临床实践指南的 循证评价与应用 临床流行病学与循证医学教研室

第一节 概述 一、临床实践指南的概念与发展 1. 概念： 临床实践指南（clinical practice guideline，CPG） 第一节 概述 一、临床实践指南的概念与发展 1. 概念： 临床实践指南（clinical practice guideline，CPG） 美国医学研究所1990年提出的，即指系统开发的 多组指导性文件，以帮助医生和病人恰当地处理 具体临床问题，从而选择、决策适宜的卫生保健 服务。 * 60余年前，指南成为临床实践一部分 * 近20多年发展迅速并成为各临床专业热点

2. 必要性： 对疾病的诊治已不再由临床医师的个人经验来决定，而是需要有经过正确评价的科学证据的支持。 制定和推广高质量CPG，以指导临床医生从事预防、诊断、治疗、康复、保健和管理工作 是国际上近年来规范医疗行为、改善卫生保健质量、控制疗费用行之有效的方法。

3. 我国的临床指南现状： 临床指南的开发刚刚起步 许多现有的临床指南，多为一些临床经验手册 有些指南虽在编写过程中运用了循证医学知识，但仍不能属于真正意义上的循证临床实践指南

CPG的出现和发展主要与下列因素有关： (一) 临床实践的极大差异 20世纪80年代以来，很多研究发现，对 同样一个临床问题，不同国家、同一国家的 不同地区，甚至在同一个地区内不同社区其 处理方法各式各样，有很大差异性，如：表 9-1。

表9-1 中英急性缺血性脑卒中治疗实践对比 治疗方法 中国 医师（%）* 英国 医师（%）＃ 治疗方法 中国 医师（%）* 英国 医师（%）＃ 甘油/甘露醇 69 1 低分子右旋糖酐 44 中药 66 蛇毒 30 阿司匹林 54 39 激素 19 <1 钙拮抗剂 53 <1 又如：对于非瓣膜性心房颤动患者，用来预防脑卒中的华法林 使用率在美国南部与中西部之间的差异达 4倍之多。

（1）卫生服务需求不断增加 （二）医疗费用的快速上涨 （2）新的治疗方法和技术不断增加 （3）医疗服务手段日益多样化、复杂化，使得医药费用呈 直线攀升 如：美国医疗费用年支出已超过 2万亿美元，约占 国民生产总值的18%， 庞大的补助经费让政府不堪 重负。 对于一组类似的患者，根据科学证据，制订一套 规范化的临床诊疗路径

（三）医疗措施的使用不当 在临床日常诊疗实践中，大约有1/4至1/3的医疗措施存在着滥用（overuse）、误用（misuse）或使用不足（underuse） 如： 美国的一项研究显示。约半数的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了 抗生素治疗，而抗生素的滥用不但增加了患者经济负担，且增加了副作用 和产生耐药的机会 对于充血性心力衰竭患者，若没有禁忌证或不能耐受，则必须使用血管 紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β-受体阻滞剂来改善患者的预后，但实际 的使用率却非常低 一项来自亚洲6个国家和地区2600例患者降脂达标调查发现，冠心病高危 患者中，只有1/3达到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)＜2.59mmol/L(100mg/dl) 的目标；12%的冠心病高危人群达到LDL-C＜1.81mmol/L（70mg/dl）的目标 原因：医生的认识不足

国内2004年的一项包括3000名心血管医生的 问卷调查发现： 12.9%不了解冠心病LDL-C目标值； 43.3%不了解血脂筛查对象； 32.4%不清楚调脂治疗的首要目标； 26.4%仅依据化验单参考值范围判断血脂异常； 20.5%认为血脂达标后即可减量或停药； 42.2%认为不需要疗效监测。 制订CPG以规范临床实践引起了广泛重视 制订临床实践指南成为国际热点

二、临床实践指南的作用 甚至对治疗指南的依从性可作为临床结局的预测指标 以循证医学为基础的CPG对临床实践的意义： 第一，可提高医疗质量，给予患者最佳治疗和合理治疗 第二，可减少不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差异 第三，可减少患者的医疗费用 第四，作为医疗质量检查的依据 第五，可作为医疗保险的凭证 第六，有助于医务人员的终身继续教育

