主辦機構：國民健康署 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 簡報日期：103 年02月11日 103年度 癌症診療品質認證 試評醫院說明會 主辦機構：國民健康署 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 簡報日期：103 年02月11日

議程 癌症診療品質認證 試評作業程序說明 試評基準及評分說明 問題與討論

試評作業程序說明

103年試評工作時程表 時間 重要事項 2月 健康署公告試評基準及相關試評辦法 由健康署行文徵求醫院參與試評作業並核定試評醫 院名單 – 8家 2/11舉行試評醫院說明會 5月 召開試評委員行前訓練及共識會議 7月 7/7~7/9試評醫院繳交自評書 – 紙本作業 實地試評預計於7~9月進行 9~10月進行試評結果分析及統計 10 月 召開試評委員及試評醫院檢討會議 召開基準修訂會議 11月 完訂認證作業程序及基準 召開104年認證醫院說明會(南、北共兩場)

試評作業要點 ※試評對象與家數 97年至102年間曾參加癌症診療品質認證之醫療機構為試評對象。 預計徵求8家醫療機構進行試評作業。 醫院評鑑採院區合併評鑑者，癌症診療品質試評亦須採院區合併申請試評。

試評作業要點（續） ※參與方式 由健康署行文通知符合上述資格之醫療院所，徵詢其參與試評之意願，並請醫院於期限內，以掛號或快遞方式將回覆單寄達健康署所委託之機構。 若申請醫院家數超過8家，則由健康署核定試評名單。 認證網頁已於1月22日公告試評自評書初稿，若有相關修訂建議，請於2月28日前告知。正式版之試評醫院自評書將於3月15日前公告。

試評作業要點－試評流程 ※申請程序 1 103年7月7日至103年7月9日下午五點前，填妥「癌症診療品質認證試評申請表」一份及「癌症診療品質認證試評 －醫院自評書」一式三份及電子檔一份，寄達健康署所委託之機構（以郵戳為憑），以完成報名之申請。 相關資料或證明文件未及備齊者，應於7月11日前完成補件。

試評作業要點－試評流程（續） ※申請程序 2 試評作業暫定於103年7月至9月進行， 實地試評日期由認證機構於6月30日前通知各院。 預計103年10月前召開試評醫院檢討會議。

試評作業要點－試評流程（續） ※試評方式 1 自評書資料審查 審查意見將由認證機構於實地試評前兩週，以電子郵件方式通知醫院之聯絡人。 請醫院於認證當日之簡報時間進行意見回覆。 實地試評 試評作業為期一天 實地試評程序（請見下頁）

實地試評程序 進行程序 時間分配 備註 實地試評會前會 30分鐘 地點：請醫院安排 召集委員致詞並介紹 試評委員 5分鐘 醫院代表說明並致詞 醫院簡報及意見回覆 僅需依據委員自評書審查意見進行回覆。 請保留5分鐘予委員發問。 實地訪查與訪談 （含午餐時間，預計 12：00~12：50） 300分鐘 相關資料及抽查病歷請置於會場，並清楚標示資料內容。 由試評委員與院方討論，各自進行訪查與面談。 委員交換意見及 整理書面資料 40分鐘 與院方綜合座談 20分鐘 試評委員講評 院方提出說明

試評作業要點－試評流程（續） ※試評方式 2 實地認證作業 依據基準屬性，分為管理、醫療及護理三大領域分組，每組各兩名試評委員，依基準及書面資料進行實地訪查。 至癌症照護單位訪視並與相關醫療人員晤談。 病歷抽樣審閱（病歷抽審機制請見「103年度癌症診療品質認證試評基準」）。

試評作業要點－試評結果 各項試評基準之成績與試評結果不予公布，僅供作為認證基準研修之參考。 提供試評醫院實地試評之個別建議事項。

試評作業要點－試評醫院應配合之事項 試評醫院應於規定時間內配合提報試評所需相關資料，並配合實地試評作業。 派員參加試評結果檢討會議，以提供新版基準之修訂意見。 受評醫院如因故未能配合以上與其他相關事項，致無法完成試評作業，則取消其試評資格，認證效期亦不予展延。

試評基準及評分說明

資料審閱區間 資料類別 審閱區間 自 評 書 101年 1 月 至 102 年 12 月 試評現場 103 年試評前2個月 15

認證申請類別 非醫學中心及全癌年度新診斷個案數未達1500例。 醫學中心或全癌年度新診斷個案數1500例(含)以上。 ※部分基準將依申請類別差異，而有不同評分標準！

新版認證基準評量項目 認證等級評定 待試評結束後再議。 項次 【必要項目待試評結束後再議】 項目合計 第一章 癌症委員會之組織運作與任務 3 項次 【必要項目待試評結束後再議】 項目合計 第一章 癌症委員會之組織運作與任務 3 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 第三章 癌症診療服務 12 第四章 癌症照護品質 5 第五章 癌症篩檢及相關資源服務 3 (1項加分項目) 總 計 26 (加分項目：1) 認證等級評定 待試評結束後再議。

認證任務分組 項 次 分 組 第一章 癌症委員會之組織運作與任務 管理 1.1，1.2，1.3 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 項 次 分 組 第一章　癌症委員會之組織運作與任務 管理 1.1，1.2，1.3 第二章　癌症登記資料庫之管理與運作 2.1，2.2，2.3 第三章　癌症診療服務 醫療 3.1，3.2.1，3.2.2，3.2.3， 3.3，3.4，3.5，3.7，3.8，3.9 護理 3.6 3.10 第四章　癌症照護品質 4.1，4.2，4.3，4.4，4.5 第五章　癌症篩檢及相關資源服務 5.1，5.2，5.3 備註：基準2.1及4.3由衛生福利部國民健康署提供數據資料。

第一章 癌症委員會（或類似單位） 之組織運作與任務 103年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 第一章 癌症委員會（或類似單位） 之組織運作與任務

癌症防治醫療機構應成立癌症委員會（或類似單位）並定期召開會議，規劃年度重要工作或改善方案，訂定目標、執行策略及優先順序。 基準1.1 癌症防治醫療機構應成立癌症委員會（或類似單位）並定期召開會議，規劃年度重要工作或改善方案，訂定目標、執行策略及優先順序。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 癌症委員會（或類似單位）每季需至少召開一次會議，且癌委會成員之年度平均整體出席率至少達 75%。 癌症委員會（或類似單位）會議中，至少針對兩項年度重要工作或改善方案進行討論，並訂定適切的改善目標，且視需要照會或交辦相關單位據以執行。 20

癌症委員會（或類似單位）須定期檢核年度重要工作或改善方案之方向及進度。 前項事宜須於當年度後續會議中，至少進行一次追蹤檢討。 基準1.1（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 癌症委員會（或類似單位）須定期檢核年度重要工作或改善方案之方向及進度。 前項事宜須於當年度後續會議中，至少進行一次追蹤檢討。 Rating A：符合 B ，且 年度重要工作或改善方案已達目標值。 若未達年度目標值之項目，癌委會須進行相關檢討並擬定後續計畫。 準備文件 委員會成員名單（含成員的單位與職稱，臨床成員請註明該成員之癌症診療專長）及任命之相關佐證資料。 委員會之會議紀錄及相關附件（建議可標示年度重要工作或改善方案相關之內容）。 21

癌症委員會（或類似單位）成員之任命須有書面文件佐證（如：聘書、任命之會議紀錄）。 癌委會成員至少應包含【表一】所列之科別（部門）。 基準1.1（續） 重點 癌症委員會（或類似單位）成員之任命須有書面文件佐證（如：聘書、任命之會議紀錄）。 癌委會成員至少應包含【表一】所列之科別（部門）。 癌症委員會成員之年度平均整體出席率之定義 為： 分子：癌委會成員總出席人次 分母：癌委會成員人數 × 年度實際召開會議 次數 年度重要工作或改善方案內容需呈現主題名稱 、選擇該主題原因、執行策略、執行成果、後續檢討與改善等摘要敘述，且有會議紀錄佐證。 22

如訂定與認證基準相關之年度重要工作或改善方案需符合以下之一： （1）訂立高於基準要求之改善目標。 基準1.1（續） 重點 年度重要工作或改善方案如未達年度目標 值，下個年度可延續此主題繼續執行，惟每年應至少進行一次追蹤檢討。但若今年選定之改善主題已達目標值，則下個年度須訂定新的改善主題，即每年需維持兩項改善主題進行中。 如訂定與認證基準相關之年度重要工作或改善方案需符合以下之一： （1）訂立高於基準要求之改善目標。 （2）因基準執行不力，在進行評估與檢討後呈送癌委會，方可選定。 23

【表一】癌症委員會（或類似單位）之基本成員組成 病理科 醫院管理 放射診斷科 藥劑 放射腫瘤科 營養 （腫瘤）外科 護理 （腫瘤）內科 備註： 醫院若未設置放射腫瘤部門，則無需列入。 癌症委員會成員係為該科別（部門）之代表，故不限定其職務別。 若為代理出席則不列入出席率計算。 24

癌症委員會（或類似單位）應規劃或督導院內同儕審查機制，以確保癌症診療與照護品質。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 基準1.2 癌症委員會（或類似單位）應規劃或督導院內同儕審查機制，以確保癌症診療與照護品質。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：癌症委員會 （或類似單位）會議中已針對同儕審查應辦理項目之提報資料進行討論，並訂定適切的改善目標。 Rating B：符合 C，且 癌症委員會（或類似單位）須定期檢核改善目標及執行進度。 前項事宜須於當年度後續會議中，至少進行一次追蹤檢討。 25

若未達目標值者，癌委會須針對回報之改善方案或結果進行討論與建議。 基準1.2（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 已達年度目標值。 若未達目標值者，癌委會須針對回報之改善方案或結果進行討論與建議。 準備文件 委員會之會議紀錄及相關附件（建議可標示督導院內同儕審查應辦理項目相關之內容）。 26

