检查 肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查

肾血流量测定－原理 尿中的量=流入的量-流出的量 U×V = P×血浆流速-P1×血浆流速 设：P1=0 则：血浆流速（RPF）=U×V/P

对氨马尿酸盐（ PAH )清除试验 原理：20％经肾小球滤过 80%经肾小管排泄 测定： RPF＝ 临床意义：升高：急性肾炎 代谢增高 降低：慢性肾炎 高血压 心衰 休克 移植肾急性排异 尿PAH浓度×尿量 血 PAH浓度 × 100%

肾功能检查 尿液检查 肾小球滤过功能 菊粉清除率 Ccr Scr BUN 肾小管功能检查 近端肾小管功能测定 远端肾小管功能测定 尿酸化功能 肾小管性酸中毒 肾血流量测定