盆腔包块的诊断要点 广东省中医院芳村分院 樊荫萍

概述 盆腔包块是妇科患者就诊主诉之一，更是妇科盆腔检查常见的重要体征。盆腔位于腹腔下部，为腹腔的组成部分，故盆腔包块亦属腹块的范畴。但盆腔包块多系源于女性内生殖器，且当其直径在10cm以内多未超出盆腔范围，不但患者本人无法触知，即使就诊时腹部按诊也难发现，唯有经盆腔检查方可扪及。

一、盆腔包块分类 生理性盆腔包块 病理性盆腔包块

二、病理性盆腔包块： 1、炎性 2、肿瘤性 3、代谢性 4、先天性 5、梗阻性 6、损伤性 7、其他

1、炎性： 女性内生殖器通过阴道于体外相通，在一定条件下，无论外源性细菌或阴道内的内源性细菌均可上行进入宫腔，引起内生殖器感染，甚至形成盆腔包块。常见有：宫腔积脓、输卵管积脓（积水）输卵管卵巢炎块、输卵管卵巢囊肿和盆腔脓肿。

2、肿瘤性： 常见有子宫肌瘤、子宫肉瘤、子宫内膜腺癌、输卵管癌、卵巢肿瘤。侵蚀性葡萄胎、子宫绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤均为滋养细胞增生所形成的恶性包块。原发性腹膜肿瘤亦可形成盆腔包块。

3、代谢性： 卵巢为性腺，当与卵巢有关的激素调节或代谢失常时可增大形成包块。如卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢黄体囊肿、多囊卵巢、卵巢过度刺激综合征、卵巢残余综合征。

4、先天性： 先天性女性生殖泌尿系统畸形如双子宫、残角子宫、盆腔异位肾均可在盆腔检查时扪及包块，其他先天性畸形如处女膜闭锁、完全阴道横隔、宫颈闭锁则可导致经血不能外流，导致阴道积血、宫腔积血、甚至输卵管积血等盆腔包块。

5、梗阻性： 宫腔手术后或盆腔放疗后继发宫颈管粘连可因排血或排液受阻，导致宫腔积血或积液；12－14周妊娠子宫后倾后屈、嵌顿于盆腔内，因宫颈前移至耻骨联合后方，尿道被上举延长受压可导致尿瀦留。

盆腔手术止血不彻底或盆腔创伤均可引起盆腔血肿；盆腔淋巴结清除术后淋巴瀦留可形成淋巴囊肿。 6、损伤性： 盆腔手术止血不彻底或盆腔创伤均可引起盆腔血肿；盆腔淋巴结清除术后淋巴瀦留可形成淋巴囊肿。

7、其他： 异位妊娠可因胚胎种植部位的组织破裂或胚胎生长而在子宫附件处形成包块，葡萄胎患者的子宫增大而形成盆腔包块；手术后盆腔内异物残留为偶可见到的医源性包块。

一、病史、年龄、月经史、婚育史、既往史及包块发生发展过程和伴随的症状均有助于包块的确诊。 三、诊断方法： 一、病史、年龄、月经史、婚育史、既往史及包块发生发展过程和伴随的症状均有助于包块的确诊。 1.年龄 2.月经史 3.婚育史 4.既往史 5.家族史 6.包块生长情况 7.伴随症状

1.年龄 任何年龄均可发生卵巢肿瘤。 幼女及绝经后妇女——多为卵巢恶性肿瘤 青春期——先天性生殖道畸形或为畸形阻塞月经血外流。 20－30岁育龄期——异位妊娠或盆腔炎块 30－40岁——子宫肌瘤、巧囊。

2.月经史： 育龄期包块伴停经——妊娠合并黄体囊肿、异位妊娠。 月经过多——子宫肌瘤 继发性痛经逐年加重——子宫EMT或子宫腺肌症 月经少、稀发或闭经——附件结核性包块 幼女出现周期性阴道流血 育龄期月经不规则 卵巢性索间质肿瘤 绝经后妇女阴道流血