一份好的CPG应具有的特点： 真实性、可靠性、可重复性、临床实用性 明确的目标 多学科参写制作

指南与原始研究证据和系统评价的区别在于： 三、指南与其他证据的关系 指南与原始研究证据和系统评价的区别在于： 指南为临床医生提供具体的推荐意见指导 医疗行为，是连接证据和临床实践的桥梁，更加 贴近临床实践的需要

“5S”模型（图9-1）体现了临床实践指南在循证医学证据体系中的地位及其重要的临床指导意义 基层是原始研究（studies） 次基层为综述（syntheses，即系统评价） 第三层是摘要（synopses），如循证期刊对原始研究和 综述的简要描述 第四层是摘要、综述或研究的总结 （summaries） 模型塔尖是系统（systems）整合有CPG的计算机决策 支持系统

图9-1 “ 5S ”系统资源塔 Syntheses Studies 计算机决策支持系统 System OVID检索系统 Clinical Evidence Based Medicine Books 循证教科书中相关的摘要、 综述或研究的总结 Summaries ACP Journal Club Clinical Evidence 概述性循证资源 Synopses 综述 Syntheses Systematic Reviews 原始研究 Studies Original Articles

四、循证CPG的网络资源 目前，比较权威和影响力的有： 美国国家指南交换库（National Guideline Clearing- house， NGC） 是一个提供CPG和相关证据的功能完善的免费数据库 它的主要特点有： （1）对指南的内容进行了分类，部分指南全文可链接，可订购指南 （2）提供结构式摘要，可进行指南之间的此较 （3）提供电子论坛，交换临床实践指南方面的信息 （4）对指南的参考文献、指南制作方法、指南的评价和指南使用等提供有链接、说明或注释 网址：http：//www.guideline.gov

（Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines） 2、加拿大医学会临床实践指南数据库 （Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines） 于1995年由加拿大国家、州或地区医学卫生组织、专业协会、政府机构和专家小组共同主办并认可 指南由加拿大各地和各机构团体提供。网站提供有关键词搜索、浏览、基本检索和高级检索等多种检索途经 3. 苏格兰学院间指南网络 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network， SIGN） 网站建于1993年，重点关注癌症、心血管疾病和心理卫生等领域 网站的栏目有指南、指南选题提示或范围、当前指南项目组指南开发的方法学等 网址： http：//www.sign.ac.uk/guidelines/index.html

NZGG于1996年在新西兰卫生委员会领导下建立，主要目的是为了制定和实施循证临床实践指南 4. 新西兰指南研究组 （The New Zealand Guideline Group， NZGG） NZGG于1996年在新西兰卫生委员会领导下建立，主要目的是为了制定和实施循证临床实践指南 该网站将指南分为四种类型：基层医疗服务管理指南、病人转诊和管理指南、第一专科评估准入标准指南和临床优先评估标准指南 网址：http：//www.nzgg.org.nz 5、其他： 德国指南库（German guideline clearinghouse） 英国临床指南网站 英国国家临床优化研究所（National Institute for Clinical Excellence， NICE） 芬兰的EBM Guidelines等

第二节 临床实践指南制订的流程与方法 临床实践指南的制定方法一般分为两大类： 专家共识指南制定法 第二节 临床实践指南制订的流程与方法 临床实践指南的制定方法一般分为两大类： 专家共识指南制定法 （consensus guideline development） 循证实践指南制定法 （evidence-based guideline development)

（一） 专家共识指南制定法 特点： 这种指南的可靠性和质量较差 又分为非正式和正式专家共识制定法 非正式专家共识： （一） 专家共识指南制定法 又分为非正式和正式专家共识制定法 非正式专家共识： 由一组专家开会讨论。将一次或多次开会讨论后达成的共识形成推荐意见作为指南，由专业学会或政府机构进行指南发布 特点： 推荐意见缺乏证据基础 指南易受参会人员的专业、优势、性格、 组织和政治因素等影响 专家们认为有益的措施并不能保证事实上真正有益 这种指南的可靠性和质量较差

