第二十五章 腹部损伤病人的护理

学习目标 识记： 理解： 运用： 指出腹部损伤的致伤因素 描述腹部损伤的分类 比较腹部实质性脏器和空腔脏器两类损伤临床表现的异同 处 概括并说明腹部损伤的早期诊断、急救和治疗原则 解释腹腔穿刺和病情观察的结果 运用： 运用护理程序对腹部损伤病人实施整体护理 针对腹部损伤病人的具体情况进行健康教育

教学内容 第一节 概述 第二节 常见的脏器损伤

第一节 概 述

腹部损伤(abdominal injury) 在外科急症中常见 腹部损伤常伴有内脏损伤 腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血） 空腔脏器受损破裂（严重的腹腔感染） 降低腹部损伤病人死亡率的关键 早期、正确的诊断 及时、有效的处理

一、分 类 （一）开放性损伤 （二） 闭合性损伤 穿透伤（腹膜穿破者，常有内脏损伤） 非穿透伤（无腹膜破损者，偶有内脏损伤） 一、分 类 （一）开放性损伤 穿透伤（腹膜穿破者，常有内脏损伤） 非穿透伤（无腹膜破损者，偶有内脏损伤） 贯通伤（有入口和出口者） 非贯通伤（有入口无出口者） （二） 闭合性损伤 体表无伤口 可同时伴有内脏损伤

二、病 因 开放性损伤 2. 闭合性损伤 （一）外力因素 各种锐器或火器伤所致 常见受损的腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、 大血管等 二、病 因 （一）外力因素 开放性损伤 各种锐器或火器伤所致 常见受损的腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、 大血管等 2. 闭合性损伤 钝性暴力所致 常见受损腹腔脏器依次为脾、肾、小肠、肝、肠 系膜等

二、病 因 （一）内在因素 肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，易破裂 （有病理情况者更易破裂） 二、病 因 （一）内在因素 肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，易破裂 （有病理情况者更易破裂） 上腹受伤时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而 断裂 肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）比活 动部分更易受损。 空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空时更易 破裂 胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较 低

三、临床表现 轻微的腹部损伤，可无明显症状和体征 严重者则可出现休克甚至处于濒死状态 实质性脏器损伤：以内出血为主 空腔脏器损伤：以腹膜炎为主 两类脏器同时破裂：出血性表现和腹膜炎可同时存在

三、临床表现 1.症状 （一）实质性脏器损伤 失血性表现 腹痛：多呈持续性，一般不严重。腹膜刺激征并不 剧烈。但若肝、脾受损导致胆管、胰管断裂，胆汁 或胰液漏入腹腔可出现剧烈的腹痛和明显的腹膜刺 激征。肩部放射痛常提示肝或脾损伤

三、临床表现 2. 体征 移动性浊音：内出血晚期体征，对早期诊断帮助不大 血尿：提示泌尿系统损伤 腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时腹部触 诊可扪及

三、临床表现 （二）空腔脏器损伤 1. 症状 主要表现为弥漫性腹膜炎：持续性的剧烈腹痛 （二）空腔脏器损伤 1. 症状 主要表现为弥漫性腹膜炎：持续性的剧烈腹痛 全身性感染症状：伴恶心、呕吐，体温升高、脉率增快、 呼吸急促等 严重者可发生感染性休克 可有某种程度的出血：出血量一般不大，如呕血、黑便等， 直肠损伤时可出现鲜红色血便

三、临床表现 2. 体征 典型腹膜刺激征 气腹征：肝浊音界缩小或消失 肠麻痹：腹胀，肠鸣音减弱或消失 直肠损伤时直肠指检：直肠内出血，可扪及直肠破 裂口

四、辅助检查 1. 实验室检查 腹腔内实质性脏器破裂出血时，血红细胞、血红蛋白、 血细胞比容等数值↓，白细胞计数略有↑ 空腔脏器破裂时，白细胞计数和中性 粒细胞比例明显↑。 胰腺、胃肠道或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶多见↑ 泌尿系统损伤时，尿常规检查多发现血尿

四、辅助检查 2. 影像学检查 B超检查：主要用于诊断实质性脏器的损伤，能提示脏器 损伤的部位和程度。若发现腹腔内积液和积气，则有助于 空腔脏器破裂或穿孔的诊断 X线检查：腹腔游离气体是胃肠道破裂的主要证据，立位 腹部平片表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型 的花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔 CT检查：能清晰地显示肝、脾、肾等脏器的被膜是否完整、 大小及形态结构是否正常。比B超更准确 其他影像学检查：选择性血管造影、MRI、磁共振、胰胆 管造影（MRCP）等

