由醫療糾紛的觀點看 台灣實證醫學未來的發展 胃腸科 吳俊穎 醫師 2004年7月12日

吳俊穎 臺中榮總 腸胃科 主治醫師 臺中榮總醫療糾紛調解委員會 法律顧問 東海法律系、中國、中山醫學系 部定講師 臺大醫學士 臺中榮總 腸胃科 主治醫師 臺中榮總醫療糾紛調解委員會 法律顧問 東海法律系、中國、中山醫學系 部定講師 臺大醫學士 哈佛大學公衛碩士 臺大醫學博士候選人 東海法學士 哈佛大學法學碩士

實證醫學

實證醫學 「以病人為中心，以其醫療問題為導向，結合最新的臨床研究結果與個人的臨床經驗，為每位病患執行最合理的診斷與治療 。」 楊培銘、梁繼權、邵文逸等：實證醫學特輯。台灣醫學2003;7:530-78

落實實證醫學的困難 要求臨床醫師在百忙之中還要在浩瀚如海的醫學文獻之中，針對每位病患的不同臨床問題，逐一去蒐尋、過濾、研讀、批判以及應用最新的醫學文獻，將是一個很難達到的理想

醫療行為準則 以實證醫學的方法來發展 「醫療行為準則」 讓忙碌的臨床醫師可以在很短的時間內，依據醫療行為準則的建議，為每位不同的病患，依據其病況給與最合理而適當的診斷和治療

實證醫學發展的背景 病人權利意識的覺醒 醫療保險給付者介入醫療市場 醫療科技的突飛猛進

醫療行為準則發展的背景 為了改善醫療品質 為了爭取醫療市場的主控權 為了減少防禦性醫療與醫療糾紛

實證醫學的發展 將如何影響醫療糾紛的處理模式？

醫療糾紛的發生

醫療過失的成立要件 『過失責任主義』 注意義務的存在 注意義務的違反 醫療傷害的發生 因果關係的存在

判定醫療過失的困難 『注意義務的標準？』 『因果關係的確立』 應該達到怎樣的標準？ 標準由誰來「訂定」？ 由「誰」認定是否合於標準？ 「如何」認定是否合於標準？ 『因果關係的確立』

注意義務的標準 怎樣的醫療照顧，才符合標準？ 醫師應具備「合理」、「通常」之注意 其「技術」與「勤勉」 應與「其他醫師」有相同水準

「合理」而「通常」的標準？ 依照權威教科書？ 依照資深醫師、權威教授教導？ 依照最新醫學文獻報告？ 依照健保給付規範？

法庭上如何認定？ Case by Case Judgment 優點： 缺點： 追求符合特定個案的正義 醫療照顧標準模糊 造成防衛性醫療、增加醫療訴訟

因果關係的確立 醫療的不確定性 人體的多樣性 醫療疏失所造成 多重因果關係

台灣醫療糾紛的現況

臺灣醫療糾紛的盛行率

台灣醫療糾紛的解決方式 陳榮基 教授 民國八十年 衛生署委託計畫

台灣醫療訴訟的特色 「以刑逼民」： 優點： 缺點： 刑事訴訴無須負擔訴訟費用 刑事訴訟中，檢察官免費 刑事訴訟中，檢察官可以用公權力蒐證 刑事訴訟可以附加民事賠償 缺點： 對於過失的認定標準較為嚴苛，病患不易勝訴 台灣民事庭法官相當尊重刑事庭的鑑定報告

台灣醫療訴訟的特色 醫審會決定性角色： 法院相當尊重醫審會鑑定結果： 只是針對事實與因果關係做認定 並非對於法律上過失是否成立做認定 法庭幾乎完全遵照醫審會的鑑定結果 民事庭也相當尊重刑事庭的鑑定結果

台灣醫療訴訟的特色 「以刑逼民」的影響： 醫審會決定性角色的影響： 病患敗訴率太高的影響： 病患醫療訴訟的勝訴率非常低 醫師傾向於否認、掩飾、甚至指責病患 醫審會決定性角色的影響： 民眾對於司法的不信任 - 「醫醫相護」 採取自力救濟 病患敗訴率太高的影響： 無過失責任 舉證責任的轉換