是就某一个治疗措施给专家组提供相关研究证据的综述 正式的专家共识： 是就某一个治疗措施给专家组提供相关研究证据的综述 及可能的适应证清单，在第一次专家组会议前，专家组成员 各自对每个适应证评分以评价其适用性 量表共 9分，l分为完全不适用，9分为特别适用， 5分 为可用或不可用； 在会议讨论的基础上修改评分最后的评分 反映了专家组成员的一致性程度 特征： 仍是专家的主观意见是确定适用性的基础 虽然也考虑了研究证据，但没有将推荐意见与相关证据的 质量明确地联系在一起

（evidence-based guideline development) （二）循证实践指南制定法 （evidence-based guideline development) 循证CPG的制定过程： 包括组成指南开发小组，提出相关临床问题 系统检索文献和使用正确的方法对其证据进行严格评价 结合他们的实践经验，再根据证据级别和强度提出推荐意见 系统评估、推广普及、修订更新等指南推出后的工作计划

特点： 制定循证临床实践指南的方法学是基于 证据的方法学 其结论或推荐意见须有可靠的证据支持 将推荐意见与相关的证据质量明确地联系在一起

SlGN推荐的循证指南制定较具有代表性，其 开发程序见图9-2 这个循环发展过程的最终目标是改善临床 结局和提高病人的健康水平。 组成专题指南 开发小组 系统文献评价 确定指南题目 指南开发组织 草拟推荐建议 审计及评价 咨询及 同行评议 地方应用 发表与发行 图9-2 SlGN推荐的循证指南开发程序

SIGN制定指南的主要步骤如下： （1）组建指南开发小组 由来自不同地区的多学科人员 （15~20人）组成。 指南制定需要有四个核心技能： 专业知识 如：患者 意愿和卫生 经济学 1） 2） 卫生 保健的 实践 经验 3） 4） 临床 专业 技能 严格的 评估 技能

指南开发小组确定指南拟解决的主要问题 （2）文献检索 专业图书 管理员 进行系统的文献检索 信息专家 在Cochrane Library、Embase、Medline重要的专业学会、协会和 指南出版机构的网站及正在进行的试验注册资料库和其他相关的数据库 反复进行检索 先检索已有的指南及系统评价。其次检索随机对照试验，最后根据 所提出的问题和证据获得的数量再检索其他类型的临床试验

（3）评价证据 制定一套明确的文献纳入和排除标准 采用一套根据临床研究设计标准清单，严格评价相关文献 每份清单的结论就是一份质量量表或 是证据的分级

① 证据的一致性：入选人群特征（如：年龄、 ② 外部真实性：研究结果是否与实际运用时的 ③ 针对性：证据是否直接针对指南的目标人群 1）对证据内涵和质量的评价 包括： ① 证据的一致性：入选人群特征（如：年龄、 性别、宗教等）的一致性；研究内容的一致性。 ② 外部真实性：研究结果是否与实际运用时的 结果 一致或相反？ ③ 针对性：证据是否直接针对指南的目标人群 或人群特征不同 将会影响最终结果？ ④ 证据容量：即患者的数量和研究的数量。

2）证据解释 包括： ① 病人意愿 权衡利弊； 患者结局指标的最大改善。 ② 临床实践 是否与现有的医疗实践有较大的差距。 ③ 资源分配 是否会导致大规模的资源重新分配，卫生系统 是否支持改进的措施？ 每一篇文献至少应由两名指南制定小组成员进行 评价，如果存在分歧，则由第三者仲裁解决。

（4）谨慎判断并提出建议 （5）咨询和同行评价 （6）评估 指南发布 2年后再进行评估。 （7）患者参与 经过严格的证据评价后达成共识，根据支持证据的 强度来决定建议的等级，并制定出指南初稿。 （5）咨询和同行评价 召开会议，向指南小组提出疑问及对指南初稿做出 评价，指南小组根据建议进一步修订指南。 修订版再送同行专家进行评价，最后，SIGN编辑组 对指南进行审查并作出评价。 （6）评估 指南发布 2年后再进行评估。 对该领域的进展做出评价，决定是否再版更新。 （7）患者参与 确保从病人或护理者的角度参与指南制定过程，为 公众健康的新规划提供指导意见。

