冠心病社区健康管理服务规范 北京市心血管疾病防治办公室 北京安贞医院 北京市社区卫生协会

基础知识 冠心病定义： 是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，由于冠状动脉发生严重粥样硬化造成管腔狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛、血栓形成加重管腔阻塞，引起营养心脏的冠状动脉供血不足，心肌缺血、缺氧或发生梗死的一种心脏病。 冠心病分型： （1）无症状型冠心病； （2）心绞痛型冠心病； （3）心肌梗死型冠心病； （4）缺血性心肌病型冠心病； （5）猝死型冠心病。

心绞痛： 是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见的表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血而发作心绞痛，休息或含服硝酸甘油可缓解。 正常冠脉 冠脉内斑块形成 管腔狭窄

心绞痛分型： 慢性稳定性心绞痛： 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶性型心绞痛 劳累性心绞痛 卧位型心绞痛 变异型心绞痛 中间综合症 梗死性心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛 慢性稳定性心绞痛： 指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。

急性冠脉综合征（ACS）： 是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。 根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死，后者包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）： 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）是PCI 的基本技术，它是经股动脉或桡动脉途径， 通过一只头端带有精细球囊的导管，送入冠状动脉血管内狭窄病变处，在体外给球囊加压，使球囊膨胀，撑开狭窄的血管壁，使这部分血管的血流恢复畅通，从而缓解心绞痛发作，挽救缺血心肌。但6个月内再狭窄发生率达30%~50%。 临床更为普及的是冠状动脉内支架置入术，就是将一网络状的金属支架缩紧，预装在收紧的球囊外，在送达病变血管狭窄部位并准确定位后，将金属支架扩张释放，使其紧贴在血管内壁上，支架支撑起了狭窄的血管，保证了血流的畅通。

植入的支架分为裸金属支架（BMS） 和药物洗脱支架（DES） 裸金属支架（BMS） 缺点：再狭窄，20%~30%。 药物洗脱支架（DES） 在金属支架上涂一层药物，使支架成为一个局部药物释放系统，预防再狭窄，再狭窄率10%。 缺点：晚发血栓形成

冠状动脉旁路移植术（CABG）： 俗称冠状动脉搭桥，是治疗冠状动脉疾病的常用手术。是取一段自身血管，在主动脉和冠状动脉狭窄或堵塞病变的远端之间做一主动脉与冠状动脉的搭桥，从而使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉狭窄或堵塞的远端，以恢复相应心肌的血流供应，改善心肌缺血、缺氧状态，解除心绞痛、心肌梗死等症状。

冠心病发病的主要危险因素： 1. 高血压； 2. 年龄和性别：男性＞55岁，女性＞65岁； 3. 吸烟； 4. 血脂异常：总胆固醇TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或低密度脂蛋白胆固 醇LDL-C≥3.6mmol/L（140mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇HDL-C＜ 1.0mmol/L（40mg/dl）； 5. 早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄＜50岁；、 6. 腹型肥胖或肥胖： 腹型肥胖：男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm； 肥胖：体质指数BMI≥28kg/m2 7. 缺乏体力活动； 8. 高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L。

服务对象 辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后和冠状动脉旁路移植（CABG）术后的患者。

服务内容 一、患者筛查途径 1. 健康档案的登记信息； 2. 门诊就诊的患者； 3. 从三级医院转诊的患者； 4. 定期到居委会收集、核实的患者。

慢性稳定性心绞痛患者的检查项目 胸痛的评估：部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。 体格检查：心率、血压、体重指数、心脏听诊、颈动脉杂音。 实验室检查：血糖、血脂、血红蛋白、甲状腺功能、尿常规、肝肾功能、电解质，胸痛较明显的患者查心肌肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶。 心电图检查 胸部X线检查 超声心动图、核素心室造影 心电图运动试验、心肌负荷显像 CT造影 冠状动脉造影

慢性稳定性心绞痛患者的药物治疗 改善预后的药物 阿司匹林：75~150mg/d 氯吡格雷：维持剂量75mg/d β受体阻滞剂： 药品名称 常用剂量 服药方法 普奈洛尔 10~20mg 每日2~3次口服 美托洛尔 25~100mg 每日2次口服 美托洛尔缓释片 50~200mg 每日1次口服 阿替洛尔 25~50mg 比索洛尔 5~10mg 阿罗洛尔

LDL-C目标值＜2.60mmol（100mg/dl） 4.调脂治疗：首选他汀类药物 LDL-C目标值＜2.60mmol（100mg/dl） 药品名称 常用剂量 服药方法 洛伐他汀 25~40mg 晚上1次口服 辛伐他汀 20~40mg 阿托伐他汀 10~20mg 普伐他汀 氟伐他汀 40~80mg 舒瑞伐他汀 5~10mg 血脂康 600mg 每日2次口服

