异位妊娠 （ectopic pregnancy） 复旦大学附属妇产科医院 蒋红元

定义 受精卵在子宫体腔以外着床 习称宫外孕（extrauterine pregnancy）有区别 异位妊娠是妇产科急症之一 也是早孕期妊娠相关死亡的首要 原因

概述 异位妊娠 受精卵着床于子宫体腔以外 输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 宫外孕 宫颈妊娠 剖宫产疤痕妊娠

概述 正常妊娠 受精卵着床于子宫体腔的内膜

发生部位 输卵管妊娠最常见（95%） 输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（78%），其次为峡部、伞部

输 卵 管 妊 娠 tubal pregnancy

病因 输卵管炎症 输卵管手术 影响受精卵在输卵管中正常运行 输卵管发育异常或功能异常 子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫 放置宫内节育器 辅助生殖技术 子宫内膜异位症 影响受精卵在输卵管中正常运行 避孕失败时发生率高 增加发生率

病因 可以增加输卵管妊娠的独立因素（Novak) 经腹腔镜证实的盆腔炎 输卵管妊娠史 正在使用宫内节育器 因不孕行输卵管手术史

病理—输卵管变化

输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周

输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病多在妊娠6周

输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产 （abortion） 继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕 输卵管妊娠破裂 （rupture）

病理—子宫的变化 增大变软 子宫内膜的形态学改变呈多样性 ★内膜出现蜕膜反应 ★胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变， ★胚胎死亡后，深入肌层的绒毛仍存活，内膜可呈分泌反应。 ★有时可见Arias-Stella（A-S）反应，子宫内膜 过度增生和分泌反应，并非特有。

临 床 表 现 症状 ★停经：20～ 30%无明显停经史 典型症状 ★腹痛：主要症状 ★阴道流血：主要症状 ★晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比 ★腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周 围组织粘连形成包块 典型症状

临床表现 破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感 破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶 心、呕吐 剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值

临床表现 体征 一般情况：贫血貌， 腹部检查：破裂前：无明显体征 面色苍白，脉细而快，血压下降 体温无明显变化 破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛 大量出血：移动性浊音

临床表现 盆腔检查： ＊阴道后穹隆饱满、触痛 ＊宫颈举痛或摇摆痛 ＊子宫稍大而软，有浮球感 ＊子宫一侧或后方扪及肿块 主要体征之一

诊断 病史 体检（全身检查和妇科检查） 辅助检查 HCG测定：定量测定血β-HCG；较正常妊娠低 超声检查和HCG相结合 腹腔镜检查：是诊断异位妊娠的金标准 后穹隆穿刺：暗红色不凝血 子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多， 需除外宫内妊娠者

鉴别诊断 流产 急性输卵管炎 黄体破裂 急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转

1.早期妊娠流产 先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。尿HCG(+),B超可鉴别。 2.急性输卵管炎 一般无停经史，腹痛常伴发热，白细胞升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。 3.卵巢黄体破裂 多发生在黄体期， 但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合β–HCG进行诊断。 4.卵巢囊肿蒂扭转。 患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，HCG阴性，经妇科检查（囊肿蒂部可有明显压痛），结合B超即可明确诊断。 5.外科情况 急性阑尾炎 常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热，恶心呕吐，血象增高。

治 疗 药物治疗 手术治疗

治 疗 近年来由于高敏感度放免测定ß-HCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，输卵管妊娠早期诊断率显著提高，世界发达国家未破裂输卵管妊娠的早期诊断率已达88%。药物治疗、内窥镜手术已被彻底接受，剖腹手术已很少应用 经比较，腹腔镜治疗和MTX治疗异位妊娠，两者的生育结局相似(Novak)

药物治疗 化学药物治疗： 早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者 适应症： 给药方式：全身（肌注或静脉）、局部 常用药物：甲氨蝶呤（MTX） 无药物治疗禁忌症 输卵管妊娠未破裂 包块直径 ≤4cm 无明显内出血 血β-HCG < 2000U/L 给药方式：全身（肌注或静脉）、局部 常用药物：甲氨蝶呤（MTX） 中医治疗：治则——活血化瘀、消症 对于间质部妊娠，严重腹腔内出血，保守治疗效果不佳，胚胎继续生长者，应及早手术

手术治疗 手术治疗适用于： ①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 ②诊断不明确者(手术时机) ③异位妊娠有进展者（如血β-HCG高水平或持续升高，有胎心搏动，附件区大包块） ④随诊不可靠 ⑤药物治疗禁忌证或无效者

手术治疗 手术方式有二，一是根治手术;二是保守性手术 根治性手术：输卵管切除术 保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵已切除或有 明显病变者 伞部妊娠 —— 输卵管挤压 壶腹部妊娠 —— 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 —— 病变节段切除+端端吻合

手术治疗 手术途径： 既往认为，腹腔镜是合并低血容量休克的禁忌症 随着手术技术的提高和手术设备的改善，合并休克也成为了腹腔镜检查的适应症。 腹腔镜手术、开腹手术 既往认为，腹腔镜是合并低血容量休克的禁忌症 随着手术技术的提高和手术设备的改善，合并休克也成为了腹腔镜检查的适应症。

其他部位妊娠 卵巢妊娠 诊断标准：双侧输卵管正常，胚泡位于卵巢组织内，卵巢和胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连，胚泡壁上有卵巢组织。 腹腔妊娠 宫颈妊娠 处理特殊：容易发生不可控制的出血，危急时需切除子宫 子宫残角妊娠 明确诊断后及时手术 剖宫产瘢痕部位妊娠

病例讨论 1.女性，30岁，因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次。追问病史平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。尿HCG(±)。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1. 体检：P：108次/分，Bp60/40mmHg，右下腹压痛（+），反跳痛（±），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。目前最合适的处理： A． 加强抗炎治疗 　B． 诊断性刮宫 　C． 后穹窿穿刺 　D． 腹腔镜检查 　E． 进行超声和CT检查

病例讨论 2．女性，30岁，已婚，停经58天后阴道流血7天来就诊。尿HCG（+）。诊断为异位妊娠，拟作B超检查。在异位妊娠的诊断中，哪一项是最具特异性的B超显像图： 　A．盆腔有积血 　B．子宫旁见液性暗区 　C．子宫腔外见胚囊样结构及胎心搏动 　D．宫腔内见囊性结构 　E．卵巢内侧见液性暗区 2．异位妊娠时，受精卵着床部位最多的是： 　A．子宫颈管 　B．输卵管峡部 　C．输卵管壶腹部 　D．输卵管间质部 　E．卵巢

谢 谢 谢谢

诊 断 妊娠试验： 早期诊断宫外孕的重要方法之一 血β-hCG灵敏度高，尿hCG简便、快速。 诊 断 妊娠试验： 早期诊断宫外孕的重要方法之一 血β-hCG灵敏度高，尿hCG简便、快速。 相同停经时间，一般异位妊娠β-hCG水平低于正常妊娠 动态观察：β-hCG 48小时内上升<66%,且达到一个平台期（倍增时间大于7天诊断），是预测异位妊娠的最佳模式（Novak)

诊断 超声表现： ① 宫内未见胚囊，可见增厚的内膜 ② 宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块 ③ 盆腔积液 ④ 有些病例在宫旁包块内见胚囊若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊断输卵管妊娠的直接证据

为右输卵管伞端完全流产

右输卵管壶腹部不全流产

持续性异位妊娠 persistent ectopic pregnancy PEP 保守性手术后,残留有存活的滋养细胞继续生长, β- HCG不降或反而上升

争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血 输卵管间质部破裂