三峡大学第二临床学院（仁和医院）麻醉科 杨 刚 急诊检查与治疗技术 三峡大学第二临床学院（仁和医院）麻醉科 杨 刚

主要内容 中心静脉穿刺置管术 胸腔与腹腔穿刺术 洗胃术 电除颤

（CVP）及建立有效输液、给药途径的方法已 中心静脉穿刺置管术及其临床应用 中心静脉穿刺置管术，是监测中心静脉压 （CVP）及建立有效输液、给药途径的方法已 广泛应用于临床麻醉、ICU监测，并成为急科医生的基本技能之一。 3

适应症 ●严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能 衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。 ●需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 ●需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 ●（体外循环下）各种心脏手术。 ●估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 ●经静脉放置心脏起搏器者。

禁忌症 ●局部皮肤、组织破损、感染者。 ●有出血倾向者。 5

常用穿刺置管途径 ●锁骨下静脉穿刺置管 ●颈内静脉穿刺置管 ○前路 ○中路 ○后路 ●股静脉穿刺置管

●锁骨下静脉穿刺置管术 ○解剖： 起于第一肋骨的外侧缘，成人长约3-4cm，锁骨中点稍内 位于锁骨与第一肋骨之间，。 7

○穿刺径路 ▲锁骨下路 优点：临床应用最广泛的方式。 △便于消毒准备：穿刺部位在锁骨下方胸壁，较为平坦， △导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换： △不影响颈部和上肢的活动，患者舒适： △利于护理：

▲锁骨下路 缺点： △误伤锁骨下动脉：穿刺过深时，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 △穿破胸膜和肺组织：如果针干与胸壁皮肤角度 过大有可能。

锁骨下路 体位 △平卧，最好取头低足高位15~25度（Trendelenburg’s position），以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时避免发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。 △两肩胛骨之间垫小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 △面部转向穿刺对侧

锁骨下路

锁骨下路

锁骨下路 穿刺点选择 △锁骨中内1/3交界处， 锁骨下缘1~2cm。 也可由锁骨中点附近 进行穿刺。

锁骨下路

操作步骤要点 △严格遵循无菌操作原则： △针与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺，朝向胸 骨上窝。 锁骨下路 操作步骤要点 △严格遵循无菌操作原则： △针与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺，朝向胸 骨上窝。 △边进针边抽吸使管内形成负压，一般进针4cm可 抽到回血。 △保持斜面向下，以利导丝或导管推进入上腔静脉。 △插管深度： 12cm ~15cm △妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。

30°~45°角，向内向上向胸骨上窝

边进针边抽吸，负压，进针4cm左右

针斜面向下，置入导丝

皮肤皮下扩张器扩张

置入导管

妥善固定

妥善固定，敷贴覆盖

●颈内静脉穿刺置管 ○解剖： 起源于颅底，被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉

颈内静脉解剖示意图

○穿刺径路 颈内静脉穿刺的进针点 和方向，根据颈内静 与胸锁乳突肌的关系， 可分为 ▲前路 ▲中路 ▲后路

▲前路：不易气胸，但易误入颈总动脉。 ▲中路：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所 形成的三角区的顶点，颈内静脉位于此三角形 的中心位置，距锁骨上缘约3~5cm。 一般选用中路穿刺。此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 ▲后路：胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3交界处，颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。指向锁骨上窝方向。

▲颈内静脉穿刺置管（中路） △去枕仰卧位， 最好头低15°-30 （Trendelenburg 体位）， 保持静脉充盈和减少空 气栓塞的危险性， 头转向对侧。

△颈部皮肤消毒， 铺无菌单。

△确定穿刺点：胸锁乳 突肌胸骨头、锁骨头及 锁骨形成的三角顶点， 环状软骨水平，距锁骨 上3~4横指以上。 左手触及颈动脉， 在其外侧。

△穿刺针进入皮肤后 保持负压， 直至抽出静脉血。

△插入引导丝 （如用普通注射器则撤 去注射器，从针头处插 入引导丝）

△导丝进入15cm左右 退出穿刺针。

△插入扩张管： 绷紧皮肤，沿导丝插入 扩张管， 旋转扩张管扩张皮肤 。

△沿引导丝插入导管 （成人13~15cm为宜）

△退出导丝

△固定，覆盖

●股静脉穿刺置管 ○穿刺点选择： 腹股沟韧带中点下方 2－3cm处， 触摸股动脉博动 ， 搏动处内侧0.5～1cm。

胸腔与腹腔穿刺术

胸腔穿刺术 适应症 1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。 2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。 3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。 4、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。

