支气管哮喘 ——P28

支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题 全球哮喘患病率差异大： 新西兰:11% 普遍规律： 欧洲 : 13.5% 城市高于农村* 支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题 全球哮喘患病率差异大： 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：65% 中国:1%~3%* 普遍规律： 城市高于农村* 儿童多于成人* 中国估计有哮喘患者2,000万 全球保守估计至少有哮喘患者1亿以上 支气管哮喘是世界范围内最为常见的慢性呼吸道疾病， 全世界的哮喘患病率差别很大。一般来说，国外某些地区的发病率明显高于我国。 例如：照读。 其差别的主要因素是多方面的，包括地理、环境、气候、种族、空气污染程度、经济和社会发展水平等。 但有一个普遍规律：城市高于农村，儿童多于成人。 在中国，估计有哮喘患者3000万。 全球哮喘患者保守估计至少在1亿以上。

贝多芬 1770-1827 歌后邓丽君 由于哮喘和医生的 束手无策而死于维也纳 42岁时哮喘发作死亡

1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理及预防的全球策略，全球哮喘防治创议——GINA 照读。

一、定义 支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患。 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

病因和发病机理 一、病因 遗传 哮喘患者双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者其他亲属的患病率也高于群体患病率。 环境因素 吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑，二氧化 硫等； 感染∶如病毒、细菌、寄生虫等； 食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 药物∶心得安、阿斯匹林； 气候变化、运动。

发病机制 IgE的合成 变态反应的作用 神经机制 血管通透性↑ 平滑肌收缩 免疫学机制 粘液分泌↑ 炎C浸润

哮喘的本质--气道炎症+平滑肌痉挛 健康人的气道 哮喘病人的气道 肺泡隔 粘液，血浆渗出 炎症，水肿 平滑肌痉挛 平滑肌 上皮 上皮脱落，受损

病 理 支气管壁增厚、黏膜肿胀充血，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加。气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。 支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构。

临床表现 典型哮喘症状 体征 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。 望诊：胸廓饱满成过度充气状 叩诊：过清音 听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长 心率加快

特殊类型的哮喘： 咳嗽变异型哮喘 病人以连续咳嗽为唯一症状并持续1个月以上，常于夜间和凌晨发作，气道反应性增高，一般治疗无效而解痉剂和糖皮质激素治疗有效。 运动性哮喘 指达到一定运动量后引起支气管痉挛导致的哮喘。特点为：1、均在运动后发作；2、有明显自限性；3、特异性过敏原皮试阴性；4、血清IgE一般不高。

特殊类型的哮喘： 药物性哮喘 因使用某种药物而诱发的哮喘。 职业性哮喘 仅由职业性致哮喘物引起的哮喘。

辅助检查 血液检查：一般正常 痰液检查 发作时嗜酸性粒细胞增高 并感染时白细胞、中性粒细胞增高 嗜酸性粒细胞 夏科雷登结晶（charcort-leyden结晶体） Creola小体（脱落气道上皮细胞形成）

辅助检查 胸部X线检查 血气分析 两肺透光度增加、呈过度充气状态 缓解期无异常 PaO2↓、PaCO2正常、pH正常 呼衰

辅助检查 肺功能 过敏原皮肤试验 通气功能监测：FEV1.0%↓，PEF↓ 支气管激发试验：用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，判定支气管狭窄的程度，从而用于测定气道高反应性。 过敏原皮肤试验 用于指导避免变应原接触和脱敏治疗

诊 断 （一）诊断标准——2008版《支气管哮喘防治指南》 符合l～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 诊 断 （一）诊断标准——2008版《支气管哮喘防治指南》 (1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染,运动等有关。 (2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 (3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 (4)除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 (5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性: ①支气管激发试验或运动激发试验阳性; ②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加12%以上,且FEV1增加绝对值≥ 200ml]; ③最大呼气流量(PEF)日内变异率≥ 20%。 符合l～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

（二）哮喘分期 根据临床表现哮喘可分为 －急性发作期 －慢性持续期 慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等); －临床缓解期 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。 (修改了旧指南临床缓解期在4周以上的期限)