（8）文件存档 保存下列文件： 1）制定指南的原始提议 2）制定指南的理由和指南涉及范围 3）确定指南的关键问题 4）检索策略、数据库和文献检索的时间范围 5）文献评价的纳入和排除标准 6）对支持建议的文献所用的方法学清单 7）回答所有关键问题的证据总结表 8）谨慎判断的表格 9）列表说明指南小组对整体证据的质量和相关 建议分级的结论 10）总结性大会和同行评议的评论及回复记录

（9）指南的执行 应充分考虑地方的资源分配 （10）资料来源和其他因素 项目须由遵循方法学的专家管理 在规定的时间内完成

CPG一般都标注推荐意见级别和证据等级。但不同 国家和学术机构采用的标准也不同。 如：美国心脏学会 （American College of Cardiology， ACC）、 美国心脏协会 （American Heart Association， AHA）和 欧洲心脏学会（European Society of Cardiology， ESC） 采用: Ⅰ～Ⅲ类推荐和 A～C级证据等级分类法

I 类推荐： 益处>>风险，治疗/操作应该被给予 Ⅱ类推荐：分为Ⅱa和Ⅱb类 Ⅱa类推荐： 益处>>风险，多数证据支持该治疗/操作 Ⅱb类推荐： 益处≥风险，较少证据支持该治疗/操作 Ⅲ类推荐： 风险≥益处，推荐的治疗/操作无效或无益， 甚至有害

A级：证据来自多个大规模随机对照试验 或Meta-分析； B级：证据来自单个随机对照试验或大型 非随机对照试验； C级：证据来自专家共识、回顾性研究或 注册研究。

为了建立评价证据和推荐意见分级的国际标准体系 涵盖了所有医学专业和临床护理领域的各种临床推荐意见 将推荐意见分为强、弱2个级别 GRADE 分级系统 （Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation） 为了建立评价证据和推荐意见分级的国际标准体系 涵盖了所有医学专业和临床护理领域的各种临床推荐意见 将推荐意见分为强、弱2个级别 1. 当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时，应评为强推荐 2. 当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时，则 视为弱推荐 证据质量分为高、中、低和极低4个等级（表9-2）。 5种情况将降低其证据质量（表9-3）。

表9-2 证据质量及其定义 质量等级 定义 高 未来研究较少可能改变现有疗效评价结果的可信度 中 未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度 低 未来研究很有可能对现有疗效评估有正要影响，改变评估结果可信度的可能性较大 极低 任何疗效的而评估都很不确定

表9-3 决定利益、风险、负担和费用可信度评价的因素 可能降低随机对照试验证据质量的因素 1. RCT试验设计和实施质量低下，高度提示可能存在偏倚。 如未进行分配隐藏、未采用盲法、失访人数过多和过早 终止试验等。 2. 研究结果的不一致性（异质性），研究者无法对几个 RCT结果的异质性做出合理解释时。 3. 非直接证据，受试人群、干预措施、结局指标不同的 RCT，研究结果为间接证据。 4. 证据不足，如总样本量小且结局事件的数量少时，将 增加判断利弊的不确定性。 5. 报告偏倚，包括发表偏倚。

一份好的指南应具有两个组成部分： 1. 对证据进行总结，以得出一种干预措施 对典型患者平均效果的证据。 2. 对使用该证据的推荐意见。 包括：干预措施的利弊、局限性 最适宜的患者和人群 与成本和卫生保健有关的其他因素 注意：当一些重要的临床问题还缺乏充分的A级 证据时，可以取得小组成员的共识。这样 的指南也是可以接受的。

(三) 临床路经（clinical pathway，CP） 定义：指医院的一组人员共同针对某一病种的监测、 治疗、康复和护理所制定的一套有严格工作顺序和 准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源 的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量 是一种既能贯彻关键质量管理原则，又能节约资源的 标准化治疗模式，为医院质量的建设提供了切实可行 的管理手段，使病人获得最佳的服务，降低医疗成本， 减少医疗资源的浪费。

包含四个要素： （1）对象是针对一组特定诊断或操作 （2）制定路径是多学科知识综合的过程， 包括：临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、 康复、心理以及医院管理，甚至有时涉 及法律、伦理等 （3）设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中 的效果，规定检查治疗的项目、顺序和时限 （4）结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规 范医疗行为、减少变异、降低成本、提高医疗 质量的作用

