教学目标： ★ 掌握结核性脑膜炎的临床特点及护理措施； ★ 熟悉结核性脑膜炎的辅助检查及治疗要点； ★ 了解结核性脑膜炎的发病机制。

任务四 结核性脑膜炎 概念 结核性脑膜炎简称结脑，是结核杆菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒型结核病的一部分，是小儿结核病最严重的类型。

病因 常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。是小儿结核病死亡的主要原因。

发病机制 （1）小儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的结核杆菌易血行播散而引起结核性脑膜炎。

（2）少数病例亦可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。 （3）极少数是由脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜。

【临床表现】 1 早期（前驱期） 约1～2周，主要症状为性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有低热、厌食、盗汗、消瘦、便秘及不明原因的呕吐，年长儿可诉头痛。

中期（脑膜刺激期） 2 约1～2周 症状：由于颅内压逐渐增高患儿出现剧烈头痛、喷射性呕吐、感觉过敏，嗜睡或烦躁不安、惊厥等。

体征： ①明显脑膜刺激征，颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征、阳性。 ②婴幼儿则表现为前囟隆起、骨缝裂开。

　③脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征。

3 晚期（昏迷期） 约1～3周 　症状：上述症状逐渐加重，由意识朦胧、半昏迷进入昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。

　体征：患儿极度消瘦，呈舟状腹。常伴水、电解质代谢紊乱。明显颅内高压及脑积水时，呼吸节律不规则，婴儿前囟隆起，颅缝裂开，头皮静脉怒张等。

并发症与后遗症: 最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。其中前3种是导致结脑死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。

【辅助检查】 1．脑脊液检查 脑脊液压力增高，外观透明或呈毛玻璃状；白细胞总数多为（50～500）×106/L，分类以淋巴细胞为主，糖和氯化物均降低是结脑的典型改变。脑脊液静置12～24h后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之表面薄膜涂片可查到抗酸杆菌。脑脊液培养阳性则可确诊。

3．结核菌素试验 阳性对诊断有帮助，但晚期可呈假阴性。 2．胸部X线检查 85%结脑患儿X线胸片有结核病变，其中90%为活动性肺结核。 3．结核菌素试验 阳性对诊断有帮助，但晚期可呈假阴性。 4．眼底检查 可见脉络膜上有粟粒状结节病变。

【治疗要点】 主要抓住两个重点环节: 一是抗结核治疗 二是降低颅内压

1．抗结核治疗 分阶段治疗。 （1）强化治疗阶段联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程3～4个月。 （2）巩固治疗阶段继续应用INH，RFP或EMB。RFP或EMB9～12个月。 抗结核总疗程不少于12个月。或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。

2．降低颅内压 常用脱水剂如20%甘露醇，利尿剂如乙酰唑胺，一般于停用甘露醇前1～2天使用。视病情可考虑做侧脑室穿刺引流、分流手术等。

3．应用肾上腺糖皮质激素 早期使用可减轻炎症反应，降低颅内压，并可减少粘连，防止或减轻脑积水的发生，一般使用泼尼松，疗程8～12周。

【护理诊断及合作性问题】 1．潜在并发症：颅内压增高。 2．营养失调：低于机体需要量 3．有皮肤完整性受损的危险 4．有受伤的危险 与患儿惊厥有关。

【护理措施】 （一）协助医生控制颅内压 1．患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。

　　2．遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂，必要时配合医师作好腰椎穿刺或侧脑室引流以减低颅内压。做好术后护理，腰椎穿刺后去枕平卧4～6小时，以免头痛。

3．合理使用抗结核药物，有效控制颅内感染。注意药物副作用。 4．密切观察病情变化，注意监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小，及早发现颅内高压或脑疝，以便及时采取措施。

（二）改善营养状况 评估患儿的进食及营养状况。进食宜少量 多餐，耐心喂养。对不能吞咽者，可用鼻饲和静脉补充营养，以保证营养和维持水、电解质平衡。鼻饲时速度不能过快，以免呕吐。病情好转，患儿能自行吞咽时，及时停止鼻饲。

（三）加强皮肤护理 1.保持床铺清洁、平整。 2.每次呕吐后及时清除颈部、耳部的呕吐物，以防皮肤糜烂。大小便后应及时清洗。

3.对昏迷及瘫痪患儿，每2小时翻身、拍背一次，以防压疮和坠积性肺炎。 4.对眼睑不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜。每日清洁口腔2～3次，以免因呕吐致口腔不洁诱发细菌繁殖或并发吸入性肺炎。

（四）预防受伤的护理 惊厥发作时应置牙垫，防止舌咬伤。有呼吸功能障碍者应保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时进行人工辅助呼吸。取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，防误吸窒息或发生吸入性肺炎。

（五）健康指导 1．要有长期治疗的思想准备，坚持全程、合理用药。 2．做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查防止复发。

3．为患儿制定合理的生活制度，适当进行户外活动。注意饮食，供给足够的营养。 4．避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染，积极预防和治疗各种传染性疾病。

5．部分留有后遗症的患儿，对瘫痪肢体可进行理疗、被动活动等功能锻炼，帮助肢体功能恢复，防止肌挛缩。对失语和智力低下者，应进行语言训练和适当教育。