不 孕 症 infertility 李苏萍

不孕症(infertility) 定义：未避孕，正常性生活，男女同居2年或以上未孕。 原发不孕：婚后未避孕而从未受孕者 继发不孕：曾有妊娠而后未避孕，连续1年或以上未孕者 绝对不孕：无法纠正的缺陷，如先天性无子宫 相对不孕：某种因素阻碍受孕，暂时未孕 2

育龄夫妇妊娠率 2年内95% 1年内85-90% 9个月内80% 6个月内60% 6个月内60% 一般婚后1年初孕率为87.7%，婚后2年初孕率为94.6%。 9个月内80% 6个月内60% 6个月内60%

人类正常受孕的必备条件： 1.正常的生殖细胞 2.卵子和精子的结合 3.受精卵的着床 女 性 方 面： 男 性 方 面： 女 性 方 面： 男 性 方 面： 1）卵巢排卵及内分泌功能正常； 1）睾丸生精及内分泌正常； 2）输卵管通畅，功能无异常； 2）能完成性交及正常射精； 3）子宫内膜无明显异常。 3）精液参数正常，输送畅通 1.正常的生殖细胞 2.卵子和精子的结合 3.受精卵的着床 人类正常受孕的必备条件：

不孕症的病因学诊断 40 ~ 55 % 25 ~ 40 % 20% 10% 双方

1、女性不孕因素 （1）输卵管因素：是不孕症最常见因素。 （2）卵巢功能障碍： 1）排卵障碍 a.中枢性神经系统无排卵 b.下丘脑性无排卵 c.垂体性无排卵 d.卵巢性无排卵 e.多囊卵巢综合征 f.卵泡黄素化不破裂综合征 2）黄体功能不全

（3）子宫因素：子宫先天畸形、子宫内膜炎症、内膜结核、息肉、内膜分泌不良、子宫肿瘤等 （4）宫颈因素：宫颈息肉、肌瘤、狭窄、粘液异常 （5）阴道因素：损伤引起的粘连狭窄、无阴道、严重阴道炎症 （6）子宫内膜异位症：40%

2、男性不孕因素 主要是生精障碍与输精障碍。 （1）精液异常： 无精症、少精症、弱精症、畸精症 先天发育异常：隐睾 全身因素：放、化疗、慢性饮酒 局部原因：精索静脉曲张

（2）精子运送受阻：附睾和输精管结核、炎症 （3）免疫因素： （4）内分泌功能障碍：垂体、甲状腺、肾上腺 （5）性功能异常：外生殖器发育不良或阳痿致性交困难等。

3、男女双方因素 （1）缺乏性生活的基本知识。 （2）男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。 （3）免疫因素。

不孕症一般检查程序 女方检查 男方检查 病史采集 病史采集 ↓ 全身体格检查 生殖器检查 妇科检查 精液常规分析 免疫学检查 ↓ 女方检查 男方检查 病史采集 病史采集 ↓ 全身体格检查 生殖器检查 妇科检查 精液常规分析 免疫学检查 ↓ 特殊检查 精子免疫学检查

检查步骤与诊断 通过男女双方全面检查找出原因，这是诊断 不孕症的关键。 1、男方检查： 既往史（腮腺炎）、性生活情况 外生殖器畸形或病变 精液常规（重点）

精液常规 禁欲时间：2-7天 液化时间： 室温下，30~60分钟 精液量： ≥ 2ml PH：7.2~7.8 精子活力是指精子前向运动的能力，为便于操作将精子活力分为a、b、c、d四级。 “a”级：快速前向运动（即37℃时速度≥25μm/s,或20℃速度≥20μm/s）。 “b”级：慢速或呆滞的前向运动。 “c”级：非前向运动（<5μm/s）。 “d”级：不动。 禁欲时间：2-7天 液化时间： 室温下，30~60分钟 精液量： ≥ 2ml PH：7.2~7.8 精子密度： ≥ 20 ×106 / ml 精子总数： ≥ 40 ×106 / ml 精子活力：a级≥25%，a+b级≥50% 畸形率：≤ 30%

2、女方检查 （1）询问病史：月经史、婚育史、既往史 （2）体格检查：妇检、有无溢乳 （3）女性不孕特殊检查： 2、女方检查 （1）询问病史：月经史、婚育史、既往史 （2）体格检查：妇检、有无溢乳 （3）女性不孕特殊检查：

