第十章 血液与造血系统疾病 第一节 红细胞系统疾病 广东医学院第二临床学院内科教研室 童金生
白细胞 WBC 红细胞 RBC 血小板 PLT 有形成分（血细胞） 血液 造血系统 无形成分(血浆) 肝、脾、肾脏、胸腺、淋巴结和骨髓
什么是贫血？ 指人体血红蛋白（Hb）浓度，低于正常范围下限的一种临床病理生理状态。 1.不是一个单独疾病。 3.血液稀释、浓缩时易判断失误。
贫血的标准及分度 我国：成男：Hb<120g/L 成女：Hb<110g/L 孕妇：Hb<100g/L <6y：Hb<110g/L 6-14y：Hb<120g/L Hb <30g/L 30-59g/L 60-90g/L >90g/L 贫血严重程度 极重度 重度 中度 轻度
贫血的病因 原料缺乏 一、二 一、 红细胞生成减少性贫血 干细胞原因 三 二、红细胞破坏过多性贫血 三、失血性贫血 原料缺乏 一、二 一、 红细胞生成减少性贫血 二、红细胞破坏过多性贫血 三、失血性贫血 干细胞原因 三 溶血 四、五、六、七 、 八
贫血的临床表现 一、乏力 二、皮肤、粘膜苍白 三、心血管系统：心悸为最突出的症状之一，严重贫血可听到舒张期杂音，心脏扩大、心力衰竭。 四、呼吸系统:：气急或呼吸困难 五、中枢神经系统：头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。 六、消化系统：食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状。 七、生殖系统：妇女患者中常有月经失调 八、泌尿系统：贫血严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低。
(Iron Deficient Anemia, IDA) 一、缺铁性贫血 (Iron Deficient Anemia, IDA)
定义 是体内储存铁缺乏，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的一种小细胞低色素性贫血。
病因及流行病学 需铁量增加而铁摄入不足、吸收障碍、丢失过多是本病病因。 贫血中常见类型，普遍存在于世界各地。在发展中国家、经济不发达地区、生育年龄妇女（特别是孕妇）和婴幼儿这种贫血的发病率很高。
铁来源 ①外源性铁来自食物，正常人每天从食物中吸收的铁量约1.0～1.5mg。
（iron deficiency erythropoiesis, IDE） 铁缺乏 贮存铁耗竭（iron depletion, ID） 红细胞内铁缺乏 （iron deficiency erythropoiesis, IDE） 缺铁性贫血（iron deficient anemia, IDA）
临床表现 1.贫血一般表现 2.组织缺铁表现 3.缺铁原发病表现
舌炎、嘴角炎 毛发干枯 反甲 缺铁性吞咽困难（plummer-Vinson征） 神经、精神系统异常：异食癖（pica）
诊断 有缺铁的病因 临床表现 3.有缺铁的实验室检查依据 血清铁 总铁结合力 血清铁蛋白 红细胞内游离原卟啉 小细胞低色素性贫血 治疗后网织红的增高
血常规表现 √
血象 呈小细胞低色素性贫血
鉴别诊断 与小细胞性贫血鉴别 1.慢性病性贫血（anemia of chronic disease，ACD） 慢性感染、炎症、恶性肿瘤伴发的贫血
2.海洋性贫血 有家族史，有溶血表现，脾肿大，黄疸 血片：多量靶形红细胞 珠蛋白肽链合成数量异常：HbF↑、HbA2↑ 血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和 铁饱和度常↑
3.铁粒幼细胞性贫血 遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血 血清铁蛋白↑、骨髓外铁及内铁↑，出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度↑，总铁结合力不低 染色体核型异常。骨髓象幼红细胞畸形变化
铁幼粒细胞性贫血 环铁幼粒细胞：粗大深染的铁颗粒围绕胞核，呈环状分布
防治 治疗原则：根除病因，补足贮铁 补铁治疗 （1）首选口服铁剂 （2）口服方法 （3）肌注方法 （4）口服铁剂有效的表现
思考题： 1.缺铁主要实验检查指标有哪些？ 2.缺铁性贫血治疗的原则是什么？
二、再生障碍性贫血 aplastic anemia,AA
【概述】 AA是一种骨髓造血组织减少、功能衰竭引起全血细胞减少，出现贫血、出血、感染为主要表现的疾病。免疫抑制治疗有效。 发病率1.87～2.1/10万 病因可能与肝炎病毒、微小病毒B19、氯霉素等药物、电离辐射及个体敏感性有关。
【发病机制】 1.造血干细胞（CD34+）量、质异常。 2.骨髓基质细胞异常 3.免疫异常 CD4+ T辅助细胞Th1/Th2型，血清IFN- r、TNF水平增高↑。 CD4+/CD8+T细胞↓， CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+细胞↑ 。 IFN- r、TNF CD8+T抑制细胞 促进造血干细胞凋亡、基质细胞受损
