腹腔镜与经腹全子宫切除术的临床疗效和对性功能影响的比较 应小燕 南京医科大学第二附属医院

前言 1 材料与方法 2 结果 3 讨论与小结 4

前言 子宫的结构：

前言 子宫是疾病的好发部位，子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血等属子宫良性病变。 但它们影响着女性的身心健康，子宫切除是治疗女性子宫良性病变有效和常用的手段。 子宫切除手术包括子宫次全切除术和子宫全切除术，手术方式除了经腹部和阴道，近年来腹腔镜下全子宫切除术已是子宫切除手术的常规手术治疗方法。

前言 子宫切除术式的发展与演变随着医疗技术的发展以及人们自我保健意识的提高，手术不再仅仅是为了解除疾患，同时还要考虑患者术后的生活质量。 子宫不仅是激素作用的靶器官，还能够分泌多种活性物质如激素、细胞因子和酶类等对卵巢功能进行调节，保持子宫与卵巢间内分泌的动态平衡。子宫切除作为一种创伤性手术，会程度不同地影响子宫和阴道及卵巢间的解剖、局部神经分布及血液供应。 在评价患者术后生活质量的指标中，我们的关注点在为患者解除疾病痛苦上，往往忽略了患者甚至医生不愿涉及的话题——术后性功能的影响。

前言 从上世纪60年代就已有关于子宫切除术后影响的研究，大多数学者认为子宫切除确实能够影响性功能和卵巢功能。 随着腹腔镜手术的大量开展，我们疑惑的是它与常规开腹手术方式一样，是否会影响性功能以及卵巢功能；对这种在手术中大量运用了电凝以及电切的手术方式，是否更严重降低了患者的性功能以及卵巢功能。

前言 基于这个想法，我们开展了对腹腔镜全子宫切除术（Total Laparoscopic Hysterectomy , TLH）与开腹全子宫切除术（Total Abdominal Hysterectomy, TAH）的近期临床效果及对性生活的影响的分析研究。

材料与方法 全子宫切除术 开腹全子宫切除术（TAH） 腹腔镜全子宫切除术（TLH） 南医大二附院 2009年1月~2012年12月 共200例 开腹全子宫切除术（TAH） 共100例 腹腔镜全子宫切除术（TLH）

材料与方法 手术方法 开腹全子宫切除术：连续硬膜外麻醉，膀胱截石位。根据术者的习惯及子宫大小的不同，有下腹纵形切口或横形切口，全部为全子宫切除术，阴道残端闭锁缝合，盆底腹膜包埋残端。用4号丝线间断缝合盆底腹膜，将各残端包埋在腹膜外。 腹腔镜全子宫切除术：气管插管全麻，膀胱截石位，头低臀高。脐部置10 mm trocar，放置腹腔镜头，观察盆腹腔情况。右侧下腹部麦氏点置入第2个5 mm trocar ,左侧下腹部各置入5 mm trocar 作为手术操作孔。经阴道放置举宫器操纵子宫。电凝子宫各组韧带和血管后并切断，下推分离膀胱后电凝与切断宫旁组织血管，环形切开阴道穹隆，子宫离体自阴道取出。腹腔镜下缝合阴道残端、盆底腹膜。

材料与方法 两组手术方式一般资料的比较 组别 年龄（岁） 疾病种类 有腹部手 术史 （例） 子宫大小 子宫 肌瘤 子宫腺 肌症 CIN III 功能失调性 子宫出血 （孕周） TAH组 48.48±7.74 61 26 8 5 12 12.53±2.08 （n=100） TLH组 48.24±8.20 64 22 10 4 12.11±2.09 t（χ2） P值 t=0.213 P>0.05 - t=1.424

材料与方法 临床疗效以手术时间（min）、术中出血量（ml）、住院时间（d）及有无并发症来评价。

材料与方法 性高潮 性欲 性生活 频率 性交痛 性交 障碍 术后性生活 评估方法

材料与方法 术后12月电话随访性状况调查项目 参考BISF-W表 增加 不变 减少 性欲 2分 1分 0分 性高潮次数 性生活频率 性交障碍 性交痛 总分≥7分为满意，4分≤总分<7分为一般或无改善，4分以下为不满意。