四、辅助检查 3. 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 阳性率可达90％以上 禁忌证：严重腹内胀气；妊娠后期；既往手术或炎症造成腹腔内广泛 粘连；躁动不能合作者 诊断性腹腔穿刺术：穿刺液为不凝血，提示为实质性脏器或大血管破 裂所致的内出血，胰腺损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。 诊断性腹腔灌洗术：灌洗后抽取液检查与上相同

四、辅助检查 4. 诊断性腹腔镜探查 主要用于临床难以确诊时 损伤比剖腹探查小 应选无气腹腔镜探查的方法：CO2气腹可引起高碳酸血症 和因抬高膈肌而影响呼吸，大静脉损伤时有发生CO2栓塞 的危险

五、处理原则 （一）急救处理 首先处理对生命威胁最大的损伤。对最危急的病例，首先 积极进行心肺复苏，解除气道梗阻 其次要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸， 控制休克和进展迅速的颅脑损伤 无上述情况，则立即处理腹部创伤。实质性脏器损伤常发 生威胁生命的大出血，比空腔脏器损伤处理应更为紧急

五、处理原则 （二）非手术治疗 适应证 暂时不能确定有无内脏损伤者 诊断明确，轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定 者 血流动力学稳定、收缩压＞90mmHg、心率＜100次/分 无腹膜炎体征 未发现其他脏器的合并伤

五、处理原则 2. 治疗措施 密切观察病情变化，尽早明确诊断，抓住手术治疗时机 输血、输液，防治休克 应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染 禁饮食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压 对腹部损伤较严重的病人，在非手术治疗的同时做好手术 前准备

五、处理原则 （三）手术治疗 适应症 已确诊为腹腔内脏器破裂者应及时手术治疗 在非手术治疗期间 经观察仍不能排除腹内脏器损伤 在观察期间出现以下情况时，应及时行手术探查 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大 肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀

五、处理原则 c. 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及 白细胞计数↑ d. 腹部平片膈下见游离气体 e. 红细胞计数进行性↓ f. 血压由稳定转为不稳定甚至↓ g. 经积极抗休克治疗情况不见好转或继续恶化 h. 腹腔穿刺抽得气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物 i. 胃肠道出血不易控制

五、处理原则 2. 手术方式：剖腹探查 全面探查、止血、修补、切除 引流有关病灶及清除腹腔内残 留液体 胶管引流 双套管负压吸引

六、护理评估 （一）术前评估 健康史 一般情况、受伤史、既往史 身体状况 腹部情况、全身情况、辅助检查 心理-社会状况 （二）术后评估 健康史 一般情况、受伤史、既往史 身体状况 腹部情况、全身情况、辅助检查 心理-社会状况 （二）术后评估 生命体征的变化，血常规、肌酐、血清电解质等数 值的变化 手术过程、腹部损伤的具体情况、体腔引流管的留 置情况、伤口和手术切口的愈合情况 评估症状和体征的变化

七、常见护理诊断/问题 1. 体液不足 与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、 禁食等有关 2. 急性疼痛 与腹部损伤有关 1. 体液不足 与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、 禁食等有关 2. 急性疼痛 与腹部损伤有关 3. 潜在并发症 损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克

八、护理目标 1. 病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳 2. 病人腹痛缓解 3. 病人未发生并发症或并发症能被及时发现和处理

九、护理措施 （一）急救护理 首先处理危及生命的情况 心肺复苏，保持呼吸道通畅 合并有张力性气胸者行胸腔穿刺排气 应分清轻重缓急 首先处理危及生命的情况 根据病人的具体情况，可行以下措施： 心肺复苏，保持呼吸道通畅 合并有张力性气胸者行胸腔穿刺排气 止血，检查血型及交叉配血实验 迅速建立2条以上有效的静脉输液通路 密切观察病情变化 开放性腹部损伤者，妥善处理伤口 29

（二）非手术治疗护理／术前护理 1. 休息与体位 绝对卧床休息，病情稳定者取半卧位 1. 休息与体位 绝对卧床休息，病情稳定者取半卧位 2. 病情观察生命体征、腹部体征、动态了解红细胞计数、白细胞 计数、血红蛋白和血细胞压积的变化、每小时尿量变化，监测 中心静脉压等 3. 禁食、禁灌肠 4. 胃肠减压 5. 维持体液平衡和预防感染

协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏试验 通知血库备血 给予术前用药 6. 镇静、止痛： 全身损伤情况未明时，禁用镇痛药。诊断明确 者，遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药 7. 心理护理 8. 完善术前准备 必要时导尿 协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏试验 通知血库备血 给予术前用药

九、护理措施 （三）术后护理 1. 体位：全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧，待全麻清醒或硬 膜外麻醉平卧 6小时后，血压平稳者改为半卧位 2. 观察病情变化 严密监测生命体征变化，注意腹部体征的变化 3. 禁食、胃肠减压 4. 静脉输液与用药