（2）【督導】各團隊（或單位）啟動同儕審查機制並進行檢討 → 改善方案或結果回報至癌委會進行討論與建議。 基準1.2（續） 重點 本項基準之精神： （1）【規劃】由癌委會下設醫療品質稽核小組或由癌症中心啟動同儕審查機制 → 審查結果回饋各團隊（或單位）進行檢討 → 改善方案或結果回報至癌委會進行討論與建議。 （2）【督導】各團隊（或單位）啟動同儕審查機制並進行檢討 → 改善方案或結果回報至癌委會進行討論與建議。 27

各團隊（或單位）提交監測結果至癌症委員會（或類似單位）進行討論之院內同儕審查應辦理項目應包含： 基準1.2（續） 重點 各團隊（或單位）提交監測結果至癌症委員會（或類似單位）進行討論之院內同儕審查應辦理項目應包含： （1）診療指引遵循 （2）治療計畫書監測 （3）必要提報事件檢討 （4）抗癌藥物之處方、調劑、給藥及異常事件監測 （5）癌症病理診斷品質 （6）癌症影像診斷品質 （7）放射線治療政策與程序指引遵循 28

癌症委員會（或類似單位）應督導癌症登記資料庫管理工作，且每年對癌症病人治療成果進行檢討分析，並公布癌症診療與照護報告。 基準1.3 癌症委員會（或類似單位）應督導癌症登記資料庫管理工作，且每年對癌症病人治療成果進行檢討分析，並公布癌症診療與照護報告。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 癌症委員會（或類似單位）會議中已針對癌症登記資料庫管理工作之提報資料進行討論，並訂定適切的改善目標。 癌症委員會（或類似單位）已針對彙整之癌症診療與照護報告內容進行討論。 29

癌症委員會（或類似單位）須定期檢核改善目標及執行進度。 前項事宜須於當年度後續會議中，至少進行一次追蹤檢討。 基準1.3（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 癌症委員會（或類似單位）須定期檢核改善目標及執行進度。 前項事宜須於當年度後續會議中，至少進行一次追蹤檢討。 癌症委員會（或類似單位）每年需公布癌症診療與照護報告，且內容應符合重點1（2）所列原則。 Rating A：符合 B，且 已達年度目標值。 若未達目標值者，癌委會須針對回報之改善方案或結果進行討論與建議。 30

基準1.3（續） 準備文件 委員會之會議紀錄及相關附件（建議可標示督導癌症登記資料庫管理工作及癌症診療與照護報告相關之內容）。 最近三年之年度癌症診療與照護報告。 重點 各小組（或單位）應提交監測結果至癌症委員會（或類似單位）進行討論之項目包含： （1）癌症登記資料庫管理工作【包含人力招聘、申報時效、癌登品質[內部複閱及（外部）稽 核]、癌登資料申請應用情形等】。 （2）癌症診療與照護報告須呈現全癌之個案基本資料、治療方式統計及追蹤成果，院內常見癌症別（對應基準3.1）之各期別存活率、核心測量指標之數據檢討等。 31

103年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作

Rating D：未達 Rating C 之要求。 基準2.1 癌症防治醫療機構每年新診斷癌症個案中，每五百案應至少編制零點五名合格癌症登記人力，並依中央衛生主管機關所訂之內容、格式與時程，將資料申報至中央主管機關所委託之單位。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：年度新診斷癌症個案，每五百案應至少編制零點五名合格癌症登記人力，且實際執行登錄業務。 Rating B：符合 C，且 所有登錄業務皆由該等人員執行。 申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率≧95%。 33

申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率≧98%。 基準2.1（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 年度新診斷個案≦3,000例至少有1名癌症登記人員通過癌登進階級認證；年度新診斷個案 ＞3,000例至少有2名癌症登記人員通過癌登進階級認證。 申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率≧98%。 準備文件 癌登人員基礎級認證及進階級認證合格證書影 本。 上述人員工作職務說明書面資料。 癌登人力分布圖（如：以甘特圖敘明資料審閱區間之人力分布情形）。 34

未滿1人之癌登人力應以1人計算（例如：新診斷個案數為1,100人，需配置癌登人力為1.1人，則應聘任2名癌登人員）。 基準2.1（續） 重點 未滿1人之癌登人力應以1人計算（例如：新診斷個案數為1,100人，需配置癌登人力為1.1人，則應聘任2名癌登人員）。 為符合癌登人員基礎級認證考試之報考資格，尚未領有癌登證照之癌登人員可進行學習登錄，惟登錄之所有欄位，皆需由具有證照之癌登人員進行複閱，即符合評分說明B1。 申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率之計算方式，以癌症登記資料庫可取得最近三個年度（99~101年）之平均值進行評分。 35

請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計（申請並符合本、分院合併認證規範之醫院不在此限）。 基準2.1（續） 備註 癌症個案數採用癌症登記資料庫最近可取得年度之前一年度新診斷癌症病人數為基準（如：103年認證，則以各院申報之100年新診斷癌症病人數為計算基準）。 請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計（申請並符合本、分院合併認證規範之醫院不在此限）。 本項次由衛生福利部國民健康署提供數據，認證當天委員將依此數據進行評分。 36

癌症防治醫療機構應制定癌症登記資料庫品質管理機制，且確實執行。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 基準2.2 癌症防治醫療機構應制定癌症登記資料庫品質管理機制，且確實執行。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已制訂癌症登記資料庫品質管理機制，且據以執行。 Rating B：符合 C，且針對內部審查及（外部）稽核發現之異常及疑義欄位，設有處理流程且確實執行。 Rating A：符合 B，且並針對監測結果進行統計分析及檢討後，將討論結果（或改善方案）提交癌委會（或類似單位）。 37

癌症登記資料庫內部品管審查辦法、原始審查紀錄、審查結果之統計分析資料、相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料。 基準2.2（續） 準備文件 癌症登記資料標準作業流程。 癌症登記資料庫應用申請管理辦法。 癌症登記資料庫內部品管審查辦法、原始審查紀錄、審查結果之統計分析資料、相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料。 癌症登記資料庫（外部）稽核辦法、原始稽核紀錄、稽核結果之統計分析資料、相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料。 38

（1）癌症登記資料標準作業流程（應包含資料蒐集、處理及保護） （2）癌症登記資料庫應用申請管理辦法 （3）癌症登記資料庫內部品管審查辦法 基準2.2（續） 重點 癌症登記資料庫品質管理機制應包含： （1）癌症登記資料標準作業流程（應包含資料蒐集、處理及保護） （2）癌症登記資料庫應用申請管理辦法 （3）癌症登記資料庫內部品管審查辦法 （4）癌症委員會（或類似單位）建立之癌症登記資料庫（外部）稽核辦法 癌症登記資料庫內部品管審查辦法，應包括下列重點： （1）審查範圍為長、短表之全欄位審閱。 （2）審查人員資格至少須具有癌症登記基礎級認證合格證照。 （3）審查比率至少達 Class1~2 之癌症個案的百分之十。 39

基準2.2（續） 重點 癌症登記資料庫 ( 外部 ) 稽核辦法，應包括下列重 點： （1）稽核範圍至少應包含長、短表中，【表二】所列欄位。 癌症登記資料庫 ( 外部 ) 稽核辦法，應包括下列重 點： （1）稽核範圍至少應包含長、短表中，【表二】所列欄位。 （2）稽核人員資格為醫師或具有癌症登記進階級認證合格證照。 （3）稽核比率如下： 認證申請類別 稽核比率 非醫學中心及全癌年度新診斷個案數未達1,500例醫院 至少為Class1~2之百分之十，且稽核個案數至少須達50例 醫學中心或全癌年度新診斷個案數1,500例 （含）以上醫院 至少為Class1~2之百分之五，且稽核個案數至少須達125例 40

基準2.2（續） 重點 執行癌症登記資料庫內部品管審查及稽核時，應先完成內部品管審查，再進行（外部）稽核，且需迴避審查自己之病歷。審查及稽核工作亦可委由外院人員進 行，惟需符合重點2及重點3所訂定之審查或稽核人員資格。 41

【表二】稽核欄位 各院請依衛生福利部國民健康署於民國100年公告之「台灣癌症登記摘錄手冊」之部分癌症登記收錄欄位進行病歷抽審。稽核欄位至少須包含以下欄位： 序號 欄位名稱 欄位 起 迄 2.2 癌症發生順序號碼 57 58 4.2.1.1 放射治療臨床標靶體積摘要 193 194 2.3.2 治療狀態分類 61 4.3.4 申報醫院化學治療開始日 266 273 2.6 原發部位 78 81 4.3.7 申報醫院荷爾蒙治療開始日 278 285 2.8 組織類型 83 86 4.3.10 申報醫院免疫治療開始日 290 297

【表二】稽核欄位（續） 序號 欄位名稱 欄位 起 迄 2.12 首次顯微鏡檢證實日期 90 97 4.3.12 申報醫院骨髓/幹細胞移植或內分泌處置開始日期 300 307 3.4 臨床T 117 119 4.3.15 申報醫院標靶治療開始日 312 319 3.5 臨床N 120 121 5.1 首次復發日期 321 328 3.6 臨床M 122 123 5.2 首次復發形式 329 330

【表二】稽核欄位（續） 序號 欄位名稱 欄位 起 迄 3.7 臨床期別組合 124 126 8.1 危險因子1 376 378 3.10 病理T 129 131 8.2 危險因子2 379 381 3.11 病理N 132 133 8.3 危險因子3 382 384 3.12 病理M 134 135 8.4 危險因子4 385 387 3.13 病理期別組合 136 138 8.5 危險因子5 388 390

【表二】稽核欄位（續） 序號 欄位名稱 欄位 起 迄 3.19 其他分期系統期別（臨床分期） 149 152 8.6 危險因子6 391 393 4.1.2 原發部位最確切手術日期 175 182 8.7 危險因子7 394 396 4.1.4 申報醫院原發部位手術方式 185 186 8.8 危險因子8 397 399 4.1.5 原發部位手術邊緣 187 8.9 危險因子9 400 402