實證醫學 vs. 醫療糾紛

美國法學界看法 「將依照實證醫學所得到的醫療行為準則做為醫療照顧標準與醫師注意義務之間的橋樑 」 溝通醫療照顧標準與醫師注意義務標準之間的工具 Brennan TA: Journal of Health Politics, Policy and Law 1991;16:67-85

美國法學界看法 「直接將醫療行為準則做為醫療照顧標準以及醫師的注意義務 」 如果醫師完全遵循醫療行為準則來診斷或治療病人，一旦醫療傷害發生，那麼醫師應當受到醫療行為準則的保護，而不能認定醫師有醫療過失 Hall M: Law and Contemporary Problems 1991;54:119-45.

美國法學界看法 「將醫療行為準則做為醫病關係契約的一部分 」 醫療保險業者可以依據不同的保費標準而提供不同的醫療行為準則，醫師可以有不同程度的注意義務 Havighurst C: Law and Contemporary Problems 1991;54:87-117

美國傳統法學界看法 「醫療行為準則只是醫學團體的行為規範，法院應該加以尊重，卻不應該受到拘束 」

美國法律實務界看法：傳統看法 傳統看法：「醫學研究論文與醫療行為準則為傳聞法則(hearsay) 」 不能做為直接證據，所以限制其使用，以免被用來當成攻擊或增強專家證人的工具

美國法律實務界看法：新的看法 「法院開始同意使用醫學文獻與醫療行為準則做為注意義務標準的直接證據 」 醫學文獻如果是發表在權威性的醫學雜誌，可以考慮做為直接證據 醫療行為準則在許多州也開始透過立法，來做為注意義務的標準

Daubert v. Merrell Dow Pharmaceuticals, Inc., 113 S.Ct. 2786 (1993) 美國聯邦法院明確要求聯邦法院有義務確認專家證人所提供的證詞是可靠而與案件相關的證據，也就是說必須了解專家證人所提供的證據是合理的、在科學上是有根據而正確的、而且該證據可以應用在該特定案件。

傳聞法則的引進

傳聞法則 (Hearsay) 刑訴§159、§159-1 ~ §159-5： 傳聞法則：「排除未經當事人對質詰問的證人證言(即傳聞證據) 」 傳聞證據： 「被告以外之人於審判外所為之陳述或所發生的敘述性動作，而提出於法庭上用來證明該陳述內容的真實性。 」 王兆鵬、陳運財、林俊益等：傳聞法則：理論與實踐。元照出版社2003:5-26。

傳聞法則的例外 傳聞法則原則上拒絕傳聞證據。 例外： 法院可以使用未經詰問的傳聞證據 做為證據 不違反當事人的對質詰問權之前提下 該傳聞證據具有足以取代當事人詰問之特別可信的情況 法院可以使用未經詰問的傳聞證據 做為證據

醫療糾紛鑑定書的證據能力 醫審會所做成的醫療糾紛鑑定書是否屬於傳聞證據？如果是，是否適用其例外的規定？ 刑訴 §206： 「鑑定之經過及其結果，應命鑑定人以言詞或書面報告‧‧‧以書面報告者，於必要時得使其以言詞說明。」 書面的醫學鑑定意見書屬於傳聞法則的例外，有證據能力。

醫學研究論文的證據能力 醫學研究論文是否屬於傳聞證據？如果是，是否適用其例外的規定？ 刑訴 §159-4 III：立法理由 「學術論文為『特信性文書』，可以適用傳聞法則的例外 。」 醫學研究論文有證據能力。 醫學研究論文是否可以做為攻擊或保護醫師的工具？

證據能力 vs. 證據等級 法律上，重視證據的「證據能力」 醫學上，強調醫學研究文獻的「證據等級」  證據等級評鑑的困難： 不同的學者、不同的研究機構可能會有不同的證據等級評鑑結果  Daubert 案：專家證人所提供的證據是合理的、在科學上是有根據而正確的、而且該證據可以應用在該特定案件。