九、护理措施 5. 鼓励病人早期活动：预防肠粘连 6. 腹腔引流护理：正确连接引流装置，引流管应贴标签注明 其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅 7. 并发症的观察与护理 受损器官再出血 腹腔脓肿

九、护理措施 （三）健康教育 1. 社区宣传 2. 急救知识普及 3. 及时就诊 4. 出院指导

十、护理评价 1. 体液平衡得以维持，生命体征稳定，无脱水征象 2. 腹痛得以缓解或减轻 通过治疗与护理，病人是否： 1. 体液平衡得以维持，生命体征稳定，无脱水征象 2. 腹痛得以缓解或减轻 3. 未发生出血、腹腔脓肿或休克等并发症，或得到及时发现和处理

第二节 常见的脏器损伤

一、脾破裂 脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占20%～40％，开 放性损伤中约占10% 有慢性病理改变(如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)的脾更 易破裂 根据病理解剖脾破裂可分为三种 中央型破裂(破裂处位于脾实质深部) 被膜下破裂(破裂处在脾实质周边部) 真性破裂(破损累及被膜)

【临床表现】 中央型破裂和被膜下破裂 因被膜完整，临床上并无明显内出血征象而不易被发 现，可形成血肿而被吸收 少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿 有些血肿（尤其是被膜下血肿）在某些微弱外力的作 用下，可突然转变为真性破裂

【临床表现】 真性破裂 临床上约占85％ 破裂部位多见于脾上极及膈面 破裂如发生在脏面，尤其邻近脾门者，有撕裂脾 蒂的可能 真性破裂 临床上约占85％ 破裂部位多见于脾上极及膈面 破裂如发生在脏面，尤其邻近脾门者，有撕裂脾 蒂的可能 真性破裂出血量较大，可迅速发展为出血性休克， 甚至未及时抢救而死亡

【辅助检查】 B超、CT检查可明确脾破裂程度，后者更为精确。 脾破裂CT检查 脾破裂切除标本 40

【处理原则】 1.非手术治疗 无休克或容易纠正的一过性休克，脾裂伤比较局限、表浅， 无合并伤者，可行非手术治疗 2.手术治疗 非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应 立即中转手术 保留脾脏手术：生物胶粘合止血、物理凝固止血、 单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾 切除术等 脾切除术：在小儿，有脾切除后凶险性感染的危险

二、肝破裂 肝破裂在各种腹部损伤中约占15%～20％，右肝破裂较左 肝多见 肝破裂的致伤因素、病理类型和临床表现都与脾破裂极 为相似 肝损伤可分为 肝破裂 肝被膜下破裂 有转为真性破裂的可能 中央型肝破裂

【临床表现】 肝破裂的临床表现类似于脾破裂者，可有腹腔内出血的 症状和体征，出血量较大者可出现出血性休克，肝被膜 下破裂也可能转为真性破裂而导致腹腔内出血 肝破裂可有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较脾破 裂更明显 肝破裂后的血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现 黑便或呕血 中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿

【辅助检查】 B超、CT检查可明确肝 破裂的程度，后者更有 诊断意义。 肝被膜下破裂 44

【处理原则】 1. 非手术治疗 生命体征稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员， 可在严密观察下进行非手术治疗

【处理原则】 下例情况要立即手术治疗： 手术方法：肝单纯缝合、肝动脉结扎、肝部分切 除术、纱布填塞法等 2. 手术治疗 失血量超过全身血容量的40％ 非手术治疗后又继续出血，补充血容量后生命体征 仍不稳定 肝脏火器伤和累及其他脏器的非火器伤需手术治疗 手术方法：肝单纯缝合、肝动脉结扎、肝部分切 除术、纱布填塞法等

三、胰腺损伤 胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的l%～2％ 损伤的原因主要是在上腹部强力挤压胰腺直接作用于脊 柱所致 胰腺位于腹膜后，损伤早期不易发现 损伤后常并发胰液漏或胰瘘，因胰液侵蚀性强，又影响 消化功能 胰腺损伤者的病死率高达20％左右

【临床表现】 胰腺损伤后，胰液经网膜孔进入腹腔，致弥漫性腹膜炎， 出现上腹部压痛和腹肌紧张 部分病人伴有肩部放射痛 若未及时发现并处理，漏出的胰液被局限在网膜囊内，日 久可形成胰腺假性囊肿