材料与方法 统计学处理 计量资料统计用x±s表示，SPSSl3．0统计学软件，采用独立样本t检验及χ2检验。

结果 两组临床疗效比较 TAH组手术时间明显短于TLH组，TLH组出血量明显少于TAH组，TLH组住院时间明显短于TAH组。 组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d） TAH组（n=100） 87±33 155±28 8.23±1.56 TLH组（n=100） 128±11 108±37 5.45±1.90 t值、P值 t=11.787,P<0.001 t=10.129,P<0.001 t=11.308,P<0.001 TAH组手术时间明显短于TLH组，TLH组出血量明显少于TAH组，TLH组住院时间明显短于TAH组。

结果 两组术后性生活情况比较 性生活恢复 时间（d） 术后性生活频率 术后性欲 增加 不变 减少 TAH组 53±9 23 50 27 24 46 30 TLH组 51±11 17 49 34 19 31 t（χ²）值 P值 t=1.407 P>0.05 χ²=1.713 P=0.425 χ²=0.764 P=0.682

结果 两组术后性生活情况比较 术后性高潮 术后性交障碍 术后性交痛 增加 不变 减少 TAH组 27 67 6 5 92 3 81 13 TLH组 23 61 16 7 90 22 74 4 χ²值 P值 χ²=5.147 P=0.076 χ²=0.355 P=0.837 χ²=14.224 P=0.001

结果 两组术后性生活的总体满意度比较 组别 n 满意 无变化 不满意 TAH组 100 22 25 53 TLH组 20 29 51 χ²值 无变化  不满意 TAH组 100 22 25 53 TLH组 20 29 51 χ²值 P值 χ²=0.430 P=0.807

结论 本资料的结果显示:TLH的手术时间较TAH较长，而TLH的术后住院天数较TAH短2-3天，术后恢复缓慢。术中出血量TLH也较TAH的少。可见，TLH安全可靠，更具有微创、术后恢复快和无需镇痛的优越性。

结论 本研究亦表明在性生活频率、性高潮频率、达到性高潮能力上均有所减退，性交障碍几率增高，整体性满意度下降，这些方面两组比较无明显差异。而在性交痛方面两组统计学有差异（χ²=14.224，P=0.001 ） ，表明TLH较TAH在术后性交痛方面更为明显。

结论 子宫切除后，卵巢早衰，雌激素分泌不足，造成生殖器官的萎缩与干燥，这是造成性交痛的常见原因。抑制女性的性兴奋或引不起性兴奋，从而导致阴道滑润不足而引起疼痛。 本资料显示TLH较TAH在术后性交痛方面明显。分析原因可能为手术中大量运用电凝和电切等热损伤和热传导较大的手术器械，对卵巢组织的血供和盆腔神经的损伤会大于常规的开腹手术，造成雌激素分泌不足阴道粘膜的萎缩，性兴奋受到抑制导致手术后性交痛的增加。

小结 腹镜行子宫切除术安全可靠，几乎适用于所有子宫良性病变者，更具有手术创伤小、术后恢复快和术后疼痛减轻等优点，与TAH相比对患者术后性生活的影响几乎没有差别，值得推广应用。但是腹腔镜术前要严格掌握手术适应证及禁忌证，术中更需要有熟练的手术操作，分清解剖层次，防止手术并发症的发生，充分发挥腹腔镜的优势。

展望 本研究只回顾性分析了TLH与TAH的部分临床效果和性功能的比较，具有较大的片面性和主观性，尤其在性生活随访过程中。要得到更多资料数据和更为客观的结果，我们可以做一些前瞻性研究。 设想：可于手术前可以进行性激素水平的评测，性生活满意度以及尿流动力学等的调查；手术3月，6月，12月动态监测性激素水平以及尿流动力学等泌尿系统的变化，并进行性生活满意度的调查。从而进行两种手术方式的各项指标的对比。

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