（三）分级 1、病情严重度分级（治疗前） 中度持续（第3级） 重度发作 （第4级） 间歇状态 （第1级） 轻度持续（第2级） 每日均有症状， （三）分级 1、病情严重度分级（治疗前） 中度持续（第3级） 每日均有症状， 影响活动和睡眠、 夜间哮喘≧ 1次/周， FEV1 60～79%pred， PEF 60～79%个人最佳值 变异率>30% 重度发作 （第4级） 症状频繁出现 经常出现夜间哮喘 体力活动受限 FEV1 < 60%pred， PEF < 60%个人最佳值 间歇状态 （第1级） 间歇症状<1 次/周， 短暂出现 夜间哮喘≤ 2次/月、 FEV1≧ 80%pred 、PEF ≧ 80%个人最佳值 变异率<20% 轻度持续（第2级） 症状≧ 1 次/周，但<1次/天， 可影响活动或睡眠 夜间哮喘>2次/月，但 <1 次/周 变异率>20%

2.控制水平的分级 临床特征 完全控制 （满足以下所有条件） 部分控制 （任何1周出现以下1～2项表现） 未控制 （任何1周内） 白天症状 无（或≤2次/周） 每周>2次 出现3项或以上 部分控制特征 活动受限 无 有（任何1次） 夜间症状/憋醒 需要急救治疗/缓解药物治疗 肺功能 （PEF或FEV1） 正常 <预计值或个人最佳值80% 急性发作 ≥每年1次 任何1周出现1次

哮喘急性发作时病情程度的分级: 哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重， 其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命， 故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗 ——P31 表2-3-3

鉴别诊断 （一）心源性哮喘 有心血管病史 ——可吸入β2受体激动剂，禁用吗啡和肾上腺素。 端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。 双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体征。 X线心脏扩大、肺淤血。 ——可吸入β2受体激动剂，禁用吗啡和肾上腺素。

（二）喘息型慢性支气管炎 鉴别诊断 多见于中老年人。 有多年吸烟史或接触有害气体史。 咳、痰、喘常年存在。 有肺气肿体征。 支气管哮喘 1.发病年龄较轻 2.过敏体质 3.发作性喘息 4.缓解期可无任何症状 支气管哮喘

鉴别诊断 （三）支气管肺癌： 呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。 有肺癌的其他症状，如咯血等。 X线有相应改变。 胸部X线、CT、MRI检查或纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。

并发症 发作期 可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、猝死 长期反复发作和感染 可并发慢支、肺气肿、肺心病

治 疗—治疗目标 最少的哮喘症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作(加重) 无急诊就医 最少(或无)需用 2激动剂 无活动受限，包括运动 治 疗—治疗目标 最少的哮喘症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作(加重) 无急诊就医 最少(或无)需用 2激动剂 无活动受限，包括运动 PEF变异率<20% (接近)正常PEF 最少的(或无)药物副作用

治 疗 脱离环境中的过敏原

治 疗 一、药物治疗 （一）糖皮质激素 当前控制哮喘发作最有效的药物。是长期治疗哮喘的首选药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。 常用吸人药物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 口服剂：强的松、强的松龙。 静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙。

治 疗 避免长期、单一应用β2受体激动剂 。 口服使用虽较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。 治 疗 （二）支气管扩张剂 1.β2受体激动剂 作用：使支气管平滑肌舒张 副作用：心悸，骨骼肌震颤；可使气道内β2受体功能下调及气道反应性增高应间断使用。 有吸入、口服和静脉用药、贴剂（现有产品：妥洛特罗）几种剂型。 吸入剂松弛气道平滑肌作用强,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻~中度急性哮喘症状的首选药物。 口服使用虽较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。 避免长期、单一应用β2受体激动剂 。 贴剂可以减轻全身性副作是新指南介绍的新剂型。

－长效2受体激动剂 其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。 目前我国的吸入型长效2受体激动剂有两种。 沙美特罗(salmeterol):经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30min起效,平喘作用维持12h以上。推荐剂量50μg ,每天2次吸入。 福莫特罗(formoterol):经都保装置给药,给药后3~5min起效,平喘作用维持8~12h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性,推荐剂量4.5~9μg ,每天2次吸入。

