注意力不足過動症(ADHD) ~醫療觀點~ 亞東醫院 精神科 林 育 如 醫 師 103.9.27

診斷準則：DSM-5 目前將其症狀分為兩大類： 注意力不足及過動/衝動，各包括九個症狀 DSM-IV將ADHD分為三個表現型： 注意力不足型 過動/衝動型 混合型 這些症狀要在12歲以前即產生，且持續6個月以上。同時，這些症狀至少在兩個以上的場所造成功能上的影響。在診斷ADHD之前，醫師至少要先排除精神分裂症、或其他精神疾病。（American Psychiatric Association, 2013）

怎樣的孩子是ADHD？ 注意力不足 過動/衝動 粗心犯錯 坐立不安，扭來扭去 似乎沒在聽 在教室離開座位 注意力不足 過動/衝動 粗心犯錯 坐立不安，扭來扭去 似乎沒在聽 在教室離開座位 無法持續注意力 不適當地跑來跑去和攀爬 無法完成大人指令 大聲地玩耍 組織計畫能力差 隨時隨地要動、精力旺盛 經常忘記帶東西 話多 易掉東西 迫不及待作答 容易分心 沒耐心及難以等待 健忘 插話或干擾別人活動

醫師怎麼診斷ADHD? 資料提供者: 評估: 診斷: 父母、老師、小孩本身、記錄等 父母與老師 & 父母與孩子一致性低 臨床診斷、診斷性會談 症狀檢查表 心理衡鑑(非必要) 診斷: 根據行為症狀診斷 缺乏生物性檢查 The main source of information come from parents, teachers and children themselves. The clinical diagnosis of ADHD is based on parent and child interviews, observation of child’s behavior in office setting, information from school, and parent and teacher reports on symptoms checklists. Among them, the parental interview is the core of the assessment process. There are several symptom checklists for parents and teachers. Among them, parent-reported Child Behavior Checklist, the Teacher’s Report Form of CBCL and the Conners Parent and Teacher Rating Scales have been used most frequently. In general, the diagnostic interview scales are not used in clinical setting but in research setting. These included semi-structured and structured interview scales. The one we used in this study is the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-age children-epidemiological version (K-SADS-E), which is a semistructured interview scale. Studies have shown a low parent-teacher agreement on reporting ADHD symptoms and emphasize the importance of teacher report on making ADHD diagnosis.They also show that low parent-child agreement on reporting emotional and behavioral symptoms in general and most findings indicate parental reports are superior to child reports on externalizing problems. (Although there has been no study specifically examining the parent-child agreement on reporting ADHD, studies show that a low parent-child agreement on reporting emotional and behavioral symptoms in general. Their findings also indicate parental reports are superior to child reports on externalizing disorders including conduct and oppositional problems and ADHD symptoms.) The have been extensive debate regarding the definition and validity of ADHD. The debate mainly derive from the fact that ADHD is diagnosed based on behavioral symptoms and there has been no biological diagnostic test for ADHD. In addition, it has been controversial that whether categorical or dimensional approach is superior in making ADHD diagnosis. Recent studies have provide evidence to support that a dimensional approach is superior to categorical approach. The clinical diagnosis of ADHD is mainly based on parent and child interviews, observation of child’s behavior in office setting, information from school, and parent and teacher reports on symptoms checklists.

正子照影_代謝活性 Source: Zametkin et al, Archives of General Psychiatry, 1990

ADHD造成的負面影響 容易同時伴有其他精神疾病 低自尊 人際關係不佳 學業表現低落 情緒與衝動控制不佳 好辯,易怒 親子關係不佳 被同學與學校拒絕

常見的迷思-1 小孩子本來就應該活潑好動，長大就會好 注意不足過動症是教養不當或孩子個性不好 小孩子個性就是懶散衝動，無法改變 吃藥會傷害腦神經發展及成長 吃中樞神經興奮劑像是在吸毒一樣 有吃藥功課應該就要進步 有吃藥孩子的生活常規應該會自己改善

常見的迷思-2 錯過治療黃金期，就來不及了，再治療也沒有用 用食療的方式可以完全替代藥物 吃藥需要吃多久？吃了就會依賴吧？沒吃更嚴重! 我沒有時間替孩子做行為治療，也不想吃藥，醫院應該有訓練團體可以把孩子訓練好 把孩子的狀況告訴老師會被貼標籤

