癫痫 主讲 何传才

概述 概念： 癫痫发作：是脑神经元过度同步放电引起的短暂脑功能障碍，通常指一次发作过程，患者可同时有几种癫痫发作。 癫痫：是慢性反复发作性脑功能失调综合症，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征，是发作性意识丧失的常见病因。25%的痫性发作患者一生中只有一次发作。

流行病学 发病率和患病率： 在神经科仅次于脑卒中。 人群年发病率50/10万~70/10万。患病率约5‰。 我国（2001）患病率为7‰，有约900万癫痫患者，活动性癫痫患者600万，每年有65~70万新发患者，难治性癫痫患者至少有150万。

病因及影响因素 病因：极其复杂 1、特发性癫痫及癫痫综合症：可以有遗传倾向，无其他明显病因，常在某特殊年龄段起病，由特征性临床及脑电图表现。并非临床上查不到病因就是特发性癫痫。 2、症状性癫痫及癫痫综合症：各种明确的或可能的中枢神经系统病变影响结构或功能

（1）、局限性或弥漫性脑部疾病：先天性异常，获得性脑损伤，产伤，炎症，脑血管疾病，颅内肿瘤，遗传代谢性疾病，神经系统变性病等。 （2）、系统性疾病：缺氧性脑病，代谢性脑病，心血管疾病，热性惊厥，子痫，中毒等。

3、隐源性癫痫：较多见，临床表现提示症状性癫痫，但未找到明确病因。 4、状态关联性癫痫发作：发作与特殊状态有关，如高热、缺氧、内分泌改变、电解质失调、药物过量、长期饮酒戒断、睡眠剥夺，过度饮水等。发作虽为痫性发作，但除去有关状态即不再发作，故不诊断癫痫。

癫痫和癫痫综合症分类 经历了长期的演变过程。上世纪50~70年代，据病因分为特发性癫痫和症状性癫痫，据发作时的临床表现分为大发作、小发作、局限性发作、精神运动性发作。还有光敏性癫痫、肢痛性癫痫、间脑癫痫、颞叶癫痫等，1981年国际抗癫痫联盟（ILAE）制定了国际通用的癫痫发作分类方案，至今仍在沿用

国际抗癫痫联盟（ILAE，1981）癫痫发作分类 1、部分（局灶）性发作：发作自局部起始 （1）、单纯性：无意识障碍，可分运动、感觉（体感或特殊感觉）、自主神经、精神症状性发作。 （2）、复杂性：有意识障碍，可为起始的症状，也可由单纯部分性发作发展而来，并可伴有自动症等。 （3）、部分性发作继发泛化：由部分性发作起始发展为全面性发作。 2、全面（泛化）性发作：双侧对称性，有意识障碍，包括强直-阵挛、强直、阵挛、肌阵挛性发作（抽搐性），失神（典型失神与非典型失神）、失张力发作（非抽搐性） 3、不能分类的癫痫发作 4、癫痫持续状态

几种常见的癫痫综合症 1、儿童良性中央颞区癫痫（BRE），又称具有中央-颞部棘波的良性儿童期癫痫。属特发性部分性癫痫。常染色体显性遗传。18个月~13岁发病，5~10岁为发病高峰，男孩较多，常于入睡和醒前发作，70%仅在睡眠时发作。典型发作表现是先一侧口角麻木，继之同侧口、咽、面痉挛性抽动，伴舌部僵硬、言语不能等，偶可扩展至同侧肢体甚至全身性强直-阵挛发作。脑电图可见中央颞区高幅棘尖波。如不治疗10%仅发作一次。治疗可用苯巴比妥睡前口服，2年后可停药，复发者应治疗至14岁。

2、儿童良性枕叶癫痫：常染色体显性遗传。15个月~17岁发病，多于4~8岁时起病，可在清醒或熟睡时发作，闪光刺激或游戏机可诱发，发作前先有视觉先兆，如视幻觉、闪光、暗点、视物显大等，随后出现一侧阵挛性发作，可扩展为全身强直-阵挛发作。发作时可见一侧或双侧枕部棘波快速发放。应注意排除枕叶器质性病变，必要时查MRI。治疗可用卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥。预后良好。青春期或12岁以前终止发作。

3、婴儿痉挛症：也称West综合症。多在1岁前发病，高峰为4~7个月，男婴多见。三个特征：痉挛、精神发育迟滞、高波幅失律脑电图。可为症状性或特发性。 治疗可用ACTH，苯二氮卓类药物，二丙基乙酸类，维生素B6，活血素等。 4、Lennox-Gastaut综合症：（LGS）：也称为小运动发作，是儿童难治性癫痫综合征，占儿童癫痫的4.2~10.8%.