【定义】 AA是由于T细胞免疫功能亢进而引起造血干细胞破坏、减少，导致造血功能衰竭，最终出现全血细胞减少的疾病。
【临床表现】 急性再障 贫血 出血 感染 慢性再障 以贫血为主要表现 出血 、感染相对较轻
【诊 断】 1. 全血细胞减少、网织红绝对值减少 2. 一般无肝脾肿大 3. 骨髓检查显示至少一部位增生减低或 【诊 断】 1. 全血细胞减少、网织红绝对值减少 2. 一般无肝脾肿大 3. 骨髓检查显示至少一部位增生减低或 重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞 明显减少，骨髓小粒中非造血细胞 增多) 4．除外其它引起全血细胞减少的疾病 5．一般抗贫血药物治疗无效
【鉴别诊断】 7.Fanconi anemia 贫血 1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 2.骨髓增生异常综合症(MDS) 3.低增生白血病 4.脾功能亢进 5.免疫相关性全血细胞减少症 6.急性造血停滞 7.Fanconi anemia 贫血
【治疗】 保护措施 1、预防感染：卫生、消毒隔离 2、避免出血：防止外伤 3、避开危险因素：禁用抑制骨髓造血 的药物及影响血小板功能的药物
对症治疗 1、纠正贫血：Hb<60g/l可输血(浓缩RBC) 2、止血：①促凝血药，如止血敏 ②子宫出血可肌注丙酸睾丸酮 ③严重出血者可输浓缩血小板 3、控制感染： ①感染菌不明者，选用广谱抗菌素 ②细菌明确者选用敏感的抗菌素 ③发生霉菌感染者用抗霉菌治疗
针对发病机制的治疗 1、免疫抑制治疗 （1）抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）：适于SSA， 马ALG10~15mg/（kg·d）×5d，静滴12—16h， 兔ALG 3~5mg/ （kg·d）×5d，同上。 （2）环孢素：适所有AA。6 mg/ （kg·d） ，po×1年以上 副作用—肝肾功能损害，牙龈增生，消化道反应 （3）其他： ①CD3单克隆抗体 ② CTX ③甲泼尼龙
2、促造血治疗 雄激素：适所有AA ①司坦唑醇（康力龙）2mg，tid,，po ②十一酸睾酮（安雄）40~80mg tid po ③达那唑 0.2g im qd ④丙酸睾酮100mg im qd 副作用：男性化，肝功能损害 造血因子：适所有AA，尤其重型再障 ①GM-CSF/G-CSF，5ug/ kg·d ②Epo 50~100u/ kg·d 造血干细胞移植 适应症:<40岁,无并发症,有合适供体的重型再障
思考题 1.重型再障临床表现？ 2.再障诊断标准？
三、溶血性贫血概论 hemolytic anemia
【概 念】 溶血 溶血性疾病 溶血性贫血
【根据发病机制分类】 一、 红细胞内部异常所致的溶血性贫血 （一）遗传性 1. 红细胞膜异常 遗传性球形（椭圆形）细胞增多症 1. 红细胞膜异常 遗传性球形（椭圆形）细胞增多症 2. 红细胞酶异常 丙酮酸激酶缺乏、G6PD缺乏
3. 珠蛋白肽链量或质的异常 肽链量的异常 —海洋性贫血 (地中海贫血） 肽链质的异常 —异常血红蛋白病 (二) 获得性 获得性细胞膜锚链膜蛋白（GPI）异常 — 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
二. 细胞外部因素所致的溶血性贫血 (一). 免疫因素 1. 自身免疫性溶血性贫血 2. 新生儿同种免疫性溶血 3. 血型不同的输血后溶血 4. 药物性免疫性溶血性贫血
(二)物理与机械因素 1. 创伤性心源性溶血性贫血 2. 微血管病性溶血性贫血 3. 行军性血红蛋白尿 4. 大面积烧伤
(三) 化学及生物因素 1. 化学毒物及药物: 苯肼 、 磺胺 2. 生物毒素： 蛇毒 、毒蕈中毒 （四）感染因素: 疟疾 、支原体肺炎、传染性单核细 胞增多症
【临床表现】 1.溶血表现 2.贫血表现 急性和慢性
【实验室检查】 一、 提示红细胞破坏的实验室检查 （一）血管外溶血时提示红细胞破坏的 实验室检查 1. 高胆红素血症 2. 粪胆原排出增多 1. 高胆红素血症 2. 粪胆原排出增多 3. 尿胆原排出增多
（二）血管内溶血时提示红细胞破坏的 实验室检查 1. 血红蛋白血症 2. 血清结合珠蛋白降低 3. 血红蛋白尿 4. 含铁血黄素尿
二、红细胞代偿性增生表现 1. 网织红细胞增多 2. 周围血液中出现幼红细胞 3. 骨髓内幼红细胞明显增多 （以中、晚幼红为主）
三、进一步确定溶血性贫血的类型 1. 高铁血红蛋白还原试验：G6PD缺乏 2. 抗人球蛋白试验（Coombs test）：自溶免 3. 酸 溶 血 试验 （Ham test） ↘ 蔗糖溶血试验 → PNH 含铁血黄素尿 （Rous试验） ↗
4. 自溶血试验：丙酮酸激酶缺乏 5. Hb电泳、HbA2、HbF检测：地中海贫血 6. 异丙醇试验：不稳定血红蛋白
【诊 断】 1. 溶血的临床表现 2. 红细胞破坏过多的表现 3. 红细胞代偿性增生的表现 4. 红细胞寿命缩短的证据
各种溶血性贫血的诊断、治疗要点
思考题 1.什么是溶血？ 2.各种溶血性贫血的诊断、治疗要点有哪些？
预习： 白血病