【辅助检查】 腹腔液和血清淀粉酶升高 对诊断有一定参考价值，并非胰腺创 伤所特有，上消化道穿孔也可有类似表现 B超 可发现胰腺周围积血、积液 腹腔液和血清淀粉酶升高 对诊断有一定参考价值，并非胰腺创 伤所特有，上消化道穿孔也可有类似表现 B超 可发现胰腺周围积血、积液 CT扫描 能显示胰腺轮廓是否完整，有助于胰腺损伤的诊断 49

【处理原则】 高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗 原则是全面探查，彻底清创、止血，制止胰液外漏及处理合 并伤 根据胰腺受损的部位和程度选择不同的手术方式，包括胰腺 缝合修补术、部分切除术、远端与空肠Roux-Y吻合术等

四、胃、十二指肠和小肠损伤 上腹部或下胸部的穿透伤则可能导致胃损伤,常伴有肝、脾、 横膈及胰等损伤 胃损伤 很少累及胃，偶而发生在胃膨胀时 上腹部或下胸部的穿透伤则可能导致胃损伤,常伴有肝、脾、 横膈及胰等损伤 胃镜检查或吞入锐利异物也可引起穿孔，很少见 十二指肠损伤 发生率较低，占腹外伤的3.7%～5％ 多见于十二指肠第二、三部 一旦损伤，处理常较其他脏器的损伤更为困难 小肠占据中下腹的大部分空间，受伤的机会比较多

【临床表现】 1. 胃损伤 损伤未波及胃壁全层或为单纯性后壁损伤时，其症 状和体征不典型 全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊 音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物

【临床表现】 2. 十二指肠损伤 位于腹腔内的十二指肠损伤后可早期引起腹膜炎，有明显 的腹膜刺激征 损伤发生在腹膜后 早期常无明显症状和体征 以后可因气体、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩 散引起严重的腹膜后感染，出现右上腹或腰部持续性疼 痛且进行性加重 、右上腹及右腰部有明显固定压痛等

【临床表现】 3. 小肠破裂 可在早期即产生明显的腹膜炎，诊断多不困难；部分小 肠裂口不大或穿破后被食物残渣、纤维蛋白甚至突出的 黏膜堵塞的部分病人，可能无弥漫性腹膜炎的表现 只有少数病人有气腹

【辅助检查】 腹部X线 早期检查对胃损伤及十二指肠损伤的诊断有帮助 CT 胃管内注入水溶性碘剂、同时注射造影剂行CT检查 对十二指肠损伤的诊断也有帮助

【处理原则】 胃损伤 手术探查包括胃前、后壁，注意前、后壁是否同时穿透， 还要防止遗漏小的破损 一般裂口可直接缝合，若广泛损伤宜行部分切除术

【处理原则】 2. 十二指肠损伤 手术时应仔细探查十二指肠附近的组织，尤其不能遗漏十二指肠腹 膜后的破裂 手术方式包括十二指肠破裂口修补或破裂口与空肠吻合；完全断裂 时，可闭合断端，另作胃空肠吻合术 术后应将胃肠减压管置于十二指肠上段。腹膜后破裂者，需在修补 处附近放置引流物

【处理原则】 3. 小肠破裂 手术方式 以简单修补为主 肠段损伤严重、有多处破裂、大部分或完全断裂以及肠 系膜损伤使肠管血供障碍时，应做部分小肠切除吻合术

五、结肠、直肠损伤 结肠损伤的发生率较小肠低 直肠上端在盆底腹反折之上，下段在反折之下，上、下 段损伤后的表现不同

【临床表现】 结肠破裂 结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎虽出现得 较晚，却较严重 部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常导致严重的腹 膜后感染

【临床表现】 2. 直肠损伤 可引起严重的直肠周围感染，不表现为腹膜炎 可有腹膜外表现，血液从肛门排出 腹膜反折上的直肠损伤，结肠破裂表现基本相同 腹膜反折下的直肠损伤 可引起严重的直肠周围感染，不表现为腹膜炎 可有腹膜外表现，血液从肛门排出 若会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放性伤口与直肠贯 通则有粪便从伤口溢出 若直肠与膀胱或尿道贯通则尿液中有粪便残渣或尿液从肛 门排出 直肠指诊可发现直肠内有出血，有时可摸到直肠裂口，怀 疑直肠损伤而指诊阴性者，可行直肠镜检查 61

【处理原则】 1.结肠损伤 少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可以考 虑一期修补或一期结肠切除吻合(限于右半结肠) ，比较 严重者宜在修补或吻合近端行造口术，确保肠内容物不 再进入远端 大部分病人需先采用肠造口术或肠外置术处理，3～4周 后待病人情况好转，再关闭瘘口

【处理原则】 2.直肠损伤 直肠上端破裂，应剖腹进行修补，若直肠毁损严重，可切除 后行端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2～3个月后闭 合造口 直肠下端破裂，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，并 行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合