LGS的临床表现：4个月到11岁发病，1~2岁最多，男孩较多。同时出现两种或以上发作时LGS的重要特征。常见的为强直性发作和非典型失神发作，也可见失张力发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作。20%~60%的LGS发病时即有智能障碍，75%~90的发病数年后有智能障碍。特征性的脑电图是1~2.5次/秒棘慢波综合。 治疗可选用丙戊酸、苯二氮卓类、卡马西平、大剂量免疫球蛋白静滴。

癫痫的药物治疗 药物治疗的一般原则 1、确定是否开始用药：首次发作患者在查清病因前通常不宜用药，待下次发作时再决定是否用药；发作间期长于一年，有酒精、药物刺激等诱因者可不用AEDs；一年有两次以上发作的患者可酌情用单药治疗；一年多次发作或发生过癫痫持续状态者应尽早开始治疗；进行性脑部疾病或EEG显示癫痫放电者需用药治疗。

2、正确选择AEDs： 根据癫痫发作的类型选择药物：治疗前必须明确三个问题：发作是否为癫痫，是特发性还是继发性癫痫，如为继发性要尽可能明确病变部位及病因。首先根据患者的临床症状特征、脑电图等按ILAE分类方案经行分类 1）、单纯及复杂部分性发作、部分性发作继发全面性强直-阵挛发作：一线：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮。二线：氯硝西泮

2）、全身性强直-阵挛发作：一线：卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠、苯妥英钠、扑痫酮。二线：奥沙西泮、氯硝西泮。 3）、特发行大发作合并失神发作：首选丙戊酸钠，次选苯妥英钠或苯巴比妥。 4）、继发性或性质不明的强直阵挛发作：卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥。 5）、失神发作：一线：丙戊酸钠、乙琥胺。二线：氯硝西泮。

6）、强直性发作：一线：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠。二线：奥沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠。 7）、失张力性和非典型失神发作：一线：奥沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠。二线：卡马西平、苯妥英钠。 8）、肌阵挛性发作：一线：丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝西泮。二线：奥沙西泮、硝西泮

9）、婴儿痉挛症：ACTH、泼尼松、氯硝西泮。 10）、有中央颞部或枕部棘波的良性儿童期癫痫：卡马西平或丙戊酸钠 11）、Lennox-Gastaut综合症：首选丙戊酸，次选氯硝西泮。 除根据发作类型外，还要结合对治疗的反应，如一种药物使用足够的治疗剂量和时间仍无效可考虑换药。还要考虑病人的年龄、全身状况、耐受性、经济状况。

3、尽量单药治疗是应用AEDs的重要原则：大部分患者单药治疗可取的疗效。用从小剂量开始，缓慢加至能最大程度的控制发作而无不良反应或反应很轻的最低有小剂量。逐一试用单药治疗无效可考虑联合用药，应联合作用原理、代谢途径及副作用不同的药物。如苯巴比妥和扑痫酮、氯硝西泮和硝西泮结构相同不宜联用。

4、注意药物用法：肝酶诱导剂合用可降低血药浓度，如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥和扑痫酮。丙戊酸钠可抑制肝药酶。要注意药代动力学、剂量、血药浓度的关系。如苯妥英钠常规计量无效增加剂量极易中毒；丙戊酸钠治疗剂量范围大，开始即可给予常规剂量；卡马西平由于自身诱导作用使代谢逐渐加快，须逐渐加量，约一周作用达到常规剂量。而拉莫三嗪、托吡酯应一个月左右达到治疗剂量，否则易出现皮疹、CNS副作用

5、个体化治疗及长期监控：用药剂量个体化是临床药理学的重要原则。药物的吸收、分布、代谢存在个体差异，AEDs的血药浓度监测有一定意义。但有的患者在较低血药浓度已经有效，有的在正常血药浓度却出现明显的毒副反应。苯妥英钠血药浓度检测很重要，因为治疗剂量和中度剂量很接近。卡马西平监测意义次之。苯巴比妥、丙戊酸钠治疗范围大，监测意义较小。氯消西泮的作用主要取决于受体敏感性、个体差异，血药浓度的监测几乎无意义。