禁忌症 1、有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者； 2、大咯血、严重肺结核及肺气肿等； 胸腔穿刺术 禁忌症 1、有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者； 2、大咯血、严重肺结核及肺气肿等； 3、不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。

胸腔穿刺术 穿刺部位和体位 1、胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间。 2、胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。一般常取肩胛下角线第7～9肋间，腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5肋间。 3、对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。

胸腔穿刺术 具体操作 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 3、用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉， 以免损伤肋间血管和神经；

4、用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气体则排如大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，

5、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。 6、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。 7、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。

注意事项 1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右侧。 2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。

3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为5~7天，积液量大时可每周2~3次。 4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 6、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。 7、术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作相应处理。

胸腔穿刺术 并发症 1、气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。

4、心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。 胸腔穿刺术 2、出血 3、咯血 4、心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。 5、肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。

腹膜腔穿刺术

适应症 1、腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺抽取腹腔液体化验检查以了解其性质，辅助诊断。 2、当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。 3、经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。 4、重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法.

禁忌症 1、腹腔粘连、包块。 2、肝性脑病或脑病先兆。 3、包虫病的包囊。 4、卵巢囊肿。 5、严重肠胀气。 6、躁动不能合作者。

穿刺部位和体位 1、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。 2、选择适宜的穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用； ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合； ③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。

注意事项 1、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。 2、放液不宜过快、过多，首次不超过1000-2000ml，以后每次不超过3000-4000ml，以免膈下移，影响呼吸和循环；肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，并要输入白蛋白以缓解。

洗胃术

概述 洗胃术，是指将一定成分的液体灌入胃腔内，混和胃内容物后再抽出，如此反复多次。其目的是为了清除胃内未被吸收的毒物或清洁胃腔，为胃部手术、检查作准备。对于急性中毒如吞服有机磷农药、无机磷、生物碱、巴比妥类药物等，洗胃是一项极其重要的抢救措施。

分类 催吐洗胃术 胃管洗胃术 剖腹胃造口洗胃术

适应症 1、清除胃内各种毒物 2、治疗完全性或不完全性幽门梗阻 3、治疗急、慢性胃扩张

禁忌症 1、腐蚀性食管炎 2、食管胃底静脉曲张 3、食管或贲门狭窄或梗阻 4、严重心肺疾患

催吐洗胃术 呕吐是人体排除胃内毒物的本能自卫反应。因催吐洗胃术简便易行，对于服毒物不久，且意识清醒的急性中毒患者（除外服腐蚀性毒物、石油制品及食道静脉曲张、上消化道出血等）是一种现场抢救有效的自救、互救措施。

适应证 1、意识清醒、具有呕吐反射，且能合作配合的急性中毒者，应首先鼓励口服洗胃 2、口服毒物时间不久，2h以内效果最好。 适应证  1、意识清醒、具有呕吐反射，且能合作配合的急性中毒者，应首先鼓励口服洗胃 2、口服毒物时间不久，2h以内效果最好。 3、在现场自救无胃管时。

禁忌证 1、意识障碍者。 2、抽搐、惊厥未控制之前。 3、病人不合作，拒绝饮水者。 4、服腐蚀性毒物及石油制品等急性中毒 5、合并有上消化道出血、主动脉瘤、食管静脉曲张等。 6、孕妇及老年人。

注意事项 1、催吐洗胃后，要立即送往附近大医院，酌情施行插胃管洗胃术。 2、催吐洗胃要当心误吸，因剧烈呕吐可能诱发急性上消化道出血。 3、要注意饮入量与吐出量大致相等。