癌症防治醫療機構應確保癌症登記申報資料之正確性與完整性。 Rating D：認證現場抽審之登錄資料正確率＜80%。 基準2.3 癌症防治醫療機構應確保癌症登記申報資料之正確性與完整性。 評分說明 Rating D：認證現場抽審之登錄資料正確率＜80%。 Rating C：80%≦認證現場抽審之登錄資料正確率 ＜85%。 Rating B：85%≦認證現場抽審之登錄資料正確率＜95%。 Rating A：認證現場抽審之登錄資料正確率≧95%。 準備文件 依據癌症登記資料庫稽核辦法進行稽核之名單（名單請註明癌別、癌症分期Stage、病歷號碼及身份證號碼）。 46

如抽審之病歷有兩個原發部位，僅需審查原訂抽審之癌別即可。 基準2.3（續） 重點 實地認證時，如委員對於癌登編碼方式之認知與院方不一致時，請醫院提出登錄依據（例如：癌登登錄手冊或其他可佐證資料），或現場由認證小組隨行人員與癌症登記工作小組聯絡解決爭議，若仍有疑義無法於現場做出決議時，將由衛生福利部國民健康署函請癌症登記學會協助判定。 如抽審之病歷有兩個原發部位，僅需審查原訂抽審之癌別即可。 47

基準2.3（續） 重點 癌登人員應參閱相關檢驗報告及主責醫師之記載，依據專業知能正確申報癌登欄位資 料。遇有疑義欄位，應遵循醫院自訂之疑義欄位處理流程，進行疑義欄位之討論及確 認。 遇有申報資料錯誤，已提異動單至癌症登記工作小組進行修正時，應確認異動是否成 功。認證當天委員將依癌症登記工作小組回傳之資料進行評分，如醫院已提送異動單至工作小組，但回傳資料仍未更正時，將視院方能否提出癌症登記工作小組回覆之異動確認信，作為評分依據。 48

登錄資料正確率： 分子：登錄資料正確之欄位數 分母：認證委員抽審欄位數 評分標準： 基準2.3（續） 備註 登錄資料正確率： 分子：登錄資料正確之欄位數 分母：認證委員抽審欄位數 評分標準： 認證委員將從各院稽核名單中，隨機抽取已登錄長表之癌症病歷共六本，審核其特定登錄欄位【表三】，即院內登錄資料與癌症登記工作小組提供之資料進行比對，並計算正確欄位數之比率。 49

【表三】認證現場抽審欄位 認證委員請依衛生福利部國民健康署於民國100年公告之「台灣癌症登記摘錄手冊」之部分癌症登記收錄欄位進行病歷抽審。審查欄位如下： 序號 欄位名稱 欄位 起 迄 2.13 腫瘤大小 Tumor Size 96 98 3.10 病理T Pathologic T 127 129 2.14 區域淋巴結檢查數目 Regional Lymph Nodes Examined 99 100 3.11 病理N Pathologic N 130 131 2.15 區域淋巴結侵犯數目 Regional Lymph Nodes Positive 101 102 3.12 病理 M Pathologic M 132 133

【表三】認證現場抽審欄位（續） 序號 欄位名稱 欄位 起 迄 3.4 臨床T Clinical T 3.13 115 117 3.13 病理期別組合Pathologic Stage Group 134 136 3.5 臨床N Clinical N 118 119 其他分期系統 Other Staging System －FIGO 3.6 臨床M Clinical M 120 121 －BCLC 3.7 臨床期別組合 Clinical Stage Group 122 124 其他分期系統　　　　　Other Staging System －血液腫瘤 histology

103年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 第三章 癌症診療服務

提醒 本章有關癌別數之選取範圍係以男女十大癌症發生率之癌別（有申報長表者）為主，列舉如下： 大腸直腸癌（C18 - C21）、肝癌（C22）、肺癌（C33 - C34）、乳癌（C50）、子宮頸癌（C53）、子宮體癌（C54）、卵巢癌（C56）、口腔癌（含口咽及下咽等）（C00 - C06；C09 - C10；C12 - C14 )、鼻咽癌（C11）、食道癌（C15）、胃癌（C16）、攝護腺癌（C61）、膀胱癌（C67）及血液腫瘤（M-code 9590 – 9992)等。

癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制訂常見癌別之診療指引，且據此制定治療計畫書執行臨床診療。 評分說明 基準3.1 癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制訂常見癌別之診療指引，且據此制定治療計畫書執行臨床診療。 評分說明 【非醫學中心及全癌年度新 診斷個案數未達1,500例醫 院適用】 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 至少須訂有六種癌別之診療指引，且指引須符合重點2所列原則。 現場抽審病歷中，≧75%已有治療計畫書，且填載所有基本必要項目。 【醫學中心或全癌年度新診 斷個案數1,500例（含）以 上醫院適用】 至少須訂有八種癌別之診療指引，且指引須符合重點2所列原則。 54

基準3.1（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 除Rating C之六種癌別外，另增加二種癌別之診療指引，並針對其中六種癌別之診療指引及治療計畫書遵循設有監測機制。 現場抽審病歷中，≧85%已有治療計畫書，且填載所有基本必要項目。 現場抽審病歷中，≧75%之治療計畫書係依據院內診療指引制訂，且病人首次療程之治療方式符合治療計畫書。 至少需訂有十種癌別之診療指引，並對此十種癌別之診療指引及治療計畫書遵循設有監測機制。 55

基準3.1（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 現場抽審病歷中，全數皆有治療計畫書。 現場抽審病歷中，≧85%之治療計畫書係依據院內診療指引制訂，且病人首次療程之治療方式符合治療計畫書。 遇有病情變化時，皆能根據動態更新治療計畫書。 監測結果於統計後，交由各多專科團隊進行分析檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌委會（或類似單位）。 56

多專科團隊討論 / 修訂診療指引之會議紀錄與相關參考資料及院內公告之相關佐證資料。 機構制訂之癌症治療計畫書格式。 基準3.1（續） 準備文件 最新版次之癌症診療指引。 多專科團隊討論 / 修訂診療指引之會議紀錄與相關參考資料及院內公告之相關佐證資料。 機構制訂之癌症治療計畫書格式。 診療指引遵循之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。 治療計畫書之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。 認證區間中，多專科團隊會議紀錄（請以癌別分列）。 認證區間中，腫瘤個案管理護理師之管案名單（請以癌別分列），如已建置個案管理系統者，則無須提供紙本之管案名單。 57

年度新診斷個案數（Class 0~3，含原位癌）達50例（含）以上之癌別應制訂診療指引。 診療指引需符合以下原則： 基準3.1（續） 重點 年度新診斷個案數（Class 0~3，含原位癌）達50例（含）以上之癌別應制訂診療指引。 診療指引需符合以下原則： （1）依據實證醫學精神，並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article）， 若引用醫院之資料庫資料，則需提供分析及討論紀錄。 （2）參酌國情並經院內共識討論，且有相關會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制訂或修訂日期）。 （4）團隊共識後所訂之指引，應提請癌委會公告。 58

治療計畫書之基本必要項目（minimum requirement）： （1）基本資料（含計畫書填寫日期） （2）診斷 （3）癌症既往史 基準3.1（續） 重點 治療計畫書之基本必要項目（minimum requirement）： （1）基本資料（含計畫書填寫日期） （2）診斷 （3）癌症既往史 （4）分期 （5）共病（comorbidity）及重要影響預後因子 （6）預定之治療計畫（手術須呈現術式、化療須呈現 regimens、放療須呈現 dose） 需提供（或更新）病人專屬治療計畫書時程： （1）診斷後或初次治療時 （2）初次復發時 59

監測機制（例如：監測對象、監測頻率、監測人員等）由各院自訂，但監測內容至少應包含以下重點： 基準3.1（續） 重點 監測機制（例如：監測對象、監測頻率、監測人員等）由各院自訂，但監測內容至少應包含以下重點： （1）計畫書之完整性。 （2）確認主治醫師是否依據診療指引進行與期別相關之主要檢查。 （3）確認主治醫師是否依據診療指引擬訂治療計畫書（以 Major Modality為主）。 （4）病人首次療程（包含手術、抗癌藥物治療及放射線治療等）之治療方式是否符合治療計畫書。 60

基準3.1（續） 重點 治療計畫書上應呈現以「病人為中心」之完整治 療模式，且須於主要治療前即完成，而非治療完成後以補填方式完成；若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時，於病歷中說明記載即可。 所謂「根據動態更新治療計畫書」，係指病人有 病程變化（例如：疾病復發、原訂治療方式無 效、原訂治療造成嚴重合併症或副作用等），導致原始制定之治療計畫必須被改變時，應載明原因並更新治療計畫書。但術前已寫一份治療計畫書，術後確認須進行化學治療後再寫一份治療計畫書，此屬原訂的治療計畫未完成（亦即治療計畫之延 續填寫），非屬「動態」之呈現。 61

認證區間中（上一次認證結果核定年度至本年度實地認證前兩個月），多專科團隊之討論個案（由醫院提供之團隊會議記錄中擇取）。 基準3.1（續） 重點 病歷抽審機制： （1）病歷抽審對象： 認證區間中（上一次認證結果核定年度至本年度實地認證前兩個月），多專科團隊之討論個案（由醫院提供之團隊會議記錄中擇取）。 由最近可取得年度之癌登資料庫中擇取Class 1~2 且癌症分期 I~III 期者(以病理期別優先)，首次治療後一年內死亡個案（由衛生福利部國民健康署提供名 單）。 認證區間中，腫瘤個案管理護理師之管案名單。 62

（2）病歷抽審方式：採現場抽審。醫院請於抽審後一小時內將病歷送達認證現場，若病歷延遲送達，則該本病歷不予計分。 基準3.1（續） 重點 （2）病歷抽審方式：採現場抽審。醫院請於抽審後一小時內將病歷送達認證現場，若病歷延遲送達，則該本病歷不予計分。 （3）應審閱之病歷數： （4）加抽病歷數：不得超過應抽審病歷數之1/3。 非醫學中心 / 個案數未達 1,500例醫院 醫學中心 / 個案數 1,500 例（含）以上醫院 6 癌 8 本 ≦3,000例 12 本 8 癌 10 本 ＞3,000例 15 本 63

Rating D：病歷評分指數＜70%。 Rating C：70%≦病歷評分指數＜80%。 Rating B：80%≦病歷評分指數＜90%。 基準3.2 癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點： 基準3.2.1 主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期。 評分說明 Rating D：病歷評分指數＜70%。 Rating C：70%≦病歷評分指數＜80%。 Rating B：80%≦病歷評分指數＜90%。 Rating A：病歷評分指數≧90%。 64