5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 药品名称 常用剂量 服药方法 卡托普利 12.5~50mg 每日3次口服 伊那普利 5~10mg 每日2次口服 培哚普利 4~8mg 每日1次口服 雷米普利 贝那普利 10~20mg 西那普利 2.5~5mg 赖诺普利 福辛普利

减轻症状、改善缺血的药物 β受体阻滞剂 硝酸酯类： 药物名称 使用方法/剂型 剂量 用法 硝酸甘油 舌下含服 喷雾剂 皮肤贴片 0.5~0.6mg 0.4mg 5mg 一般连用不超过3次，每次相隔5min 15min内不超过1.2mg 每日1次，注意要定时揭去 二硝酸 异山梨酯 普通片 缓释片或胶囊 10~30mg 20~40mg 每日3~4次口服 每日1~2次口服 单硝酸 20mg 40~60mg 每日2次口服 每日1次口服

3.钙拮抗剂 药品名称 常用剂量 服药方法 硝苯地平控释片 30~60mg 每日1次口服 氨氯地平 5~10mg 非洛地平 尼卡地平 每日2次口服 贝尼地平 2~8mg 地尔硫卓普通片 30~90mg 每日3次口服 地尔硫卓缓释片或胶囊 90~180mg 维拉帕米普通片 40~80mg 维拉帕米缓释片 120~240mg

冠心病二级预防措施 A B C D E ①阿司匹林（Aspirin） ②ACEI ③ARB ①β受体阻滞剂 ②控制血压（BP Control） ③控制体重（BMI Control） C D ①调脂治疗（Cholesterol） ②戒烟（Cigaretee Quitting） ③中医中药（Chinese Medicine） ①控制糖尿病（Diabetes Control） ②合理膳食（Diet） ③补充复合维生素（Decavitamin ） E ①健康教育（Education） ②运动（Exercise） ③调节情绪（Emotion）

二、人群管理 随访间隔 随访内容 1. 慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理 建立电子健康档案输入临床信息系统 每4-12个月一次 每年一次 1. 慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理 随访内容 随访间隔 建立电子健康档案输入临床信息系统 治疗的第一年 一年后 门诊随访了解患者日常状况，包括： 1. 体力活动水平下降与否 2. 治疗耐受程度 3. 是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的严重 程度；对其治疗是否加重了心绞痛 4. 心绞痛发作的频率和严重程度加重与否 5. 是否成功地消除了危险因素并增加了对危险因 素的认识 每4-12个月一次 门诊随访评估患者当前使用的各种药物及抗血小板治疗情况 门诊随访评估患者生活方式、血糖、血脂、血压的控制情况以及心功能情况 体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉，心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等） 每年一次

随访内容 随访间隔 健康教育与行为干预 每4-12个月一次 每年一次 心电图 每3-6个月一次或需要时 每年一次或需要时 检测血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇） 降脂治疗后6-8周一次，以后4-6个月一次 每4-6个月一次 检测血糖（无糖尿病患者） 检测糖化血红蛋白（有糖尿病的患者） 检测肾功能 、肝功能 需要时 检测肝功能、肌酶（服降脂药者） 降脂治疗前基线、6-8周后各查一次，以后需要时 平板运动试验（临床状态没有变化） 每3年一次或酌情

2. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后患者的随访与管理 裸支架 药物洗脱支架 抗血小板制剂 阿司匹林100mg/日，长期服用。 加氯吡格雷75mg/日，至少服用1个月，最好12个月。 阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。 阿司匹林100mg /日，长期服用。 加氯吡格雷75mg/日，至少服用12个月。 观察内容 心绞痛发作情况 活动能力 有无劳力性呼吸困难 同左 复查心电图 术后6个月内，每月一次或胸痛发作时 术后9个月内，每月一次或胸痛发作时 其它随访与管理项目参照“慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理”

3. 冠状动脉旁路移植（CABG）术后患者的随访与管理 抗血小板或抗凝药物治疗 阿司匹林100mg/日，长期服用；或者术后第1年服氯吡格雷75mg/日，以后改服阿司匹林100mg/日，长期服用。 阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。 硝酸酯类药物 术后3个月内继续服用，但剂量不宜过大，3个月后根据病情和活动量决定是否继续服用。 受体阻滞剂 术后可逐渐减少剂量。心梗病人仍需继续服用，避免突然停药，但严重心动过缓须及时处理。 观察内容 心绞痛发作情况 活动能力 有无劳力性呼吸困难 辅助检查 每次复诊做心电图和超声心动图检查 必要时血管造影复查 其它随访与管理项目参照“慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理”

三、患者转诊 对符合下列指征的患者，向综合医院转诊。 1. 首次发生心绞痛； 2. 无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变； 3. 首次发现的陈旧性心肌梗死； 4. 可疑心肌梗死； 5. 不稳定心绞痛； 6. 有新近发生的心力衰竭； 7. 正在恶化的慢性心力衰竭；