女性不孕特殊检查 1）卵巢功能检查：B超，激素 2）输卵管通畅试验：造影、腹腔镜 3）性交后精子穿透力试验 4）宫颈粘液、精液相合试验 5）宫腔镜检查 6）腹腔镜检查

(3)卵巢功能判断 年龄：随年龄增长，卵母细胞数量/质量下降 内分泌激素测定 B超了解卵巢的窦卵泡大小及数目 卵巢输卵管手术可能对卵巢功能有影响 动力学试验：CC刺激试验、HMG刺激试验等 16

如何看激素结果: 结合抽血所在月经周期时间或是否闭经来分析 正常月经周期的卵泡期及黄体期： FSH 5-10IU/L LH5-20IU/L FSH/LH＝1 E2 ＞50pg/ml 排卵期： FSH↑＞20IU/L LH↑↑40-200IU/L E2↑＞200pg/ml 卵巢储备功能减退： FSH/LH＞1,尤FSH＞10-15IU/L FSH/LH＞3.6 ART成功率接近0 E2可↑或↓

B 超

卵泡与内膜 增生期（薄） 排卵期（三线征） 黄体期（均质）

（4）子宫检查 B超 宫腔镜 子宫输卵管碘油造影

(5) 输卵管通畅检查 通液术：准确性不高 子宫输卵管碘油造影（hystero-salpingography，HSG) 腹腔镜(laparoscopy，Lap) 输卵管通畅检查：月经干净的 3-7天进行，该次月经后禁止同房，术前体温正常，无急慢性生殖系统感染，无严重全身疾患。术后禁性生活14天 21

HSG

（6） 性交后精子穿透力试验 排卵期，禁欲3天 性交后2~8小时 正常：超过20个活动精子/HP 23

（7）其他检查 感染因素 免疫因素： 抗精子抗体 抗心磷脂抗体 24

女性不孕的治疗 1、进行性生活指导 2、治疗生殖器器质性疾病 若发现妇科肿瘤、生殖器炎症、阴道横隔、宫腔粘连等疾病应积极治疗。若为宫颈口狭窄，可行宫颈管扩张术。 3、诱发排卵 用于无排卵。 （1）氯米芬（clomiphene） （2）绒促性素（HCG）： （3）尿促性素（HMG）： （4）黄体生成激素释放激素（LHRH）脉冲疗法 （5）溴隐亭：

4、补充黄体分泌功能：肌注黄体酮 5、改善宫颈粘液 6、输卵管慢性炎症及阻塞的治疗 （1）一般疗法：中药、理疗 （2）输卵管内注药 （3）输卵管成形术：造口术、吻合术

Assisted Reproductive Technology，ART 辅助生殖技术

1.宫腔内人工授精（IUI） 夫精人工授精(AIH) 供精人工授精(AID)

2.体外受精与胚胎移植 （in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET） 1978年 世界上第一例试管婴儿 1988年 我国第一例试管婴儿

IVF-ET步骤 IVF术前准备 控制性超排卵(COH) 取卵 体外受精 胚胎移植 黄体支持

B超监测卵泡发育 BACK

B超下经阴道取卵

成熟卵细胞图片 BACK

体外受精 BACK

桑椹胚期

胚胎移植 BACK

3.单精子卵泡浆内显微注射(ICSI )

4.卵子赠送技术 (oocyte donation)

5.胚胎植入前遗传学诊断 (preimplantation genetic diagnosis,PGD)

辅助生殖技术并发症

（一）卵巢过度刺激综合征（OHSS） 主要的病理生理变化： 毛细血管通透性增加、体液大量外渗。 临床表现： 腹胀、呼吸困难、少尿、双卵巢增大等。 治疗: 提高循环胶体渗透压、改善微循环、解除胸、腹水的压迫等。

2. 多胎妊娠 3. 其它并发症 三胎以上妊娠，原则上给以减胎。 损伤、流产、异位妊娠等。 多于妊娠第九周进行。 宫外孕发生率约3%左右，流产率约10%左右。

参考书目文献 《妇产科学》八年制教材第1版，丰有吉、沈铿主编，人民卫生出版社 2005年 《中华妇产科学》第2版，曹泽毅主编，人民卫生出版社 2005

谢谢！

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