特点：具有综合性、时效性、多专业合作性、内容清晰、 流程简单明了 方法：将常规的治疗、检查与护理活动细化，由各学科 专业人员将该疾病关键性的治疗、检查和护理 标准化，根据住院天数设计表格，使治疗、检查 和护理活动顺序及时间的安排尽可能达到最优化 目标：1. 保证资源的有效合理使用 2. 降低消费和缩短住院时间 3. 确保护理的连续性 4. 促进专业化的协作配合，为持续的质量改进 提供多学科工作的基本框架

临床路径、临床指南的关系和区别： 临床路径的开发要依据临床指南的指导 是更加细化医疗过程，关注医疗过程中的重点环节，强调规范化 注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。 包含的主要过程通常没有经过严格的验证、可依据 医院的实际，超出指南规定的范围 临床指南是公认的声明，其内容要经过严格的评价、用以在特定的临床环境中帮助临床医生对医疗活动 进行决策。临床指南更具有权威性、宏观性，适用 范围更广

第三节 临床实践指南的评价 一、对临床实践指南的评价 1. 临床实践指南真实性的评价 指南必须使用循证医学的原则和方法 CPG应建立在证据的基础上，并根据证据的可信程度做建议分级 评价的要点包括： （1）指南编写者是否做了全面、可重复的文献检索？检索是在过去 l 年内进行的吗？ （2）是否每项建议均标明了其相关证据的等级并提供了原始证据的 链接或文献？ 评价主要集中在对证据的收集、评价和合成，以及如何将推荐 意见与相关的证据紧密结合方面

明确指南是否回答了临床需要解决的重要问题，而这些 问题是临床医生须面对的 2. 临床实践指南的重要性评价 指南是否回答了临床需要解决的重要问题？ 明确指南是否回答了临床需要解决的重要问题，而这些 问题是临床医生须面对的 注意：临床所面临的问题相当复杂，指南不可能囊括所有的临床问题 3. 临床实践指南的适用性评价 （1）在本地区，疾病负担（burden of disease）是否很低而无需 参考指南？ 疾病是否在本地区极少发生？ 我的病人是否不可能发生指南中所描述的结果？ 对于个体病人，还应综合考虑： 1）我的病人与研究中的病人存在的差别大吗？ 2）治疗在现有的环境条件下可施行并使用吗？ 3）治疗有哪些潜在的利益和损害？ 4）对于结局和治疗，病人的观念和预期是什么？

（2）病人对治疗价值的看法（beliefs），对 其利害的效度评价是否与指南中可比？ （3）执行该指南所需的成本（bargain）有 多大，即同样的资源用于别的措施是否 有更大的收益？ （4）对我的病人，是否有实施该指南不可 克服的困难（barriers）？

实施指南的困难包括： 1. 地域性的（如：本地区根本无此治疗方法） 2. 传统性的（如：习惯采用另一种治疗方法） 3. 权威性的（教授怎么说就得怎么做） 4. 法律性的（医生惧怕因为舍弃了常用但效果不明显的疗法会遭到起诉） 5. 行为性的（医生无能为力或病人不能服药） 如果这些困难明显，则不值得执行指南 一个指南的成功实施依赖于与四个因素（4B）： 疾病负担（burden） 价值取向（beliefs） 花费（bargain） 障碍（barriers）

二、临床实践指南的评价工具 美国COGS评价标准和欧洲AGREE量表是两个 基本得到公认的指南评价标准的工具 1. 美国COGS评价标准 表9-4总结了美国COGS会议制定18条评价标准