重點項目為（電子）病歷之（1）固定位置（2）正確詳實記載臨床或病理分期。 基準3.2.1（續） 重點 重點項目為（電子）病歷之（1）固定位置（2）正確詳實記載臨床或病理分期。 全院應於（電子）病歷中，規範一處所謂「固定位置」，該處所呈現之癌症分期資訊係為最正確之Initial Stage。若為根治性手術之個案須呈現正確之AJCC（或其他）病理分期，如個案未進行手術，則需有正確之臨床分期。 65

自103年起，癌症新診斷個案之分期資訊應標明臨床（C）或病理（P）分期。 基準3.2.1（續） 重點 自99年1月1日起，癌症新診斷個案之分期編碼已採用AJCC第七版，主治醫師需依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目（或大小）記載病人之臨床或病理分期，至少需呈現TNM到第二碼。 自103年起，癌症新診斷個案之分期資訊應標明臨床（C）或病理（P）分期。 癌症病人之分期資訊若由多專科團隊討論判定後，應回饋該個案之主責醫師，醫院則需建立分期資訊之回饋修正機制。 66

某醫院抽查 12 本病歷，其中 10 本符合 2 項重 點、 2 本全不符合，得分即為： 基準3.2.1（續） 備註 評分指數計算方式： 「× 100% 【例如】 某醫院抽查 12 本病歷，其中 10 本符合 2 項重 點、 2 本全不符合，得分即為： 〔（2×10 + 0×2）/（2×12）〕× 100% ＝20 / 24 × 100%＝83.33% 評分標準四捨五入計算至小數點第一位，評分指數 =83.3%。故評分為 Rating B。 病歷抽審機制：同3.1。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 「重點項目」 × 「應抽審病歷數」 × 100 % 67

本項基準涵蓋主要治療方式（手術、抗癌藥物治療、放射線治療等），應記載之重點項目如下： 基準3.2.2 需記載主要治療方式之副作用（或合併症）及因應處置。 評分說明 Rating D：病歷評分指數＜60%。 Rating C：60%≦病歷評分指數＜75%。 Rating B：75%≦病歷評分指數＜85%。 Rating A：病歷評分指數≧85%。 重點 本項基準涵蓋主要治療方式（手術、抗癌藥物治療、放射線治療等），應記載之重點項目如下： （1）治療後所產生之特殊或常見副作用及合併症。 （2）副作用需有等級或頻率之描述。 （3）針對 Gr. III 以上副作用之因應處置。 68

無副作用，亦需註明，不得空白未寫。輕微副作用，已記錄等級及頻率即可。 基準3.2.2（續） 重點 無副作用，亦需註明，不得空白未寫。輕微副作用，已記錄等級及頻率即可。 副作用之評估及記載以療程為單位（含癌症就醫門、住診），每次住院皆需記載，所有療程中有50％療程有記載即視為符合。例如：CAF 每三週注射一次x 6次，則其中3次有記載副作用即不扣分。惟門診weekly 治療至少每四週需記載一次。 副作用之評估記載需由醫師執行，非醫師（例 如：護理人員或專科護理師）協助評估並將副作用記載於病歷上（或Toxicity Checking List等相關單張），需有醫師確認核章。 69

某醫院抽查 8 本病歷，其中 4 本符合 3 項重 點、1 本符合 2 項重點、3 本符合 1 項重點，得分即為： 基準3.2.2（續） 備註 評分指數計算方式： 【例如】 某醫院抽查 8 本病歷，其中 4 本符合 3 項重 點、1 本符合 2 項重點、3 本符合 1 項重點，得分即為： 〔（3×4 + 2×1 + 1×3）/（3×8）〕× 100% ＝17 / 24 × 100%＝70.83% 評分標準四捨五入計算至小數點第一位，評分指數 =70.8%。故評分為 Rating C。 病歷抽審機制：同3.1。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 「重點項目」 × 「應抽審病歷數」 × 100 % 70

在診療與追蹤過程中，應適當及完整記錄病人治療與病程之改變。 Rating D：病歷評分指數＜70%。 基準3.2.3 在診療與追蹤過程中，應適當及完整記錄病人治療與病程之改變。 評分說明 Rating D：病歷評分指數＜70%。 Rating C：70%≦病歷評分指數＜80%。 Rating B：80%≦病歷評分指數＜90%。 Rating A：病歷評分指數≧90%。 重點 應記載之重點項目如下： （1）疾病病程的變化。 （2）腫瘤對治療反應之情形（如：完全緩解、部分緩解、穩定或惡化）。 （3）治療方式改變原因（副作用、復發或其他更理想治療方式等）。 71

部分 Neoadjuvant 治療，無法評估其治療成效，可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」。 基準3.2.3（續） 重點 部分 Neoadjuvant 治療，無法評估其治療成效，可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」。 所有治療（含手術、化學治療、放射線治療）於階段性療程結束時，主治醫師應彙整各項檢查結果針對治療反應進行即時性評估（或追蹤時進行病程之定期性評估），且呈現於病歷紀錄上。 評估病程變化時，「未復發」者應於病歷中記載Complete Response 、 Complete Remission（CR）或No Evidence of Disease（NED）等相關內容；而「復發者」亦應有臨床發現之相關記載，不可僅以檢查報告結果取代。 72

某醫院抽查 8 本病歷，其中 4 本符合 3 項重 點、3 本符合 2 項重點、 1 本符合 1 項重點，得分即為： 基準3.2.3（續） 備註 評分指數計算方式： 【例如】 某醫院抽查 8 本病歷，其中 4 本符合 3 項重 點、3 本符合 2 項重點、 1 本符合 1 項重點，得分即為： 〔（3×4 + 2×3 + 1×1）/（3×8）〕× 100% ＝19/24 × 100%＝79.17% 評分標準四捨五入計算至小數點第一位，評分指數 =79.2%。故評分為Rating C。 病歷抽審機制：同3.1。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 「重點項目」 × 「應抽審病歷數」 × 100 % 73

癌症防治醫療機構應成立多專科醫療團隊，並定期召開團隊會議進行個案討論。 評分說明 基準3.3 癌症防治醫療機構應成立多專科醫療團隊，並定期召開團隊會議進行個案討論。 評分說明 【非醫學中心及全癌年度新 診斷個案數未達1,500例醫院 適用】 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 至少應成立涵蓋六種癌別之多專科醫療團隊，並依據適當頻率召開團隊會 議。且各癌別提送多專科團隊討論個案之百分比皆≧10%。 多專科團隊應建立必要提報事件檢討機制。 【醫學中心或全癌年度新診 斷個案數1,500例（含）以上 醫院適用】 至少應成立涵蓋八種癌別之多專科醫療團隊，並依據適當頻率召開團隊會 議。且各癌別提送多專科團隊討論個案之百分比皆≧10%。 74

基準3.3（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 至少成立涵蓋八種癌別之多專科團隊，並依據適當頻率召開團隊會議。 確實執行團隊建立之必要提報事件檢討機制。 各癌別提送多專科團隊討論之百分比皆≧15%，其中屬事前討論之個案達該癌別個案總數之 10%。 現場抽審病歷中，≧60%個案能將討論結果呈現於病歷上。 至少成立涵蓋十種癌別之多專科團隊，並依據適當頻率召開團隊會議。 75

評分說明 基準3.3（續） Rating A：符合 B，且 必要提報事件於各多專科團隊進行檢討後 ，將討論結果（或改善方案）彙整提交至癌委會（或類似單位）。 各癌別提送多專科團隊討論之百分比皆≧20%，其中屬事前討論之個案達該癌別個案總數之15%。 核心成員（指科別）出席率皆≧80%。 現場抽審病歷中，≧80%個案能將討論結果呈現於病歷上。 必要提報事件於各多專科團隊進行檢討後，將討論結果（或改善方案）彙整提交至癌委會（或類似單位）。 各癌別提送多專科團隊討論之百分比皆≧20%，其中屬事前討論之個案達該癌別個案總數之 15%。 年度新診斷個案數（Class 0~3）達500例（含）以上之癌別，應每週開會一次，且至少有二個癌症別每週召開一次會議。 76

多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄。 多專科團隊建立之必要提報事件檢討機制。 必要提報事件之檢討改善報告。 基準3.3（續） 準備文件 多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄。 多專科團隊建立之必要提報事件檢討機制。 必要提報事件之檢討改善報告。 重點 年度新診斷個案數（Class 0~3，含原位癌）達50例（含）以上之癌別應成立多專科醫療團隊。團隊不以單一特定癌症別為規範，醫院可依據【表四】所示將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊。亦可形成單一癌別團隊，惟腫瘤部位明顯由院內不同成員診療者，不應歸屬同一團隊。 77

醫院可依據個案數自訂適合之開會頻率，但不得低於下表所訂。若為聯合團隊，則以個案數加總作為開會頻率訂立依據。 基準3.3（續） 重點 醫院可依據個案數自訂適合之開會頻率，但不得低於下表所訂。若為聯合團隊，則以個案數加總作為開會頻率訂立依據。 開會頻率為每週一次者，若遇國定假日、醫學會或天然災害等特殊狀況，得於會議紀錄中載明，但年度開會次數仍須達原訂開會次數之90%。若為每月召開一次或兩次會議者，需擇期補召開會議。 新診斷個案數（人） 最低開會頻率 1 ~ 49 每月召開 1 次 50 例以上 每月召開 2 次 78

評分計算基準：未滿一年期間以其所佔之時間比率換算。評分標準依各年度獨立計算，需每年度皆達該項評分標準才予給分。 基準3.3（續） 重點 評分計算基準：未滿一年期間以其所佔之時間比率換算。評分標準依各年度獨立計算，需每年度皆達該項評分標準才予給分。 核心成員出席率以科別計算，至少應包含【表四】所列之成員科別。 多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫 外，亦可修正診療指引及定期工作檢討，或進行相關個案教學。 若因病人數目太少而無個案討論，雖可註明「無討論個案」，但仍需召開會議，且有會議紀錄佐證。 79