未婚女性——畸形子宫、卵巢肿瘤、结核性盆腔炎性包块 3.婚育史 未婚女性——畸形子宫、卵巢肿瘤、结核性盆腔炎性包块 丈夫冶游史或有多个性伴侣——附件炎块。 采用IUD避孕或继发不孕——炎块 反复流产——子宫畸形或子宫肌瘤

4.既往史 近期有盆腔手术——盆腔血肿、炎性异物残留可能 既往盆腔手术——多系术后粘连或慢性炎性包块 有胃肠道癌史、乳腺癌或其他癌肿史——出现包块尤其是双侧应首先考虑转移性卵巢癌。

5.家族史： 患者直系亲属中有肌瘤、内膜癌或卵巢癌史，应警惕患者本人亦有该类肿瘤的可能

6.包块生长情况： 既往有包块，生长缓慢或长期无变化——良性肿瘤 既往有包块，短期内增长迅速者——多为恶性肿瘤 既往无包块，短期内迅速出现者——异位妊娠、卵巢黄体囊肿出血或子宫内膜异位囊肿 包块能缩小或消失者——多为生理性或炎性块物

7.伴随症状： 急性腹痛——卵巢囊肿蒂扭转或破裂 停经流血伴腹痛——异位妊娠 腹痛高热——急性附件炎块 月经过少、低热、盗汗及腹痛——结核性盆腔炎块 伴有胃肠道症状（如恶心、呕吐、食欲减退、上腹部胀满不适、腹泻、便秘或肛门坠胀者——晚期卵巢癌

四、体格检查 1.部位：包块的部位有助于了解其来源。 2.大小：以厘米描述其大小。 3.形状：卵圆形者多为卵巢囊肿、巧囊或输卵管系膜囊肿；腊肠状者多为输卵管积液；形状不规则或表面结节不平者多为炎性或卵巢恶性肿瘤。 4.质地：囊性多为良性；囊实者多为成熟畸胎瘤或巧囊；实性者及囊实相间者多为恶性卵巢肿瘤；质硬的肿物多为浆膜下肌瘤或卵巢纤维瘤。 5.界限：界限清晰分明者为良性；界限模糊不清者为炎症或恶性肿瘤。

6.活动度及与其他器官关系：活动度大、与其他器官无粘连者多为卵巢良性肿瘤或卵巢生理性囊肿；与子宫或盆壁间粘连，活动受限者多为炎性包块、巧囊、或卵巢恶性肿瘤。 7.压痛：卵巢肿瘤一般无压痛。但并发扭转时有剧烈疼痛，浆膜下肌瘤并发蒂扭转亦可出现压痛；附件炎块、子宫内膜异位症或异位妊娠均有压痛。

血尿RT及必要时宫颈分泌物涂片和培养找NG、CT、UU+MH等有助于诊断生殖道感染。 五、辅助检查： 1.实验室检查 血尿RT及必要时宫颈分泌物涂片和培养找NG、CT、UU+MH等有助于诊断生殖道感染。 血尿HCG定量是诊断异位妊娠及滋养细胞疾病的可靠方法。 AFP、CEA、CA125有助于诊断不同类型的卵巢癌。

2.B超检查 可明确盆块的部位、大小、形状、质度、与子宫的关系以及盆腔内有无腹水。同时在判断囊性或实性方面较盆腔检查更为准确。

经后穹窿穿刺抽出腹腔内液体有助于了解盆块的来源和性质。 3.后穹窿穿刺 经后穹窿穿刺抽出腹腔内液体有助于了解盆块的来源和性质。 抽出新鲜血液放置不凝——异位妊娠破裂或黄体囊肿破裂 抽出咖啡色液——子宫内膜异位囊肿破裂 抽出脓液——盆腔炎块 仅抽出少量透明淡黄色液体——无诊断价值

