上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 泌尿外科专业 肾脏肿瘤 授课老师：上海仁济医院 陈勇辉 副主任医师 上海交通大学医学院

病例介绍 患者 男性 73岁 主诉：体检B超发现左肾占位2周入院 有高血压史10年，否认遗传疾病史和手术史 患者 男性 73岁 主诉：体检B超发现左肾占位2周入院 有高血压史10年，否认遗传疾病史和手术史 肾脏平扫+增强CT如下：肿瘤大小38*26mm

需要进一步询问那些病史？ 血尿、腰痛、副瘤综合征 高危因素？ 吸烟 肥胖 肾肿瘤家族史。。。 高血压服药情况和控制情况？ 高危因素？ 吸烟 肥胖 肾肿瘤家族史。。。 高血压服药情况和控制情况？ 是否有抗凝药物服用史？ 体力状况评估？

体力状况评估 Karnofsky评分 (KPS，百分法) Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法) 体能状况 评分 正常，无症状和体征 100 正常活动 能进行正常活动，有轻微症状和体征 90 症轻状，生活自在，能从事轻体力活动 1 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 80   生活可自理，但不能维持正常生活工作 70 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50% 2 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助 60 常需人照料 50 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过5%，但还能起床站立，部分生活自理 3 生活不能自理，需要特别照顾和帮助 40 生活严重不能自理 30 病重，需要住院和积极的支持治疗 20 病重卧床不起 4 重危，临近死亡 10 死亡 5

需要重点做那些体格检查？ 腹部肿块触诊 颈部淋巴结触诊 精索静脉曲张 双下肢水肿 早期肿瘤大多没有阳性体征

主要诊断方法有哪些？ 首选是平扫+增强CT检查： 最好有肾动脉重建（CTA） 阅读内容：原发瘤的大小、位置、是否有增强表现（CT值变化大于15HU）、周围累及情况（静脉累及，局部淋巴结，肾上腺）和对侧肾功能、形态、肝脏情况

肾脏CT阅读 肾脏肿瘤的多期螺旋CT扫描主要分为： 平扫期（Precontrast phase，PCP） 皮髓质期（Corticomedullary phase，CMP） 肾实质期（Nephrographic phase，NP） 排泄期（Excretory phase，EP）。

肾脏CT阅读 在CT图像上，透明细胞癌多表现为不均匀强化，而均匀强化和周边强化则多见于恶性程度较低的乳头状癌和嫌色细胞癌； 透明细胞癌呈现明显强化，嫌色细胞癌和乏脂型血管平滑肌脂肪瘤多为中等强化，而乳头状癌强化程度较低

不同病理类型肾肿瘤CT表现

主要诊断方法有哪些？ 超声造影：慢性肾功能不全，复杂肾囊肿，外周血管疾病鉴别：肾梗死和皮质坏死 造影剂过敏或肾功能不全可以选择MRI PET-CT不能单独作为肾癌诊断和随访肾切除术后复发证据检查

左肾肿瘤（T1a N0 M0) 高血压 2010年AJCC 肾癌TNM分期 原发肿瘤（T） 区域淋巴结（N） 远处转移（M） TX   原发肿瘤无法评估 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤局限于肾内，最大径≤7cm T1a 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤4cm T1b 肿瘤局限于肾内，4cm＜肿瘤最大径≤7cm T2 肿瘤局限于肾内，最大径＞7cm T2a 7cm＜肿瘤最大径≤10cm T2b 肿瘤最大径>10cm 区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结转移无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 远处转移（M） MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 2010年AJCC 肾癌TNM分期

术前需要哪些特殊检查？ 对于任何存有肾功能损害的因素都需要做总肾功能和分肾功能评估 怀疑尿路上皮癌可能的中央型肾占位可以考虑查尿脱落细胞和输尿管镜检查 肾癌的肺转移评估至少是胸片最好为肺CT 骨扫描和头颅CT要根据患者的症状情况

术前需要常规穿刺？ 术前不建议常规穿刺明确诊断 肾肿瘤穿刺活检主要应用于以下情况: ①对于小的肾脏占位希望进行积极监测的患者; ②在进行消融治疗前明确病理诊断; ③在进行靶向治疗或放化疗前明确病理诊断