胃管洗胃术 胃管洗胃术就是将胃管从鼻腔或口腔插入经食管到达胃内，先吸出毒物后注入洗胃液，并将胃内容物排出，以达到消除毒物的目的。口服毒物的患者有条件时应尽早插胃管洗胃，不要受时间限制。 对服大量毒物在4～6h之内者，因排毒效果好且并发症较少，故应首选此种洗胃方法。由于部分毒物即使超过六小时，仍可滞留胃内，多数仍有洗胃的必要。

适应证 1、催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。 2、需留取胃液标本送毒物分析者应首选胃管洗胃术。 3、凡口服毒物中毒、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。

禁忌证 1、强酸、强碱及其他对消化道有明显腐蚀作用的毒物中毒。 2、伴有上消化道出血、食管静脉曲张、主动脉瘤、严重心脏疾病等患者。 3、中毒诱发惊厥未控制者。 4、乙醇中毒，因呕吐反射亢进，插胃管时容易发生误吸，所以慎用胃管洗胃术。

方法 1、器械准备 治疗盘内各有漏斗形洗胃管、镊子、石蜡油、纱布、弯盘、棉签、压舌板、开口器、1％麻黄碱滴鼻液、听诊器等，量杯内盛有洗胃液。 1、器械准备 治疗盘内各有漏斗形洗胃管、镊子、石蜡油、纱布、弯盘、棉签、压舌板、开口器、1％麻黄碱滴鼻液、听诊器等，量杯内盛有洗胃液。 2、病人取坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位。胸前垫以防水布，有活动假牙应取下，盛水桶放于患者头部床下，弯盘放于病人的口角处。

3、将消毒的胃管前端涂石蜡油后左手用纱布捏着胃管，右手用纱布裹住胃管5～6cm处，自鼻腔或口腔缓缓插入。当胃管插入10～15cm（咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作，轻轻将胃管推进。如患者呈昏迷状态，则应轻轻拾起其头部，使咽喉部弧度增大，轻快地把胃管插入。当插到45cm左右时，胃管进入胃内（插入长度以45～55cm为宜，约前额发际到剑突的距离）。

4、有意识障碍，则可用开口器撑开上下牙列，放入牙垫，徐徐地送入胃管，切不可勉强用力。 5、在插入胃管过程中如遇病人剧烈呛咳、呼吸困难、面色发钳，应立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免误入气管。 6、为证实胃管已进入胃内，可采用一边用注射器快速将空气注入胃管，一边用听诊器在胃部听到气泡响声，即可确定胃管已在胃腔内。 7、洗胃时，先将漏斗放置低于胃的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物，必要时取标本送验。

8、再举漏斗高过头部30～50cm，每次将洗胃液慢慢倒入漏斗约300～500ml。当漏斗内尚余少量洗胃液时，迅速将漏斗降至低于胃的部位，并倒置于盛水桶，利用虹吸作用排出胃内灌洗液。若引流不畅时，再挤压橡皮球吸引，并再次高举漏斗注入溶液。这样反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止。 9、洗胃完毕，可根据病情从胃管内注入解毒剂、活性炭、导泻药等，然后反折胃管后迅速拔出，以防管内液体误入气管。

常用的洗胃液 洗胃液的温度一般为35～38℃，温度过高可使血管扩张，加速血液循环，而促使毒物吸收。用量一般为2000～4 000ml。 1、温水或者生理盐水 对毒物性质不明的急性中毒者，应抽出胃内容物送检验，洗胃液选用温开水或生理盐水，待毒物性质确定后，再采用对抗剂洗胃。

2、碳酸氢钠溶液 一般用2％～4％的溶液洗胃，常用于有机磷农药中毒，能分解失去毒性。但敌百虫中毒时禁用，因敌百虫在碱性环境中能变成毒性更强的敌敌畏。砷（砒霜）中毒也可用碳酸氢钠溶液洗胃。 3、高锰酸钾溶液 为强氧化剂，一般用1：2000～1：5000的浓度，常用于急性巴比妥类药物、阿托品及毒蕈中毒的洗胃液。但有机磷农药对硫磷（1605）中毒时，不宜用高锰酸钾，因能使其氧化成毒性更强的对氧磷（1600）。

