病例标题：一例2型糖尿病患者治疗中 血糖控制不佳临床探讨
投稿者信息 姓氏:龙杰文 病例来源：肇庆市第二人民医院 联系电话：13822608789 常用邮箱： 备注：
患者一般信息及病史简介 年龄：72岁 性别：女 主诉：反复多饮多尿20余年，全身浮肿1年 现病史：患者于20余年前无明显诱因出现多尿、烦渴、多饮伴多食消瘦症状，曾至当地医院检查发现血糖升高（具体不祥），住院诊断为2型糖尿病予口服药物治疗后症状改善出院，但患者出院后未行监测血糖及坚持规律服药降血糖治疗，血糖控制情况不详。1年前无明显诱因出现出现全身浮肿，以颜面部浮肿为主，为晨轻暮重，伴有疲乏、纳差，无伴尿量减少，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无视物模糊，曾住院予对症治疗后症状好转，但反复出现全身浮肿情况，并出现肾功能肌酐轻度升高表现，现患者因再次出现全身浮肿症状入院，24小时尿量约1000ml。
病史简介 既往史：有“高血压”病史20余年，一直服用药物控制血压，自诉血压控制范围于130-150/70-90mmHg之间。既往曾有脑梗塞病史。 家族史：无糖尿病家族史，余无特殊。 个人史：无嗜烟酒习惯，余个人史无特殊。
体格检查 生命体征： T36.3℃，P78次／分，R18次／分，BP152／78mmHg。 神志清楚，言语清晰，对答正确，查体合作；颜面部及双眼睑轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，伸舌居中，鼻唇沟无变浅，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢中度对称凹陷性水肿，四肢肌力、肌张力未见异常，病理征未引出。
入院实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素、C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量 入院空腹血糖17.5mmol/L，糖化血红蛋白10.6%↑。 血常规 WBC，RBC，PLT均正常。 肝功能 ALT，AST，TB，ALB均正常，总蛋白62.8g/l，白蛋白39.4g/l。 肾功能 BUN10.2mmol/L，Cr322.5umol/L↑，Ua456.3umol/L↑。 电解质 K、Na、CL、Ca均正常，碳酸氢根18.3mmol/l。 血脂 CHO5.26mmol/L，TG2.87mmol/L↑ ，HDL0.86mmol/L↓，LDL2.6mmol/L。 胰岛素、C肽 空腹胰岛素20.3uU/ml，空腹C肽5.7ng/ml，餐后2小时胰岛素87.9uU/ml，餐后2小时C肽7.2ng/ml。 尿常规 尿隐血1+，尿糖2+，蛋白+-，酮体阴性。 24小时尿蛋白定量 无检查。 甲状腺功能 T3，T4，TSH均正常。 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目
辅助检查 常规检查：胸片示：1、拟慢支X线征。2、心影增大，3、主动脉粥样硬化。腹部超声：考虑胆囊息肉；肝、脾、胰未见异常；膀胱未见异常；子宫体积缩小，双附件区未见异常。心脏彩超：瓣膜退行性改变，二尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减退。左室射血分数63%。头颅CT（14/6）：1.右枕叶脑梗塞可能，建议MR检查。2.双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。3.脑白质缺血变性；脑萎缩。MR检查暂未完善。 糖尿病并发症的检查：肾脏B超：双肾缩小，左肾7.6*4.1cm，右肾7.9*3.3cm。大血管彩超无检查。无作眼底检查。
诊断与治疗 考虑诊断：1、2型糖尿病 ；2. 慢性肾功能不全：糖尿病肾病？；3、高血压3级（很高危组）；4、脑梗塞后遗症 治疗：入院后予重组甘精胰岛素 20U+赖脯胰岛素14U三餐前皮下注射控制血糖并根据血糖情况调整胰岛素剂量，护肾，利尿消肿，心脑血管二级预防，控制血压，改善循环等对症治疗。复查肾功能肌酐276umol/l。
血糖控制情况评估 日期 治疗方案 空 腹 早 餐后 2小时 中 晚 口服降糖药 胰岛素 06.09 无 甘精20+门冬14（三餐） 17.5 18.8 21.8 26.1 06.10 甘精22+门冬16（三餐） 17.1 17.2 14.5 19.8 06.11 13.9 18.6 15.8 18.7 06.12 甘精24+门冬18（三餐） 14.9 14.4 22.6 16.5 06.13 14.1 21.2 21.1 20.2 06.14 甘精26+门冬20（三餐） 12.5 24.8 14.8 12.9 06.15 9.8 14.6
提出问题 问题一：目前患者胰岛素使用总量达86U/天，血糖反复波动且控制不佳，进一步的治疗方案及胰岛素调整？ 问题二：患者出现肾功能不全，如何评估患者为糖尿病肾病或高血压性肾病？ 问题三：患者既往有脑梗塞病史，糖尿病合并肾功能不全，应该如何调控血压及血糖的目标值？
谢谢指导！