6、严密观察不良反应：要注意严重的反应，如卡马西平和拉莫三嗪所致的皮疹，丙戊酸卡马西平所致的肝损伤、血小板减少，苯妥英钠引起的神经系统损害等。 7、坚持长期系统用药：特发性癫痫通常在控制发作1~2年后可考虑减量，症状性癫痫症状控制3~5年后才能考虑。部分病人须终生服药。要做好病人及家属的工作争取配合。

8、掌握停药时机及方法：通过正规治疗，40%的患者可以完全停药。能否停药、何时停药要根据癫痫的类型和病因、已控制发作的时间、难易程度、及试停药反应等。特发性强直阵挛发作、典型失神发作或较快控制发作的病人完全停药的机会较大。症状性癫痫、复杂部分性发作、强直性发作、非典型失神发作和兼有多种形式发作者通常需长期治疗。停药通常需在1~2年内逐渐减量，如有复发或脑电图有明显恶化应在恢复原剂量，换药时应有1周左右的重叠期

常用抗癫痫药简介 苯妥应纳：适用于典型失神发作以外的各类癫痫，主要用于强直阵挛发作，对肌阵挛发作疗效差，新生儿及婴儿不易服用。剂量3~8mg/(kg.d),成人剂量200mg/d，很少超过400mg/d。 卡马西平：为单纯及复杂部分性发作的首选药物，对失神发作疗效差，对强直阵挛发作也有效，剂量开始5mg/kg，3~4周渐加至20mg/d,成人剂量一般600~1200mg/d。

丙戊酸钠：适应症为各种类型的失神发作和强直阵挛发作，也可用于单纯及复杂部分性发作、局灶性发作继发强直阵挛发作。儿童常用剂量20~40mg/(kg.d),成人20mg/(kg.d)。 氯硝西泮：广谱，对失神发作最佳。对肌阵挛性发作有效。

托吡酯：适用于难治性局灶性发作、及继发强直阵挛发作、LGS、婴儿痉挛症等。常规剂量75~200mg/d，加量要慢。 拉莫三嗪：适应于单纯及复杂部分性发作、继发强直阵挛发作、不典型失神发作、强直性发作、LGS，对部分难治性癫痫有效。成人开始25mg，bid，维持剂量150~300mg/d。

癫痫的外科治疗 难治性癫痫的外科治疗是近年来癫痫病学的重大进展之一。 适应症：1、难治性癫痫：病程＞3~4年，年龄小于45岁，经系统治疗每月发作4次以上。2、症状性癫痫：呈进行性发展，发作频繁而严重。致痫灶位于非重要功能区。 手术方法：前额叶切除术，颞叶以外脑皮质切除术，脑病变切除术，大脑半球切除术，胼胝体切除术，脑立体定向手术等。

癫痫持续状态的治疗 治疗原则：1、先选用速效AEDs静脉给药，首次足量；2、发作控制不好时应毫不迟疑地重复给药；顽固性病例应多种药物联合使用；4、控制发作后应给与足够的维持量，清醒后改为口服。 药物应用： 1、地西泮：首选，成人先静推10~20mg儿童0.3~0.5mg/kg,iv。15分钟后可重复。也可80至120mg溶入5%GS在12小时内缓慢滴注，日总量以不超过120mg为宜。

2、10%水合氯醛：承认25~30ml, 儿童0.5至0.8ml/kg,加等量植物油保留灌肠。 3、氯硝西泮：成人首次3mg静注，以后5至10mg/d。 4、利多卡因：2~4mg/kg加入10%GS，以50mg/h速度静滴。 5、苯妥英钠：成人5~10mg/kg,儿童每公斤15mg，加入生理盐水中缓慢静滴。 6、丙戊酸：德巴金注射液，可静推或静滴。 7、苯巴比妥：用于控制后维持用药，可缓慢静脉滴注或肌注。

有效的支持和对症治疗： 1、吸氧，保持呼吸道通畅，监测生命体征，防止舌咬伤、摔伤、骨折。 2、防止脑水肿：常用甘露醇。可用地塞米松。 3、控制感染:酌情使用抗生素。 4、进行血糖、电解质、动脉血气检查，有条件可行脑电监测。 5、注意降温，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，给予营养支持治疗。

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