推荐联合ICS和LABA治疗哮喘(联合治疗)。 如沙美特罗/氟替卡松，福莫特罗/布地奈德 这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少不良反应,适合于中~重度持续哮喘患者的长期治疗。 新指南明确指出不推荐长期单独使用LABA（应该在医生指导下与ICS联合使用。）

2、茶碱类药物 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）浓度，松弛支气管平滑肌。 口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻~中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天6~10mg/kg。控(缓)释型茶碱口服可维持12~24h。 茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但与B受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失常,应慎用并适当减少剂量。 不推荐已经长期服用缓释型茶碱的病人使用短效茶碱。

静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射速度不宜超过0 静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射速度不宜超过0.25mg/kg-1/min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。 负荷剂量为4~6mg/kg,维持剂量为0.6~0.8mg/kg-1/h-1。在有条件的情况下应监测其血药浓度。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6~15mg/L。 影响茶碱代谢的因素如肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,应引起临床医师们的重视,并酌情调整剂量。 不良反应为恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。

治 疗 吸入抗胆碱药如异丙托溴铵(ipratropine) 可阻断迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性。 治 疗 3、抗胆碱药 吸入抗胆碱药如异丙托溴铵(ipratropine) 可阻断迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性。 本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜,但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。 目前为止尚没有证据表明它对哮喘长期慢性管理方面有显著的效果。

（三）白三烯调节剂 目前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。 本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作为联合治疗中的一种药物, 可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。 本品与ICS的联用的疗效比吸入LABA与ICS联用的疗效稍差。

通常口服给药。扎鲁司特20mg,每天2次;孟鲁司特10mg,每天1次;异丁司特10mg,每天2次 。 新指南评价了白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位,即对轻度哮喘患者可单独使用,对中重度患者与ICS联合使用可减少后者剂量并提高疗效。尤适于对阿司匹林过敏性哮喘、运动性哮喘和伴过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。

其它治疗哮喘药物 抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物(H1受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、特非那丁等具有抗变态反应作用,其在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。 阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应,应谨慎使用。 新指南删除了二个治疗哮喘的药物－－色甘酸钠和奈多罗米钠。 因为这二个药物抗炎作用弱，效果不确切，不再作为成人哮喘的药物选择。

治 疗—分级治疗 1、间歇至轻度： 根据个体差异吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂。 或小剂量茶碱口服。 治 疗—分级治疗 1、间歇至轻度： 根据个体差异吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂。 或小剂量茶碱口服。 也可定量吸入小剂量糖皮质激素(200-500μg)。 2.中度： 每日吸入低中剂量激素（BDP500-1000μg）和LABA； 或吸入中剂量激素加口服LABA； 或吸入高剂量激素。 3.重度： 每日吸入大剂量激素（如BDP>1000μg） 同时吸入LABA 根据病情需要，可加用以下药物：缓释或控释茶碱、白三烯调节剂、口服LABA、口服激素

低剂量ICS/LABA＋按需使用SABA 如何选择初始治疗级别 对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级治疗方案开始，即 若患者就诊时哮喘症状严重，评估结果显示“哮喘未控制”，则初始治疗应从第 3 级治疗方案开始，即 低剂量ICS+按需使用SABA 低剂量ICS/LABA＋按需使用SABA

对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。 从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中缓解药物都应按需使用，以迅速缓解哮喘症状。 如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗直至达到哮喘控制为止。

减量方案有－－ 哮喘控制并维持至少3个月后可考虑降级。 1.单独吸入中－高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50％； 2.单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药； 3.吸入激素和长效β2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少50％，仍继续使用长效β2受体激动剂联合治疗。

使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。 当达到低剂量联合治疗时，可选择每日1次联合用药；或停用长效β2受体激动剂，单用吸入激素治疗。 使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。

三、哮喘急性发作的处理： 反复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗。 要点： 首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价 给予相应的程序化、规范化治疗 急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案 反复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗。 抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者

预防和预后： 预防措施： 1、去除诱因 2、早诊早治，防病进展； 3、积极控制症状，防止病情恶化和减少并发症。 预后：部分儿童期哮喘随年龄的增长可以自愈，成人哮喘经正规治疗可以长期控制，有并发症的哮喘患者预后较差。