早期肾肿瘤治疗选择？ 1 积极随访 3 保肾手术 肾部切 肾肿瘤消融 自体肾移植 2 根治手术 开放 腹腔镜 机器人

积极随访 病人全身情况差 监测肿瘤体积 如果肿瘤进展则进行干预治疗 肿瘤体积加倍时间< 1 年 肿瘤直径介于3-4 cm 特殊症状的出现

保留肾单位手术（NSS） NSS绝对适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。 NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。 NSS适应证和相对适应证对肾肿瘤大小没有具体限定。 NSS可选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS

R.E.N.A.L 变量及评分 总分4-6分 低度复杂 总分7-9分 中度复杂 总分10-12分 高度复杂 1分 2分 3分 最大径（cm） ≤4 ＞4，＜7 ≥7 外生比例 ≥50% ＜50% 完全内生 与肾窦或UCS的距离 （mm） 纵向位置 完全在上极线（ polar line）以上或 下极线以下 肿瘤≤50%越过极线 肿瘤＞50%越过极线 或越过中线或位于上 下极线之间 腹背侧位置 非量化指标，分别以a，p，x表示腹侧，背侧，不确定 总分4-6分 低度复杂 总分7-9分 中度复杂 总分10-12分 高度复杂 Alexander Kutikov and Robert G. Uzzo, The R.E.N.A.L. Nephrometry Score: A Comprehensive Standardized System for Quantitating Renal Tumor Size, Location and Depth. THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 182, 844-853, September 2009

如何做保肾手术？ 肾部切（肾肿瘤剜除术、肾楔形切除术、肾极切除） 肾肿瘤消融手术（经皮、腔镜、开放） 工作台自体肾移植

如何做保肾手术？ 肿瘤 完整切除 并发症 （出血） 尽量避免 肾功能 尽可能多 的保留

并发症的防范与处理 术后并发症 出血 尿漏 感染 肾功能不全

出血的诊断与评估 有没有出血？ 出血量多少？ 症状、体征----突发腰痛、大量血尿、低血容量表现（生命体征） 引流管----可凝固鲜红血 血常规---血色素明显变化 腹部CT或B超---大量血肿 有没有出血？ 出血量多少？

处理原则 一、 及时的容量复苏 二、 保护出血肾脏的功能 三、 减少处理的创伤 四、 减少出血的后续并发症

出血的处理---保守治疗 首选严密观察 包括卧床休息、连续监测血红蛋白、红血球压积，随时监测生命体征 及时输血 定期评估保守治疗的效果

出血的处理---动脉栓塞治疗 血管造影和选择性肾动脉栓塞 需要大量输血或血红蛋白持续下降 血尿为主，多次膀胱填塞 病人情况允许做DSA

出血的处理---手术治疗 再次手术探查，必要时肾切除 术后即刻出血（术中处理不满意,不能明确出血部位）、肾功能不全、造影剂过敏、肿瘤病理不佳或切缘阳性、全身各脏器耐受不佳、伴有漏尿、感染，不具备做DSA肾动脉栓塞条件、动脉栓塞后效果不佳

术后随访内容 第一阶段为术后一周左右，主要询问出院后的一般情况；检查伤口的愈合情况；告知术后病理结果及预后情况；讨论进一步的辅助治疗 第二阶段为术后4~6周进行，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行肾部分切除的患者术后4~6周行肾CT扫描, GFR了解肾脏形态变化，及功能恢复为今后的复查做对比之用。 第三阶段为长期的随访计划，：早期肾癌（T1~T2）：每3~6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次

术后随访内容 个体化随访 常规随诊内容包括： ①病史询问 ②体格检查 ③血常规和血生化检查：肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标，血沉，C-反应蛋白，血钙等。 ④胸部X线片或胸部CT检查 ⑤腹部超声波检查。腹部CT扫描检查，可每6个月1次，连续2年，以后视具体情况而定 个体化随访

小结 影像学诊断的早期肾癌仍有10%左右为良性肿瘤 早期肾肿瘤的处理要兼顾 肿瘤-保肾-保命 之间的关系 围绕手术并发症进行术前、术中、术后的观察和处理