如何幫助這些孩子？

治 療 策 略 藥物(FDA許可) 行為調整(家長訓練) 教育性介入治療 治 療 策 略 藥物(FDA許可) 行為調整(家長訓練) 教育性介入治療 ADHD核心症狀:藥物加行為治療 = 藥物治療 >>行為治療 ≧ 其他 ADHD伴有其他的情緒行為問題: 藥物加行為治療>只有藥物>行為治療>其他

ADHD的藥物治療策略

藥 物 治 療 中樞神經興奮劑Methylphenidate (MPH) (Gau et al., 2006a,b; 2007b) 國內衛生署核准使用以治療ADHD的藥物 (FDA approved) 是： 中樞神經興奮劑Methylphenidate (MPH) (Gau et al., 2006a,b; 2007b) 短效型MPH（IR MPH, Ritalin 利他能） 長效型MPH（OROS MPH, Concerta 專思達） 非中樞神經興奮劑：Atomoxetine (Strattera 思銳) (Gau et al., 2007a)

中樞神經興奮劑 (Methylphenidate) 劑型: 立即釋放劑型 (Ritalin, 利他能, 10 mg) 到達血液高峰時間在1至2小時內 藥效約為3至4小時 一天服用2-3次 延長釋放劑型 (Concerta, 專思達, 18/36 mg) 藥效約為8至12小時 一天服用一次 18 mg/cap 36 mg/cap

利他能的限制: 使用長效型(專思達)的時機: 服藥順從性,持續性,隱私,難控制他人取得此藥, 親子衝突 增加服藥順從性與減少藥物血液濃度變動 藥效退時症狀明顯反彈 在家之行為,人際互動,情緒控制不佳 目前國內健保仍規定需先使用IR-MPH做為初始治療，並應先評估其療效、副作用及服藥順從性，以便做適當調整；如果短效MPH的服藥順從性不佳，或療效不好，可考慮換為長效型藥物

Methylphenidate 的療效 動作方面的效果： 認知方面的效果： 減少活動量。 降低話多、吵鬧及干擾上課的情形。 改善寫字狀況。 改善精細動作控制能力。 認知方面的效果： 改善注意力的持續度（特別是對無聊的工作）。 減少分心。 改善短期記憶力。 減少衝動性。 增加認知策略的使用。 增加學校課業的完成。 增加學業功課的正確性。

Methylphenidate的療效 社交方面的效果： 減少在教室的不適當行為。 改善遊戲及獨立工作的能力。 減少發脾氣。 減少激烈行為。 改善活動的參與度。 減少與同儕間的專橫霸道行為。 減少對同儕的語言及身體攻擊。 改善與同儕間的人際關係。 減少衝動偷東西的行為。 減少對大人的對立及反抗行為。 改善親子關係及與家人的關係。 父母與老師相對的態度也變得較正向。 Back

Methylphenidate的療效 在有效治療劑量下，其療效與劑量成線性相關（特別是行為方面及認知功能），但須注意個別差異（Speuceretal,1996） 對ADHD或ADHD合併攻擊行為的治療也有療效，可明顯降低語言及身體方面的攻擊。 當ADHD合併智能不足時，可改善ADHD的主要症狀，但對於學習障礙及社交功能則無法改善。 中樞神經興奮劑不但對ADHD的核心症狀有效，對其他合併問題有效。

Methylphenidate的副作用及處理 副作用與劑量成正相關的關係 一般常見副作用如煩躁不安、頭痛、肚子痛、噁心、胃口減少等 如果副作用持續，就應該考慮降低中樞神經興奮劑劑量，或改用其他治療ADHD藥物，或併用其他藥品來治療副作用 不自主抽搐 胃口方面 反彈作用 睡眠問題 心跳加快 生長問題

非中樞神經興奮劑 Atomoxetine Atomoxetine是一個中樞神經系統選擇性抑制突觸前腎上腺素傳導（selective inhibitor of the presynaptic norepinephrine transporter）的藥物，故會增加腎上腺素(及多巴胺)的濃度，特別是在前額葉大腦皮質的部份。 Atomoxetine在治療患有ADHD的兒童、青少年及成人的效果是優於安慰劑（Michelson et al., 2001, 2002, 2003; Swensen et al., 2001） 國內研究顯示主要的副作用為胃口減少，但對血壓和心跳沒有影響，也不影響肝腎功能（Gau et al., 2007）