實證醫學、醫療行為準則未來的發展

醫療行為準則的發展主體 應該由誰來制定醫療行為準則？ 限於各醫學會： 應該同時納入經濟、政策、社會等各領域專家一起來制定： 追求病患的最佳利益 只依據最佳的實證醫學證據，來制定最符合病患利益的醫療行為準則 (Evidence-Based Medicine) 應該同時納入經濟、政策、社會等各領域專家一起來制定： 醫療行為準則的用意不只是追求病患的最佳利益，也必須同時兼顧整體社會的政策以及健康保險的經濟負擔 (Economic-Based Medicine)

發展主體 vs. 法律上的效力 不同的主體所制定的醫療行為準則，法庭上做為醫療糾紛的證據之證據能力是否相同？ Evidence-Based Medicine (EvBM) vs. Economic-Based Medicine (EcBM)

個人看法 EvBM as standards of care: EcBM as standards of care: 對於EvBM與EcBM兩者之間落差所造成的病患醫療傷害，由健保局負擔賠償責任 健保局應該將其賠償成本納入計算保費時之成本效益分析 EcBM as standards of care: 站在減少防禦性醫療的角度而言，應該將健保給付規範視為醫師可用以防禦其醫療行為無過失之標準 病患並不能用醫師未完全依照健保給付規範

醫療行為準則的發展客體 醫療行為準則所適用的對象 放諸四海而皆準？ 獨尊本土實證研究？ 發表於權威醫學雜誌的研究文獻 以嚴格的實證醫學證據所發展之醫療行為準則 獨尊本土實證研究？ 只有通過本土實證醫學證據檢驗之醫療行為準則才可以適用於國人

發展客體 vs. 法律上的效力 法庭上是否應該區別本土的實證研究結果與國外的實證研究結果？ Overseas EvBM (OEvBM) Local EvBM (LEvBM)

個人看法 OEvBM as indirect evidence: Case by Case Differentiation: 應該區分本土的實證醫學證據與外國實證醫學證據的證據能力 外國的實證醫學證據應該視為間接證據，在未經醫學專家檢視及接受交叉詰問前，不應該在法庭上直接引用以做為攻擊或防禦的證據 Case by Case Differentiation: 要考慮個別個案適用的問題 由不同特性的族群所得到的實證醫學證據，對於目前的個案未必適用

實證醫學的未來 病患將享有更新、更好的醫療品質 律師將擁有更新、更好的武器？ 醫師的未來？

Medical Ethics and Law Center 醫學倫理與法律中心 發展計畫 Medical Ethics and Law Center Development Project 提案人：吳俊穎、藍忠亮

近程發展計畫 醫學倫理與法律中心 加強醫學倫理與法律教育 培養各科種子教師 編寫本院醫學倫理與法律教案、教材 教學組 加強醫學倫理與法律教育 培養各科種子教師 編寫本院醫學倫理與法律教案、教材 醫學倫理與法律中心 檢視、修改各科「檢查、手術同意書」 推行「預立醫囑」、「預立委任代理人」制度 試行「醫療錯誤與醫療傷害通報制度」 臨床組 以實證研究整理、分析過去院內醫療糾紛個案 實證研究瞭解院內同仁醫療糾紛的經驗及看法 尋找醫療糾紛發生的危險因子 建立醫療糾紛的發生模式 研究組

中程發展計畫 醫學倫理與法律中心 深化醫學倫理與法律教育 建立醫學倫理與法律訓練課程認證與分級制度 編寫醫學倫理與法律系列書籍 教學組 深化醫學倫理與法律教育 建立醫學倫理與法律訓練課程認證與分級制度 編寫醫學倫理與法律系列書籍 醫學倫理與法律中心 臨床組 將實證研究結果融入「檢查、手術同意書」 推行「醫學倫理與法律會診制度」 建立全院性「醫療錯誤、醫療傷害通報制度」 實證分析衛生署醫審會的醫療糾紛鑑定個案 實證研究醫界與法界於醫療糾紛的經驗及看法 建立台灣醫療糾紛的發生模式與預防方法 研究組

The End