（3）其他如病人營養、副作用、心理支持等治療相關事宜。 事前討論定義： （1）新診斷尚未治療個案。 基準3.3（續） 重點 符合下列任一項者皆可列入討論： （1）病理、影像檢查結果之呈現與再確認。 （2）病人治療方式之多科討論。 （3）其他如病人營養、副作用、心理支持等治療相關事宜。 事前討論定義： （1）新診斷尚未治療個案。 （2）新診斷已開始治療個案，但討論增加或改變治療之必要性。 （3）已診斷且完成治療，討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理。 （4）末期病人討論支持性或緩和性治療之必要性。 80

分母：認證前一年度各癌別之新診斷個案數（含原位癌且個案分類為 Class 1~3）。 分子：認證前一年度經多專科團隊討論之該癌別個案數。 基準3.3（續） 重點 多專科團隊討論率定義： 分母：認證前一年度各癌別之新診斷個案數（含原位癌且個案分類為 Class 1~3）。 分子：認證前一年度經多專科團隊討論之該癌別個案數。 會議紀錄中僅呈現被討論病人名單，而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論），不列入「討論個案數」計算。個案討論需（1）於（電子）病歷上呈現討論結果（conclusion or recommendation）（2）於會議紀錄上呈現討論之過程（process）。兩者皆符合方可列入計算。 81

「必要提報事件」之提報檢討機制（例如：提交討論之時間點）由各院自訂，但提報案件至少應包含： 基準3.3（續） 重點 「必要提報事件」之提報檢討機制（例如：提交討論之時間點）由各院自訂，但提報案件至少應包含： （1）輔助性化療或根治性放療治療期間 （含療程結束30天內）死亡之個案。 （2）根治性手術 30 天內死亡之個案。 82

【表四】癌症及團隊彙整表 團隊別 可合併癌別 團隊核心成員 大腸直腸癌 【消化道癌症】 胃癌 影像診斷、病理、（腫瘤）外科、（腫瘤）內科、放射腫瘤 2. 肝癌 肝癌 影像診斷、病理、（腫瘤）外科、（腫瘤）內科 3. 肺癌 【胸腔癌】 食道癌 4. 乳癌 乳癌

【表四】癌症及團隊彙整表（續） 團隊別 可合併癌別 團隊核心成員 5. 子宮頸癌 【婦癌】 子宮體癌、 卵巢癌 影像診斷、病理、婦產（癌）、放射腫瘤 6. 口腔癌 （含口咽癌、下咽癌） 【頭頸癌】 鼻咽癌 影像診斷、病理、切除與重建之外科（如耳鼻喉、口腔外科、整形外科…等）、（腫瘤）內科、放射腫瘤 7. 胃癌 【消化道癌症】 大腸直腸癌 影像診斷、病理、（腫瘤）外科、（腫瘤）內科 8. 攝護腺癌 【泌尿道癌】 膀胱癌 影像診斷、病理、泌尿外科、（腫瘤）內科、放射腫瘤

【表四】癌症及團隊彙整表（續） 團隊別 可合併癌別 團隊核心成員 9. 膀胱癌 【泌尿道癌】 攝護腺癌 影像診斷、病理、泌尿外科、（腫瘤）內科、放射腫瘤 10.食道癌 【胸腔癌】 肺癌 11.鼻咽癌 【頭頸癌】 口腔癌 影像診斷、（腫瘤）內科、耳鼻喉科、放射腫瘤 12.淋巴癌 【造血癌症】 白血病 影像診斷、病理、血液（腫瘤）、放射腫瘤

【表四】癌症及團隊彙整表（續） 備註： （腫瘤）內科：腫瘤內科或癌別相關內科任一 即可。 （腫瘤）外科：腫瘤外科或癌別相關外科任一 即可。 （腫瘤）內科：腫瘤內科或癌別相關內科任一 即可。 （腫瘤）外科：腫瘤外科或癌別相關外科任一 即可。 若該癌別無外科醫師（例如：肺癌團隊無胸腔外科醫師），但需手術個案皆轉診至其他醫院治療，或該院無放射腫瘤部門等，但設有轉診機制且合作醫院之放射腫瘤科醫師；每年至少出席一次多專科團隊會議並能提供佐證，即不影響評分。

癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制訂院內通用抗癌藥物處方，並有適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性。 基準3.4 癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制訂院內通用抗癌藥物處方，並有適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 至少需訂有六種癌別之抗癌藥物處方，並建立全院一致之處方（Prescription）開立格式，且處方需符合重點2所列原則。 已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程。 87

除 Rating C 之六種癌別外，另增加一種癌別之抗癌藥物處方，並針對其中五種癌別之抗癌藥物處方遵循與開立格式設有監測機制。 基準3.4（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 除 Rating C 之六種癌別外，另增加一種癌別之抗癌藥物處方，並針對其中五種癌別之抗癌藥物處方遵循與開立格式設有監測機制。 現場抽審病歷中，≧80%病人首次療程之抗癌藥物處方符合治療計畫書。 Rating A：符合 B，且 除 Rating C 之六種癌別外，另增加兩種癌別之抗癌藥物處方，並針對其中六種癌別之抗癌藥物處方遵循與開立格式設有監測機制。 監測結果於統計後，交由各多專科團隊進行分析檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌委會（或類似單位）。 88

會議討論/修訂抗癌藥物處方之紀錄與相關參考資料（或文獻）及院內公告之相關佐證資料。 基準3.4（續） 準備文件 最新版次之抗癌藥物處方。 會議討論/修訂抗癌藥物處方之紀錄與相關參考資料（或文獻）及院內公告之相關佐證資料。 抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）。 抗癌藥物處方遵循之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。 抗癌藥物處方開立格式之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。 89

年度新診斷個案數（Class 0~3，含原位癌）達50例（含）以上之癌別需訂有院內通用抗癌藥物處方。 基準3.4（續） 重點 年度新診斷個案數（Class 0~3，含原位癌）達50例（含）以上之癌別需訂有院內通用抗癌藥物處方。 抗癌藥物處方需符合以下原則： （1）依據實證醫學精神，並於指引中註明主要參考文獻（至少為peer review article），若引用醫院自身資料庫之資料，則需提供分析及討論紀錄。 （2）參酌國情並經院內共識討論，且有相關會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）。 （4）會議共識後所訂之處方，應提請癌委會公告。 90

處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）、 劑量、給藥方式，基準精神為確保處方之一致性（即同一種Regimen在不同科別仍應有相同給藥方式）。 基準3.4（續） 重點 院內通用抗癌藥物處方（含口服抗癌藥物及標靶藥物）至少應含輔助（Adjuvant）、新輔助（Neoadjuvant）、合併化學及放射線治療處方（Concurrent Chemoradiotherapy，CCRT）等。 處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）、 劑量、給藥方式，基準精神為確保處方之一致性（即同一種Regimen在不同科別仍應有相同給藥方式）。 處方（Prescription）開立格式內容需包含：藥物名稱、劑量、稀釋液、給藥途徑及速率。 處方開立者非主治醫師或專科醫師（內科或外科專科醫師）層級時，則需有主治醫師或專科醫師複核，方可調配。 91

Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已建立抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範。 基準3.5 藥劑部門應提供適當之標準作業規範，以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已建立抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範。 Rating B：符合 C，且 確實遵循標準作業規範執行業務。 針對抗癌藥物處方開立異常（或疑義處方）設有監測機制及處理流程且確實執行。 針對調劑異常設有監測機制及處理流程且確實執行。 92

Rating A：符合 B，且能針對異常事件進行統計分 析，回饋發生單位進行檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌委會（或類似單位）。 基準3.5（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且能針對異常事件進行統計分 析，回饋發生單位進行檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌委會（或類似單位）。 準備文件 抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範。 抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄。 抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄。 異常事件（含處方開立異常或疑義處方及調劑異常等）之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。 93

抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範， 應包含以下重點並註明參考資料： 基準3.5（續） 重點 抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範， 應包含以下重點並註明參考資料： （1）藥物儲存、調劑者資格（調劑者須接受化療藥物調配相關教育訓練之規定）、調配設備（含個人安全防護設備）、運送作業、意外處理及廢棄物處理。 （2）抗癌化學治療注射劑之備藥、調配需有另一位藥事人員協助複核。 （3）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之設備下由藥事人員調配完成，且勿因排氣造成環境污染之虞。 94

抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護、藥物儲存、藥物運送及廢棄物處理標準等皆需符合醫院評鑑規定。 基準3.5（續） 重點 抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護、藥物儲存、藥物運送及廢棄物處理標準等皆需符合醫院評鑑規定。 標靶藥物及特殊途徑給予之抗癌化療治療藥物如：IT（Intrathecal）、TACE（Transeatheter Arterial Chemoembolization）等標準作業規範，暫不列入評分範圍。 Near missing之定義可參考財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會－台灣病人安全通報系 統，醫院可自訂改善目標值，惟應說明閾值訂定之參考依據，並針對相關之異常與near missing事件進行統計分析與檢討改善。 95

Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範。 基準3.6 護理部門應提供適當之標準作業規範，以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥，並提供病人及家屬護理指導。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範。 執行抗癌化學治療注射劑給藥之護理人 員，需接受相關教育訓練。 96

現場抽審病歷之護理紀錄中，≧80%有記載治療過程中所產生之症狀或副作用及護理指導與後續評值。 基準3.6（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且確實遵循標準作業規範執行給藥，並對於使用抗癌化學治療注射劑治療過程中，病人所產生之症狀或副作用給予護理指導及後續評值，並記載於護理紀錄中。 Rating A：符合 B，且 現場抽審病歷之護理紀錄中，≧80%有記載治療過程中所產生之症狀或副作用及護理指導與後續評值。 能針對異常事件進行統計分析，回饋發生單位進行檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌委會（或類似單位）。 97

抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法。 抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄。 基準3.6（續） 準備文件 抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法。 抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄。 異常事件（含處方開立異常或疑義處方、調劑異常、給藥異常、外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄。 護理人員之相關教育訓練佐證資料。 重點 抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料： （1）藥物儲存、個人安全防護設備、意外處理及廢棄物處理。 （2）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員於病人單位核對後複簽，始能進行給藥。 98