表9-4 GCP报告的COGS清单 条目 描述 48 l·概述 提供结构性摘要包括发布日期，指南情况（原版、修订、更新）印刷和电子版。 2.重点 3.目标 4.使用者/背景 5.目标人群 6.制定者 7.资金来源或赞助人 8.收集证据的方法 9.建议分级标准 10.综合证据的方法 11.发布前评审 12.更新计划 13.定义 14.建议与基本原则 15.潜在利弊 16.患者意愿 17.法则 18.执行指南需考虑事项 提供结构性摘要包括发布日期，指南情况（原版、修订、更新）印刷和电子版。 描述指南涉及的主要疾病和干预措施，指出可替代的预防、诊断和干预措施。 指南希望达到的目标和达到这一目标的理由。 描述指南的使用者和指南应用的背景。 适合指南推荐的患者人群并列出排除标准。 区别指南制定机构与指南制定个人的潜在利益冲突。 确定资金来源或赞助人在指南制定和发布中的作用，说明潜在的利益冲突。 描述文献的检索方法，包括日期、数据库和检索标准。 描述证据质量的分级标准和推荐强度的分级系统。推荐强度与推荐的重要性相关，并基于证据的质量和预期获益或损害的大。 描述证据如何被综合为推荐意见，如：证据表格、meta-分析、决策分析等。 描述指南发布前是如何进行评审的。 陈述是否有指南更新计划，并标注本指南的有效期。 描述不常用的术语。并严格纠正易被指南误解之处。 准确陈述指南的作用和执行指南的特殊情况，通过描述证据与推荐之间的联系来 判断每一项推荐，根据第 9条来显示证据的质量和推荐的强度。 应用指南预期的获益和潜在的风险。 当指南涉及个人选择或价值时应考虑患者的意愿。 必要时提供图表说明。 描述指南推荐应用时的障碍，对任何辅助文件给予参考文献以便于应用。 48

指南研究与评价工具（appraisal of guidelines research and evaluation，AGREE） 是由13个国家的研究者制定的一种指南研究和评价的评估 工具。并另外提供了使用该工具的培训手册 该审查工具在国际上具有较高的权威性。为目前国际指南 质量评价的基础工具 （1）AGREE量表 AGREE量表通过 6个部分、23个条目来对GCP进行评分 （表9-5）

表9-5 AGREE三评价工具的6个部分23项具体条目 I 指南的范围和目的 （涉及指南的总目的，具体的临床问题和使用的患者） 1. 明确说明指南的撰写目的 2. 明确阐述了指南所涵盖的临床问题 3. 明确阐述了指南所要应用的目标人群，应提供年龄 范围、性别、临床类型及共病 Ⅱ 参与人员 4. 指南制定小组的成员包括所有相关方面的专家 5. 指南考虑了目标患者的观点和选择 6. 指南的适用者已经明确规定 7. 指南发表前在适用者中已被试行

Ⅲ 指南开发的严格性 （涉及收集和综合证据的过程，制定和新推荐建议 的步骤方法） 8. 采用严格系统的方法检索证据，应提供检索证据 的详细策略，包括使用的检索词、信息来源和 文献涵盖的时间 9. 证据的纳人和排除标准有清楚的描述 10. 详细描述了形成推荐建议的方法 11. 形成推荐建议时充分考虑了干预措施的获益、 风险和副作用 12. 推荐建议与支持证据之间有明确的联系 13. 指南发表前接受了制定小组以外专家的同行评议 14. 提供了更新指南的程序

Ⅳ 指南的清晰性与可读性 15. 推荐建议明确且不含糊 16. 针对不同临床状况提供了不同的治疗选择 17. 关键的推荐建议可以很容易找到 18. 提供了指南方便应用的工具（如：概要、教育工具、 针对患者的宣传单等） V 指南的适用性（指南应用时可能涉及的单位、操作 和费用问题） 19. 讨论了应用该指南的过程中可能遇到的困难 20. 队讨论了应用该指南的过程中可能的费用 21. 提供监督和审查指南执行情况的评估指标 Ⅵ 指南编撰的独立性（推荐建议的独立性和对指南 制定小组中各成员利益冲突的说明） 22. 指南的编辑工作独立于赞助单位 23. 指南制定小组成员的利益冲突在指南中有所说明

（2）使用说明 1）审查者人数 建议每个指南2~4个审查者 2）评分尺度 表中每个条目的分数为1~4分 完全符合条目要求打 4分，完全不符合打1分，介于两者之间的， 根据测评人员的 判断给2分或3分。另外，每项条目后都 提供了补充说明，仔细 阅读有助于对条目 所涉及问题和概念的理解并正确合理评分 3）各部分得分的计算方法 每个部分得分等于该部分中每一个条目分数的总和，并标准化为 该部分可能的最高分数的百分比 标准化的每一部分得分 =[(每一部分的实际得分－可能的最低得分) /(可能的最高得分－可能的最低得分)] ×100%（表9-6）