4.细胞学及染色体检查 凡盆腔包块并发腹水，可经腹或后穹窿穿刺抽吸腹水找癌细胞，病行染色体检查，观察其是否多倍体和非整倍体等畸变染色体。 5.腹腔镜检查 对来源和性质不明而无广泛盆腔粘连的包块可行腹腔镜检查，必要时作活检进一步确诊。

六、鉴别诊断 1异位妊娠：主要表现为停经、流血、腹痛，妇检宫颈举摆痛明显。 2.输卵管癌：多发生在绝经后妇女。阴道阵性排液、腹痛和盆腔包块为本病典型征候。包块位于子宫的一侧或两侧，形状呈腊肠样或不规则。 3.盆腔炎：分为急性和慢性。急性者表现为两侧下腹痛、高热、白带增多，腹部检查有压痛、反跳痛，腹肌紧张，妇检宫颈充血、水肿、举痛明显，子宫有压痛。常见有急性输卵管卵巢炎、输卵管卵巢脓肿。慢性者多为急性盆腔炎未能彻底治疗，病程迁延所致，多有盆腔包块形成或宫旁两侧组织增厚。常见肿块有输卵管积水、输卵管卵巢囊肿或输卵管卵巢炎块。 4.卵巢滤泡囊肿和黄体囊肿：均为生理性囊肿，盆腔检查时偶然发现，直径不超过5－6cm，且在2－3个月自行消失。由于囊壁薄，检查时如用力挤压可发生破裂，亦有自发破裂。破裂时患者突觉下腹疼痛，但多迅速缓解，24小时疼痛可消失。 5.卵巢肿瘤：占女性生殖道肿瘤的30％，多发生在育龄期妇女。分为良性及恶性两大类。

6.子宫内膜异位症：本病典型的症状为继发痛经、性交痛和不孕。 7.多囊卵巢综合征：本病症状为月经不调、多毛、肥胖和不孕。盆腔检查双卵巢比正常大1－3倍，包膜增厚具有坚实感。 8.卵巢过多刺激综合征：应用HMG促排卵时引起卵巢分泌亢进，卵巢增大，伴腹水及体重增加。

9.卵巢残余综合征：多发生在因子宫内膜异位症或慢性盆腔炎全宫及双附件切除术后多患者。由于盆腔内组织广泛粘连，部分卵巢皮质仍残留未能切除，术后数年出现腹痛、腰痛、性交痛。盆腔检查在阴道顶部上方盆腔的一侧可扪及表面光滑、无固定不活动的囊性包块，直径一般在5cm，切除囊肿送病理检查见卵巢组织方能确诊。 10.卵巢冠囊肿：系中肾残余囊肿，位于阔韧带两叶之间，囊肿表面光滑，无压痛，活动受限。一般无症状，术前多误诊为卵巢囊肿。

血清C-反应蛋白测定在女性盆腔包块鉴别诊断中的意义  目的探讨C-反应蛋白(CRP)测定对女性盆腔包块鉴别诊断的临床价值.方法分别测定盆腔炎性包块、良恶性肿瘤患者及无盆腔包块正常妇女血清C-反应蛋白.结果炎性包块组、恶性肿瘤组血清CRP水平极显著地高于良性肿瘤组和正常对照组(P＜0.01）,且炎性包块组血清CRP水平升高的程度远大于恶性肿瘤组(P＜0.01）;而良性肿瘤组血清CRP与正常对照组无显著差异(P＞0.05),两者均在正常范围.结论血清CRP极显著升高者,首先应考虑炎性包块;较显著升高者,在排除感染、创伤及其他引起CRP升高者外要考虑盆腔恶性肿瘤的可能;CRP在正常范围者炎性包块的可能性极小.说明血清CRP测定是女性盆腔包块鉴别诊断的有用手段.

两个问题 1.如何把握妇科急腹症的手术时机？ 2.腹腔穿刺术和后穹窿穿刺术的适应症？

谢谢各位