基準3.6（續） 抗癌化學治療注射劑給藥人員之資格（含教育訓練規定）應包含以下重點： （1）訓練時數：新進人員（首次接觸抗癌化學治療之護理人員）需於到職3個月內完成教育訓練（包含6小時抗癌化學治療注射劑給藥相關訓練），且執行給藥之護理人員每年需接受抗癌化學治療注射劑給藥繼續教育訓練。 （2）課程內容建議包括： 抗癌危害性藥品作業安全（含：備藥、給藥途徑、安全處理危害藥品。） 化學藥物副作用或併發症之評估與處理。 靜脈外滲預防與處理。 化學藥物管路照護。 （3）不規範教育訓練方式，需有學習紀錄佐證即可。 99

基準3.6（續） 每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改 善。 護理紀錄應記載之重點項目如下： （1）症狀或副作用之評估。 每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改 善。 護理紀錄應記載之重點項目如下： （1）症狀或副作用之評估。 （2）症狀或副作用之處置或護理指導。 （3）相關處置或護理指導後之評值。 病歷抽審機制： （1）抽審方式：實地認證時，認證委員由「門診化療室」、「癌症照護病房」（含腫瘤專科病房與非腫瘤專科病房）中，任選二個單位進行病歷抽審。 （2）審閱之病歷數：二個單位各選取 1 本病歷。 （3）可視需要加抽病歷，但抽審病歷總數不得超過 4 本。 100

有關護理人員給藥之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱（spill kits）基本配備如下： （1）抗癌化學治療藥物給藥之基本防護配備： 基準3.6（續） 重點 有關護理人員給藥之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱（spill kits）基本配備如下： （1）抗癌化學治療藥物給藥之基本防護配備： 手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口，例如：外科手套。 護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡。 口罩 至少為外科醫用口罩。 隔離衣 防水，需每日更換。 101

重點6之基本防護配備將於103年試評完成後，再參酌國民健康署委託台灣腫瘤護理學會訂定之「抗癌危害性藥品給藥防護作業指引」進行研修。 基準3.6（續） 重點 （2）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下： 手套、單面吸水襯墊、雙層塑膠袋、護目鏡（一般眼鏡可替代護目鏡）、擦手紙或紗布、防水隔離衣、警告標誌、活性碳口罩、可拋棄式小鏟子或夾子（視需要）、可密封之收納容器（視需要）。 備註 重點6之基本防護配備將於103年試評完成後，再參酌國民健康署委託台灣腫瘤護理學會訂定之「抗癌危害性藥品給藥防護作業指引」進行研修。 102

Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 已建立院內解剖病理品質提升小組（或類似單位），且實際運作。 基準3.7 為確保癌症病理診斷品質，應設有解剖病理品質提升小組（或類似單位），並建立病理切片同儕（院內或院際）複閱機制及統一完整之癌症組織病理報告，且有督導及監測機制。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 已建立院內解剖病理品質提升小組（或類似單位），且實際運作。 已制定適合機構之同儕複閱機制及病理報告格式，且確實執行。 103

在治療前完成惡性腫瘤（含原位癌）診斷確認之複閱。 對十種報告格式品質設有監測機制，且確實執行。 基準3.7（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 在治療前完成惡性腫瘤（含原位癌）診斷確認之複閱。 對十種報告格式品質設有監測機制，且確實執行。 設有臨床與病理醫師間討論回饋或向外諮詢之機制。 分子病理檢驗項目需由通過國內（外）相關單位分子病理檢驗認證之實驗室執行。 104

對於病理報告複閱與病理提報討論個案（院內或院外）之監測結果進行統計分析及檢討後，將討論結果（或改善方案）提交癌委會（或類似單位）。 基準3.7（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 對於病理報告複閱與病理提報討論個案（院內或院外）之監測結果進行統計分析及檢討後，將討論結果（或改善方案）提交癌委會（或類似單位）。 於院內執行分子病理檢驗者，須參加台灣病理學會或其他學會核可之能力測試，並針對測試結果設有檢討改善機制。 105

解剖病理品質提升小組（或類似單位）成員名單及相關會議資料。 院內病理切片同儕複閱辦法及執行之相關紀錄。 院內制訂之癌症病理報告格式。 基準3.7（續） 準備文件 解剖病理品質提升小組（或類似單位）成員名單及相關會議資料。 院內病理切片同儕複閱辦法及執行之相關紀錄。 院內制訂之癌症病理報告格式。 癌症病理報告格式監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。 臨床與病理醫師間討論回饋或向外諮詢之機制及相關紀錄。 病理報告複閱與病理提報討論個案之監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。 106

執行分子病理檢驗項目之實驗室通過國內（外）認證之證明文件。 基準3.7（續） 準備文件 執行分子病理檢驗項目之實驗室通過國內（外）認證之證明文件。 認證前兩年內最近一次參加台灣病理學會或學會核可之能力測試相關文件及其檢討改善之佐證文件。 重點 複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法： （1）由專科醫師進行複閱。 （2）設有科內複閱會議。 暫不要求複閱外院轉入之病理切片報告，且本項複閱機制是指Permanent Section。 107

若醫院所有病理切片皆採外包診斷（如：委託台北病理中心），則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明。 基準3.7（續） 重點 若醫院所有病理切片皆採外包診斷（如：委託台北病理中心），則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明。 醫院應自訂病理科內同儕複閱結果，以及臨床與病理醫師間之討論回饋或向外諮詢之機制並確實執行。應提報個案包含：（1）複閱不一致者 （2）臨床與病理診斷不一致者。 醫院可自行建立各癌別之病理組織報告格 式，惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目。 病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性；非指診斷報告內容之正確性。 108

若醫院未通過國內（外）相關單位分子病理檢驗認證，且未委託外部合格機構檢驗時，則評分不得為 B（含）以上。 基準3.7（續） 重點 分子病理檢驗工作如委託院外機構進行檢驗，需有委託機制並有紀錄佐證，且應提供委託機構之（1）通過國內（外）相關單位分子病理檢驗認證之證明文件，（2）參加台灣病理學會或其他學會認可之能力測試證明文件，並提供針對測試結果進行檢討改善之佐證紀錄。 若醫院未通過國內（外）相關單位分子病理檢驗認證，且未委託外部合格機構檢驗時，則評分不得為 B（含）以上。 國內（外）分子病理檢驗相關認證單位例舉如下：台灣病理學會、美國病理學會（CAP）、財團法人全國認證基金會（TAF）等。 109

為提昇癌症影像診斷品質，醫學影像部門應建立統一完整之癌症影像診斷報告與設有臨床醫師間討論機制 ，且有督導及監測。 基準3.8 為提昇癌症影像診斷品質，醫學影像部門應建立統一完整之癌症影像診斷報告與設有臨床醫師間討論機制 ，且有督導及監測。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已制定符合重點1所列六種癌別之癌症 影像診斷報告格式，並確實執行。 Rating B：符合 C，且 另增加二種癌別之影像診斷報告格式，並針對其中六種癌別之報告格式品質設有監測機制，且確實執行。 設有臨床與醫學影像部門醫師間討論回饋或向外諮詢之機制。 110

對於影像診斷報告格式與影像提報討論個案（院內或院外）之監測結果進行統計分析及檢討後，將討論結果（或改善方案）提交癌委會（或類似單位）。 基準3.8（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 對於影像診斷報告格式與影像提報討論個案（院內或院外）之監測結果進行統計分析及檢討後，將討論結果（或改善方案）提交癌委會（或類似單位）。 現場抽審病歷中，≧90%之影像診斷報告符合院內自訂格式。 111

癌症影像診斷報告格式監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。 臨床與醫學影像部門醫師間討論回饋之機制及相關紀錄。 基準3.8（續） 準備文件 院內制訂之癌症影像診斷報告格式。 癌症影像診斷報告格式監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。 臨床與醫學影像部門醫師間討論回饋之機制及相關紀錄。 重點 為確保病人能有正確之臨床分期，以獲得適當之治療方式，以影像學診斷決定治療模式之癌別（肺癌、直腸癌、子宮頸癌、鼻咽 癌、食道癌及前列腺癌）需優先制訂統一之 CT 或 MRI 報告格式。 112

醫院可自行建立各癌別之影像診斷報告格式 ，惟內容須包含中華民國放射線醫學會公告之必要項目。 基準3.8（續） 重點 醫院可自行建立各癌別之影像診斷報告格式 ，惟內容須包含中華民國放射線醫學會公告之必要項目。 報告格式編排由醫院自訂，可為描述式、條列式或摘要式，惟需經院內共識討論。 影像診斷報告格式品質係指內容格式之完整及一致性；非指診斷報告內容之正確性。 醫院應自訂臨床與醫學影像科醫師間之討論回饋機制並確實執行。應提報個案包含影像診斷報告與臨床診斷不一致者。 113

Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 基準3.9 放射線治療部門應針對常見癌症制訂放射線治療政策與程序之指引，確實執行並進行監測，且於醫院病歷呈現完整之評估與完成紀錄。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 至少制訂乳癌、頭頸癌（含口腔、咽 喉）、肺癌、直腸癌及子宮頸癌等五種癌別之根治性目的（Curative Intent）放射線治療政策與程序之指引，且指引需符合重點 1 及 2 所列原則。 現場抽審病歷中，≧80%已有治療前之評估與完成紀錄。 114

除 Rating C 提及之五種癌別外，另增加一種癌別之根治性目的放射線治療政策與程序之指引，並針對其中四種癌別設有監測機制。 基準3.9（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 除 Rating C 提及之五種癌別外，另增加一種癌別之根治性目的放射線治療政策與程序之指引，並針對其中四種癌別設有監測機制。 現場抽審病歷中，≧90%已有治療前評估與完成紀錄。 現場抽審病歷中，≧80%符合「總劑量」及「總治療時間及次數」之規範。 115