注意事项 1、洗胃多是在危急情况下的急救措施，急救人员必须迅速、准确、轻柔、敏捷的操作来完成洗胃的全过程，以尽最大努力来抢救病人生命。 2、在洗胃过程中应随时观察病人生命体征的变化，如病人感觉腹痛、流出血性灌洗液或出现休克现象，应立即停止洗胃。

3、要注意每次灌入量与吸出量的基本平衡。每次灌入量不宜超过500m1。灌入量过多可引起急性胃扩张，使胃内压上升，增加毒物吸收。 4、凡呼吸停止、心脏停搏者，应先作CPR，再行洗胃术。洗胃前应检查生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸取痰液、保持呼吸道通畅，再行胃管洗胃术。 5、口服毒物时间过长（超过6h以上者），可酌情采用血液透析治疗。

自动洗胃机洗胃法 将配好的洗胃液置清洁溶液桶(瓶)内。将洗胃机上的药液管一端放入溶液桶内液面以下，出水管的一端放入污水桶(瓶)内，胃管的一端和患者洗胃管相连接。调节好液量大小，接通电源后按“开始”键，机器开始对胃进行自动冲洗。待冲洗干净后，按“停机”键。

注意事项： 用自动洗胃机洗胃，使用前必须接妥地线，以防触电，并检查机器各管道衔接是否正确，接牢，运转是否正常。 打开控制台上的按钮向胃内注入洗胃液的同时观察正压表(一般压力不超过40kPa)，并观察洗胃液的出入量。 使用前洗胃机须空载运转一次，如有水流不畅，进、出液量相差较大，可按均衡键进行调整；用毕及时清洗 。

剖腹胃造口洗胃术 用于急性口服中毒、凡插管洗胃确有困难的危重病例。 方法：病人取仰卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉，取上腹部纵行切口7-8㎝进入腹腔，胃前壁先作一荷包缝合，切开胃壁，插入吸引导管，先吸尽胃内容物，反复灌洗。术后将导管保留，以便必要时再次灌洗，还可由此注入解毒剂或营养物质。

洗 胃 操 作 流 程 图

电 除 颤

●电除颤（电复律 ）： 高能量电脉冲通过心脏，使全部心肌细胞在瞬 间同时除极，造成心脏电活动暂时停止，然后 由最高自律性起搏点（窦房结）发出冲动，重新 主导心脏节律。这种治疗方法称为电除颤，亦称 电复律。

●分类： 根据除颤仪电脉冲的释放是否与患者心电R波同步，电除颤可以分为同步电除颤与非同步电除颤。 ○同步电除颤：除颤仪电脉冲释放由患者心电R波控制，电脉冲恰好落在R波降支上，从而避开心肌的易损期。同步电除颤不能用于室颤。

○非同步电除颤：也叫异步电除颤，其电脉冲的 释放不受R波控制，主要用于治疗各种原因造成 的室颤。 ○电极板放置：两块电极板通常分别放置于左侧 乳头外侧与右侧锁骨下方，即“双前位”。 “APEX”（心尖）电极板，放置于左侧乳头外侧，“STERNUM”（胸骨）放置于右侧锁骨下方 。 现在的除颤仪大多使用直流电除颤。

○电除颤是治疗室颤的最有效方法！ 愈早实施成功率愈高，早期电除颤！ ○室颤是非同步电除颤的绝对和紧急适应证！ ○心肺复苏与非同步电除颤的关系： 《2005 AHA国际心肺复苏与心血管急救指南》 提倡心肺复苏（CPR）与电除颤联合使用，称之 为“关键性联合” ○《指南》推荐采用“1次放电＋5组CPR”方案

○一组CPR包括30次胸外心脏按压和2次人工呼 吸，胸外按压的频率为100次/min，故5组CPR大 约需要2min的时间。 ○实施体外非同步电除颤之后，不要立即检查心律和脉搏，应在继续进行5组CPR之后进行。

谢谢大家！