表9-6 第 1部分得分的计算方法 条目1 条目2 条目3 总分 评估员1 2 3 8 评估员2 4 10 评估员3 9 评估员4 13 14 36 最高可能分数=4（完全符合）×3（项目）×4（评估员）=48 最低可能分数=1（完全不符合）×3（项目）×4（评估员）=12 该部分的标准化总分=（实际总分－最低可能分数）/ （最高可能分数－最低可能分数） =（36－12）/（48－12） =0.67×100% =67%

注意：6个部分的得分是独立的，不能合并为一个质量 评价的总分值；不能用单个部分得分作为评判 指南好坏的区分标准 AGREE网址： 4）根据 6个部分的标化百分比综合判断 该指南是否值得推荐应用，分 3个等级： ① 强烈推荐（单个部分的百分比＞50%。占 6个部分的比例≥2/3） ② 推荐（单个部分的百分比＞50%，占6个部分的比＜2/3，≥1/2） ③ 不推荐（单个部分的百分比＜50） 注意：6个部分的得分是独立的，不能合并为一个质量 评价的总分值；不能用单个部分得分作为评判 指南好坏的区分标准 AGREE网址： http：//www.agreecollaboration.org/instrument/

采用AGREE量表对2008ESC急性和慢性心力 （3）实例分析 采用AGREE量表对2008ESC急性和慢性心力 衰竭诊断和治疗指南进行评价。 指南由来自欧洲10个国家15位专家撰写，共l15页， 参考文献242篇。 此次是继1995、1997、2001和2005年的第 5次更新， 第1~6部分标准化总分得分分别为88%，58.3%，85.7%， 91.6%，77.7%和100% 根据AGREE综合评价，该指南的临床应用为强烈推荐。

应该明确CPG只是为临床医生处理临床问题 第四节 临床实践指南应用的原则和方法 一、 临床应用指南的原则 应该明确CPG只是为临床医生处理临床问题 制定的参考性文件，不是法规 为避免不分具体情况盲目地、教条地强制性 照搬使用，应注意以下原则：

1. 个体化原则 应充分考虑患者的社会人口学特征和临床特征是否与 指南的目标人群一致 2. 适用性原则 3. 患者价值取向原则 患者或其亲属的价值取向和意愿在临床决策中具有重要 的作用 4. 时效性原则 随着医学的不断发展，每天都有大量的基础和临床试验 结果问世 5. 后效评价原则 后效评价指在患者接受根据CPG制订的方案后，对患者 病情的变化进行临床随访

二、指南的临床应用方法 1. 了解指南的制定方法 一项真正的循证CPG较非循证CPG的可靠性更强 1. 了解指南的制定方法 一项真正的循证CPG较非循证CPG的可靠性更强 2. 对于推荐建议要注意其推荐等级与证据强度，了解其意义， 以便判断推荐研究的可靠程度 3. 根据推荐强度确定临床应用。建议表述清楚、不存在争议、 采用循证医学方法制定的指南与建议表述不清、存在争议或 基于专家意见的指南比较，前者的临床应用情况明显优于后者 4. 消除指南实施中的障碍

常见障碍包括： 1）社会因素 如：某些新的治疗社保不予支付。 2） 医生因素 盲目自信，缺乏评价证据的能力或繁忙的临床工作使其 没有时间评价和实施指南 3）患者因素 患者拒绝接受某些治疗 4）环境因素 来源于医药公司的误导，上级医师不同意应用指南提供 的证据，习惯性给予“常规治疗”等 可采用成立指南实施小组、开展循证医学教育、计算机 辅助决策、多专业专家合作 等有效措施来消除这些障碍

选择指南时注意考虑： 应尽可能选择由本地区或本国制定的指南 我国制定的指南大多为传统的专家共识， 指南质量较低 选用欧美国家指南或国际性指南时，应注意 考察否适用于自已的患者 The end