除 Rating C 提及之五種癌別外，另增加二種癌別之根治性目的放射線治療政策與程序之指引，並針對其中五種癌別設有監測機制。 基準3.9（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 除 Rating C 提及之五種癌別外，另增加二種癌別之根治性目的放射線治療政策與程序之指引，並針對其中五種癌別設有監測機制。 現場抽審病歷中，全數個案皆有治療前評估紀錄及完成紀錄。 現場抽審病歷中，≧90%符合「總劑量」及「總治療時間及次數」之規範。 監測結果需進行統計分析後，由放射線治療部門進行檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌委會（或類似單位）。 116

最新版次之放射線治療政策與程序之指引版本。 放射線治療部門討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料。 院內公告紀錄或院內網頁公布內容。 基準3.9（續） 準備文件 最新版次之放射線治療政策與程序之指引版本。 放射線治療部門討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料。 院內公告紀錄或院內網頁公布內容。 放射線治療政策與程序指引之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。 轉介機制及紀錄（未設立放射腫瘤部門者需要）。 117

根治性目的之放射線治療指引需包含以下內容： 基準3.9（續） 重點 根治性目的之放射線治療指引需包含以下內容： （1）針對該癌別之放射治療流程：如體位設 定、固定方法、模擬攝影之要求、特殊注意事項（如：呼吸調控、脹膀胱…等）。 （2）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（CTV）及治療計畫標靶體積（PTV）之定義】、各階段之放射治療劑量、放射治療次數及劑量調整原則。治療指引對於最終劑量之界定範圍，應在±5%合理界限内，並以此做為監測基準（有特殊臨床狀況時例外，但應於病歷中敘明）。舉例：臨床腫瘤體積（CTV）最終劑量為66.6 Gy/37 fx（range：63~70.2 Gy/35~39 fx）。 118

（2）參酌國情並經科內共識討論，且有相關會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）。 基準3.9（續） 重點 指引需符合以下原則： （1）依據實證醫學精神，並於指引中註明主要參考文獻（至少為peer review article ），若引用醫院自身資料庫之資料，則需提供分析及討論紀錄。 （2）參酌國情並經科內共識討論，且有相關會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）。 （4）會議共識後所訂之指引，應提請癌委會公告。 119

若院內放射腫瘤科成員太少（例如：只有一名醫師），則可進行跨院之聯合討論及修 訂，惟亦須有會議紀錄及相關參考資料。 基準3.9（續） 重點 若院內放射腫瘤科成員太少（例如：只有一名醫師），則可進行跨院之聯合討論及修 訂，惟亦須有會議紀錄及相關參考資料。 已完成根治性目的（curative intent）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載： （1）新病人評估紀錄：至少應包含病人 簡史、理學檢查、重要檢查結果、診斷評估及治療計畫。 （2）完成紀錄：應至少包含照射部位、 劑量、治療期間。 此處病歷係指全院性之醫院病歷，非指放射治療科專用病歷。 120

基於確保病人安全原則，監測機制至少需 包含： 基準3.9（續） 重點 基於確保病人安全原則，監測機制至少需 包含： （1）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療 前，對該療程之治療計畫（treatment planning）及位置驗證（verification） 進行確認及簽章負責。 （2）針對「總劑量」及「總治療時間及次 數」進行監測。 7. 若「總劑量」及「總治療時間及次數」與原訂計畫不同，需於病歷中呈現因個別病況考量所改變之原因。 121

病歷抽審機制：同3.1。惟應審閱病歷數為 6 本，且加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之1/3。 基準3.9（續） 重點 若醫院無放射線治療部門，需建立合作轉介機制，且能提供轉介醫院根治性目的放射線治療政策與程序指引、轉介個案之治療前評估紀錄及完成紀錄、及每年至少一次本院癌症團隊與轉介放射線治療部門之指引聯合討論會之會議紀錄做為佐證資料，則評分最高為 C。未建立合作機制者評分為「D」。 病歷抽審機制：同3.1。惟應審閱病歷數為 6 本，且加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之1/3。 122

癌症防治醫療機構應針對院內常見癌症建立核心測量指標監測機制，並據以進行診療照護品質之檢討與改善。 基準3.10 癌症防治醫療機構應針對院內常見癌症建立核心測量指標監測機制，並據以進行診療照護品質之檢討與改善。 評分說明 【非醫學中心及全癌年度新 診斷個案數未達1,500例醫院 適用】 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：多專科團隊已針對院內常見6種癌別之診療核心測量指標數據，於申報至國民健康署所建置之資料庫前，進行分析及討論。 【醫學中心或全癌年度新診 斷個案數1,500例（含）以上 醫院適用】 Rating C：多專科團隊已針對院內常見8種癌別之診療核心測量指標數據，於申報至國民健康署所建置之資料庫前，進行分析及討論。 123

Rating B：符合C，並自Rating C之分析資料，至少選取2個癌別，針對未達閾值之指標，進行檢討並擬定改善措施。 基準3.10（續） 評分說明 Rating B：符合C，並自Rating C之分析資料，至少選取2個癌別，針對未達閾值之指標，進行檢討並擬定改善措施。 Rating A：符合 B，且 上述改善措施已確實執行。 針對院內常見4大癌期別存活率指標進行分析及擬定改善方案。 Rating B：符合C，並自Rating C之分析資料，至少選取4個癌別，針對未達閾值之指標，進行檢討並擬定改善措施。 針對院內常見6大癌期別存活率指標進行分析及擬定改善方案。 124

各項癌症診療品質核心測量指標之監測機 制、相關統計分析及檢討文件。 各癌期別存活率之相關分析及檢討文件。 基準3.10（續） 準備文件 各項癌症診療品質核心測量指標之監測機 制、相關統計分析及檢討文件。 各癌期別存活率之相關分析及檢討文件。 重點 Rating B所敘「至少選取2個/4個癌別，針對未達自訂閾值之指標，進行檢討並擬定改善措施」，應以院內最常見癌別之指標作為優先改善對象。 核心測量指標閾值之訂立可參考衛生福利部國民健康署回饋之核心測量指標全國平均 值、期別存活率數據或是各院所收錄之數 據，進行比較後訂定。 125

103年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 第四章 癌症照護品質

基準4.1 癌症防治醫療機構應制訂下列照護作業準則，並提供相關教育訓練，且護理人員需據此照護作業準則提供癌症病人照護服務。 （1）嗜中性白血球低下。 （2）常用血液管路。 （3）口腔黏膜炎。 （4）癌症疼痛。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已建立上述照護作業準則，且作業準則須符合重點1所列原則。 Rating B：符合 C，且提供護理人員上述照護作業準則之教育訓練課程，並有佐證資料。 Rating A：符合 B，且能評估病人需求後，依據照護作業準則提供相關護理指導。 127

基準4.1（續） 最新版次之癌症照護作業準則。 準備文件 院內權責單位討論/修訂作業準則之會議紀錄與相關參考資料及院內公告之相關佐證資料。 教育訓練課程之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）。 重點 癌症病人照護作業準則需符合以下原則： （1）依據實證醫學精神，並於照護作業準則中註明主要參考文獻（至少為 peer review article 或參酌腫瘤相關專業學會發展之照護準則）。 （2）參酌國情並經院內權責單位共識討論，且有相關會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每兩年一次），且明確標示制訂或修訂日期。 （4）院內權責單位所訂之準則，應提請癌委會公告。 128

血液管路照護準則如：Port-A、Hickman、PICC…等。 癌症疼痛照護準則重點為癌症病人之疼痛評估（含評估工具）及處理。 基準4.1（續） 重點 血液管路照護準則如：Port-A、Hickman、PICC…等。 癌症疼痛照護準則重點為癌症病人之疼痛評估（含評估工具）及處理。 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄。 備註 訪視範圍同3.6。 129

癌症照護病房應訂定癌症照護品質監測主題，並建立品質提升之改善機制。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 基準4.2 癌症照護病房應訂定癌症照護品質監測主題，並建立品質提升之改善機制。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：訂有一項癌症照護品質監測主題並建立 適切之指標，且持續監測，並有具體改善措施。 Rating B：符合 C，且訂有二項癌症照護品質監測 主題並建立適切之指標，且持續監測，並有具體改善措施。 Rating A：符合 B，且 訂有三項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標，且持續監測，並有具體改善措施。 至少一項照護品質監測主題有具體成效分析。 130

癌症照護品質監測主題（含監測理由、指 標、目標值、頻率及對象等）。 癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）。 基準4.2（續） 準備文件 癌症照護品質監測主題（含監測理由、指 標、目標值、頻率及對象等）。 癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）。 重點 癌症照護品質監測主題訂定方向建議如下： （1）常見管路照護之監測（外滲事件除外）。 （2）治療副作用之照護。 （3）臨床照護之異常事件。 癌症照護品質監測主題係指癌症照護病房之癌症照護品質改善項目，非全院性品質改善計畫。但若該病房之監測結果不理想時，亦可列入病房監測主題。 131

基準4.2（續） 重點 需針對癌症專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題，並有具體改善措施才符合品管基本精神，訪查期間（3年或4年間），若有1項主題停止監測時，必須增加新的主 題。 備註 訪視範圍同3.6。 132

癌症防治醫療機構應建立院內安寧緩和照護轉介服務系統。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 基準4.3 癌症防治醫療機構應建立院內安寧緩和照護轉介服務系統。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 已建立安寧緩和照護轉介服務。 醫護人員能瞭解轉介服務機制之運作，且確實執行個案轉介。 Rating B：符合 C，且最近可取得年度於該院死亡 之癌症病人曾接受安寧緩和照護之涵蓋率達 50 %（含）以上。 Rating A：符合 C，且最近可取得年度於該院死亡 之癌症病人曾接受安寧緩和照護之涵蓋率達 60 %（含）以上。 133

安寧緩和照護轉介作業章程（例如：安寧病房、安寧居家照護、安寧共同照護之轉介標準、轉介流程、服務內容等）。 基準4.3（續） 準 備 文 件 安寧緩和照護轉介作業章程（例如：安寧病房、安寧居家照護、安寧共同照護之轉介標準、轉介流程、服務內容等）。 安寧緩和照護轉介執行紀錄（例如：安寧居家照護表、安寧共同照護表、安寧療護身心靈照護服務單紀錄或病歷紀錄）。 134