藥 物 選 擇 美國兒科醫學會（American Academy of Pediatrics, 2001) 、某國際共識聲明（Kutcher et al., 2004）及德州孩童用藥計畫（Pliszka et al., 2006a）建議以中樞神經興奮劑做為ADHD治療的第一線藥物 (台灣只有MPH )。 選擇以Atomoxetine治療的情況: ADHD合併Tics 、或焦慮、或是藥物物質濫用患者 家人強烈拒絕中樞神經興奮劑 需整天24小時的症狀控制

藥物使用療效評估 在評估治療效果之前，一定要先有家長及學校資料、行為及學業表現等基本資料 跟父母老師有密切聯絡，瞭解個案服藥順從度，症狀的改變及副作用 持續評估療效，可以知道病人情況是否穩定，什麼時候可以停藥，及減低藥物副作用的產生。 Methylphenidate在必要時(例如胃口的副作用)，可以在週末減少劑量或不用藥，但Atomoxetine不宜在週末停藥或減藥

藥物的限制 約有七成的孩子對藥物有反應 吃藥不能改善智商與學習障礙 吃藥不能讓孩子的生活常規自己變好 如果症狀不嚴重，也可以先不要吃藥 所以不是每個小孩吃藥都有效 吃藥不能改善智商與學習障礙 所以不是每個孩子吃藥成績就會突飛猛進 吃藥不能讓孩子的生活常規自己變好 所以還是要教育與注意 如果症狀不嚴重，也可以先不要吃藥

要小孩吃藥是投機的方式嗎？

什麼時候會建議孩子吃藥？ 一切以ADHD症狀造成的損害與功能影響為主要判斷依據!! 只靠環境調整與行為治療成效不彰 人際衝突多 難以融入團體生活，總是遭受挫折與責怪，總是影響他人 父母管教困難，影響家庭和諧與父母的身心健康 成績積弱不振或無法與其聰明才智相符，父母與孩子都想要提升成績 自信心低落

其他治療策略 教育介入與補救教學 行為治療 < 藥物  合併治療 有爭議性: 認知治療與其他心理治療 飲食調整與限制,健康食品,草藥, 生理回饋,與感覺統合訓練

有效的指令 使用簡單的句子 確定孩子聽懂指令 (可以的話請孩子覆述) 一次只交代一件事 指令要具體 對於複雜的事情，可以分段給指示 對於禁止或錯誤的行為，不要只說不可以，而要清楚指示該怎麼做

克服注意力不足的技巧 環境設置 日常用品：放在固定位置 念書環境：單純安靜 記事本、佈告欄及便利貼的使用 協助養成檢查的習慣 協助擬定做事情的順序與策略 適當地監控協助，但要訓練孩子自己做 如果孩子真的很難專心，考慮請家教

減少衝突的方法 避免安排孩子難以配合的活動 避免過高的標準 避免與他人比較 多用正向鼓勵的話語 先安排轉移能量的活動 避免孩子安排自己或自己無聊 培養孩子的興趣與專長

當孩子亂發脾氣時 隔離冷靜 找出原因 避免刺激源 教導發洩情緒的替代行為

學校的行為治療 提供適當的教室環境及課業要求 找出特定的問題及與其相關的情境 找出正確及問題行為背後之正、負向結果及發生情境 老師們可引用結合正向增強物和“反應-代價”之代幣制度

行為治療的優點及弱點 優點:短期內改善目標行為、社交技巧、甚至是課業表現。 弱點:不易維持長時間的治療效果，及不易類化至其他的生活情境中。

兒童認知行為治療 一般需在兒童已有「自我指導能力」（self instruction）（一般為七歲後）才可以使用。兒童認知行為治療在有動機的兒童使用起來效果才會好。 教導兒童自我指導方法的七個步驟 停！ 想一想問題是甚麼？ 要怎麼辦？ 有甚麼好方法？ 那個方法最好？ 將好方法去做做看！ 好方法有用嗎？ 將自我指導步驟經由反覆學習而內化成習慣性行為 將自我指導步驟使用在社交情境中

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