分子：分母中，於死亡前一年曾於該院接受安寧緩和照護服務（如：安寧病房、安寧居家照護、安寧共同照 護）之癌症病人數。 基準4.3（續） 重點 安寧緩和照護涵蓋率： 分子：分母中，於死亡前一年曾於該院接受安寧緩和照護服務（如：安寧病房、安寧居家照護、安寧共同照 護）之癌症病人數。 分母：於該院死亡之癌症病人數【死亡原因之國際疾病分類碼前三診碼為C00-C97（ICD-10）或為140-208（ICD-9）者】。 備註 以衛生福利部國民健康署最近可取得年度之安寧緩和照護涵蓋率數據，作為評分依據。 135

癌症防治醫療機構應建立院內腫瘤個案管理照護制度及癌症個案管理指標之監測機制。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 基準4.4 癌症防治醫療機構應建立院內腫瘤個案管理照護制度及癌症個案管理指標之監測機制。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 已建立腫瘤個案管理照護制度，並訂定以病人照護為中心且符合重點3所列之腫瘤個案管理護理師職責與工作規範。 從事病人個案管理相關工作之腫瘤個案管理護理師，需接受腫瘤個案管理相關教育訓練。 年度全癌新診斷個案數，每400例應至少編制一名專任腫瘤個案管理護理師。 136

已建立至少三項癌症個案管理指標之監測 機制。 癌症個案管理指標監測結果須回饋各多專科團隊進行報告及檢討。 Rating A：符合 B，且 基準4.4（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 已建立至少三項癌症個案管理指標之監測 機制。 癌症個案管理指標監測結果須回饋各多專科團隊進行報告及檢討。 Rating A：符合 B，且 年度全癌新診斷個案數，每350例應至少編制一名專任腫瘤個案管理護理師。 收案管理範圍包含第一次復發後積極治療（手術、化學治療、放射線治療）之癌症病人。 評值照護過程與分析差異，並將結果（或改善方案）提交各多專科團隊作為修正照護管理流程之參考。 137

腫瘤個案管理護理師之人力分布圖（如：以甘特圖敘明資料審閱區間之人力分布情形） 腫瘤個案管理護理師教育訓練證明。 基準4.4（續） 準備文件 腫瘤個案管理護理師之職責與工作規範。 腫瘤個案管理護理師之人力分布圖（如：以甘特圖敘明資料審閱區間之人力分布情形） 腫瘤個案管理護理師教育訓練證明。 癌症個案管理指標監測之相關佐證資料。 個案管理資料分析之佐證資料。 重點 103年評分方式：採各院申報癌症登記之100年度新診斷個案數，評估所需人力。 個案管理照護範圍應包含年度新診斷Class 1、2之個案，年度新診斷但未於本院接受首次療程之個案（Class 0），需有追蹤機制並有紀錄佐證。 138

腫瘤個案管理護理師之職責與工作規範如下： （1）個案管理： 基準4.4（續） 重點 腫瘤個案管理護理師之職責與工作規範如下： （1）個案管理： 依病人需求提供治療資訊，協助病人與治療團隊溝通，幫助病人及家屬了解治療計畫，以利個案與照顧者進行決策。 監測病人治療過程之異常現象。 參與多專科團隊會議，並協助個案照護相關決議事項之追蹤。 139

依據癌症病人或家屬需求，協助聯繫院內、外相關醫療照護資源，確保病人接受後續追蹤治療。 基準4.4（續） 重點 （2）臨床照護： 依據癌症病人或家屬需求，協助聯繫院內、外相關醫療照護資源，確保病人接受後續追蹤治療。 擔任與其他醫療團隊成員間之溝通協調管道，協助解決癌症病人與家屬需求問題。 評分說明A2係指局部復發或單一器官局部轉移之個案，在經過積極治療（手術、化學治療或放射線治療）後仍有痊癒機會者，不包含復發後僅能進行palliative treatment之個案。 140

從事病人個案管理相關工作之腫瘤個案管理護理師，至少需於到職一年內接受台灣護理學會、腫瘤護理護理學會所舉辦之腫瘤個案管理護理師培訓課程。 基準4.4（續） 重點 從事病人個案管理相關工作之腫瘤個案管理護理師，至少需於到職一年內接受台灣護理學會、腫瘤護理護理學會所舉辦之腫瘤個案管理護理師培訓課程。 癌症個案管理指標建議如下（醫院可選取其他指標，但若選擇下列指標，則定義需採【表五】所列）： 141

【表五】癌症個案管理指標定義 個案失聯率 應追蹤個案失聯達N個月人數 應追蹤個案數（總收案人數－已死亡人數） 失聯定義由各院自訂 留治率 指標項目 分子 分母 備註 個案失聯率 應追蹤個案失聯達N個月人數 應追蹤個案數（總收案人數－已死亡人數） 失聯定義由各院自訂 留治率 分母中有在本院治療之個案數 當年度本院新診斷癌症個案數 含緩和治療 完治率 分母中有完成首次治療或整個治療組合（手術、化療、放療）人數 當年度本院新診斷癌症個案（Class 1、2），並在本院進行癌症治療人數（扣除治療中人數） 治療完成定義可為總療程或單種治療（如化學治療、放射線治療）的完成

癌症防治醫療機構應依據癌症病人之需求提供專業營養照護或飲食衛教。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 基準4.5 癌症防治醫療機構應依據癌症病人之需求提供專業營養照護或飲食衛教。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已建立全院統一之營養照會篩檢標準與會診機制，且照護團隊成員皆熟悉 Rating B：符合 C，且 已依癌症住院病人之需求，確實執行營養照 會，並依據營養診斷提供適切之營養介入照 護服務且記錄。 能將收案管理資料整理分析，並提供營養介 入或飲食衛教服務之相關佐證資料。 143

營養師能依據住院病人營養問題形成之相關原因設定介入目標後進行主動追蹤，並視需要修正營養介入或飲食衛教之計畫內容。 基準4.5（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 營養師能依據住院病人營養問題形成之相關原因設定介入目標後進行主動追蹤，並視需要修正營養介入或飲食衛教之計畫內容。 能針對病人的營養問題透過各種機制或聯合討論會等方式達雙向溝通。 提供門診病人之營養諮詢或飲食衛教。 能針對病人營養問題之資料進行彙整及成效分析。 144

基準4.5（續） 營養照會篩檢標準與會診機制。 營養照護紀錄表或營養飲食衛教服務（如：指導單張）之相關佐證資料。 準備文件 營養照會篩檢標準與會診機制。 營養照護紀錄表或營養飲食衛教服務（如：指導單張）之相關佐證資料。 營養照護服務之成效分析與檢討改善之紀錄。 雙向溝通之佐證資料（如：會議或聯合個案討論會紀錄）。 重點 確認機構針對癌症住院病人，主動提供營養篩檢，並了解各院如何啟動營養照會機制（含評估、診 斷、介入及追蹤評值）施予完整之營養照護。 營養診斷應涵蓋營養問題、相關原因及佐證資料，營養介入應能提供癌症病人營養支持、營養教育及飲食指導等，並設定目標及監測項目，持續追蹤營養介入績效，且進行分析及檢討改進。 145

照護團隊成員（如：醫師、護理人員、個管師、專科護理師）皆為個案之營養照護提供者。 基準4.5（續） 重點 照護團隊成員（如：醫師、護理人員、個管師、專科護理師）皆為個案之營養照護提供者。 評分「A」之成效分析意指營養師針對營養介入目標（如：「營養介入後，體重下降速度減緩」或「進食量（intake）達到建議量」或「BMI上升」…等）進行專業之分析，進而提供醫療團隊專業建議，增進照護品質。非指單純針對收案數量及基本資料進行統計之分析資料。 146

103年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 第五章 癌症篩檢及相關資源服務

癌症防治醫療機構應建立院內門診電腦化主動提示服務系統。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 基準5.1 癌症防治醫療機構應建立院內門診電腦化主動提示服務系統。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已建立四種癌症別之門診電腦化主動提 示服務系統，且實際運用，並呈現對不使用系統者之改善方案。 Rating B：符合 C，且將衛生福利部國民健康署提供之已篩名單，運用併入於四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統。 Rating A：符合 B，且有成效統計分析及檢討改 善機制。 148

門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料。 基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌、口腔癌、大腸癌及乳癌。 基準5.1（續） 準備文件 門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料。 重點 基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌、口腔癌、大腸癌及乳癌。 當日至少抽訪 2 個科別門診，以瞭解實際運作情形。如病人看診不方便訪查，可直接訪問護理人員。 精神在於系統之建立、運用及檢討改善機制，故不限定數據或資料之呈現方式。 149

癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口，並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 基準5.2 癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口，並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉 介單一窗口，且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務。 Rating B：符合 C，且主動將確診結果申報至原轉 介單位，並安排後續診療事宜。 Rating A：符合 B，且配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治 工作。 150

院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件。 辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件。 基準5.2（續） 準備文件 院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件。 辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件。 重點 設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料。 應衛生局（所）邀請，配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導、提供民眾癌症篩檢服務等。 備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料，以作為評分參考。 151

癌症防治醫療機構應依據癌症病人需求提供專業之心理照護諮詢服務。 須符合以下條件方可評分為 A： 基準5.3（加） 癌症防治醫療機構應依據癌症病人需求提供專業之心理照護諮詢服務。 評分說明 須符合以下條件方可評分為 A： 機構已針對癌症住院病人提供情緒壓力篩檢，並確實執行轉介會診，且由心理師提供適切之心理諮商。 能將收案管理分析資料回饋至照護團隊。 準備文件 情緒壓力篩檢及會診機制。 情緒壓力篩檢及會診之執行紀錄。 收案管理資料分析之佐證資料。 152

機構應針對癌症住院病人建立情緒壓力篩檢機制，且照護團隊成員皆能了解如何啟動該機制並視需要轉介會診。 基準5.3（加）（續） 重點 機構應針對癌症住院病人建立情緒壓力篩檢機制，且照護團隊成員皆能了解如何啟動該機制並視需要轉介會診。 心理師應統計癌症住院病人收案服務量，並將資料透過會議或聯合討論會等方式回饋院內醫療單位，以增進照護品質。 153

問題與討論