8. 需要调整治疗方案者 （1）心律失常治疗药物的调整； （2）经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限； （3）需要药物治疗的危险因素控制不理想； （4）需要介入治疗； （5）需要外科搭桥手术治疗； （6）抗凝治疗药物调整。 9. 需要作进一步检查者 需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋 CT或冠状动脉造影检查等； 10. 病情稳定的患者，定期到专科的常规随访； 11. 病人要求转诊。

服务流程 综合医院 年度评估 社区人群 病情稳定未发生事件者按原方案管理 出现新的临床情况后，重新分层管理 有危险因素 无胸通且心电图未见异常 已诊断为冠心病 可疑冠心病 慢性稳定性 心绞痛患者 PCI或CABG术后患者 综合医院 健康教育 每4-12个月随访一次， 重点开展健康教育、危险因素干预和提高病人自我管理能力 除了按照慢性稳定性心绞痛患者随访管理外，还有特殊随访内容（如抗凝和抗血小板药物的应用等） 发生急性冠脉综合征 年度评估 病情稳定未发生事件者按原方案管理 出现新的临床情况后，重新分层管理

考核指标 （一）应管理人数 根据北京市冠心病发病率监测结果的推算，第一年每1万人口应管理冠心病患者5～10例，以后逐年增加。 （二）规范管理率 规范管理率= 规范管理的冠心病人数/应管理的冠心病人数×100% （三）冠心病事件率 1. 计算方法： 年内管理的冠心病患者发生的事件数占管理的冠心病患者人数的比例。 2. 计算公式： 冠心病事件率 = 年内发生冠心病的事件数/管理的冠心病人数×100% 注：冠心病事件是指急性冠脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、 冠状动脉旁路移植术（CABG）和冠心病猝死。

冠心病患者随访登记表（首页） 1. 患者编号： 2. 登记时间： 年 月 日 3. 姓名： 2. 登记时间： 年 月 日 3. 姓名： 4. 冠心病类型： 1=慢性稳定性心绞痛 2=经皮冠状动脉介入治疗 3=冠状动脉旁路移植术 5. 首次诊断冠心病的时间： 年 月 0=未诊断 6. 经皮冠状动脉介入治疗（支架）的时间： 年 月 0=未支架 7. 冠状动脉旁路移植术（搭桥）的时间： 年 月 0=未搭桥 8. 危险因素和疾病伴随情况： 1=高血压 2=血脂异常 3=糖尿病 4=肥胖 5=早发心血管病家族史 6=肾病 7=脑卒中

冠心病患者随访登记表（附页） 患者编号： 姓名： 随访时间： 年 月 日 随访方式： 1=面对面 2=电话 患者编号： 姓名： 随访时间： 年 月 日 随访方式： 1=面对面 2=电话 冠心病管理类型： 1=慢性稳定性心绞痛 2=经皮冠状动脉介入治疗 3=冠状动脉旁路移植术 日常状况评价 1. 体力活动水平是否下降？ 0=无下降 1=下降 2. 对药物治疗能否耐受？ 0=能耐受 1=不能耐受 3. 是否出现新的伴随疾病？ 0=否 1=是 4. 心绞痛发作的频率或严重程度是否加重？ 0=没有加重 1=加重

药物治疗 5. 阿司匹林 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱 6. 氯吡格雷： 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱 7. 华法令 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱 8. β阻滞剂 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱 9. 调脂治疗 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱 10. ACE抑制剂或ARB 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱 11.硝酸酯类 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱 12.钙拮抗剂 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱 13.降糖药 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱

健康教育与行为干预 14. 您是否戒烟？ 1=是 2=没有，但比以前吸的少 3=没有，和以前一样 4=不吸烟或早就戒烟 15. 最近您饮食的口味是否变淡？ 0=没有变淡 1=变淡 16. 最近您饮食中的油和脂肪与以前相比： 1=减少 2=没有变化 3=增加 17. 最近您体力活动的状况与以前相比 18. 最近您是否按医嘱服药？ 1=完全按照医嘱 2=部分按照医嘱 3=没按照医嘱 4=自行停药

体格检查 19. 体重 公斤 20. 血压： SBP mmHg DBP mmHg 20.1 血压水平是否达标？ 0=未达标 1=达标 21. 脉搏： 次/分钟 22. 浮肿 0=无 1=有 23. 最近一次做心电图时间： 1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上

实验室检查 24.血脂 24.1 最近一次测血脂的时间 1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上 24.2 检查结果 TC TG LDL-C HDL-C 25. 血糖 25.1 最近一次测空腹血糖时间 1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上 25.2 血糖值 25.3 最近一次测糖化血红蛋白时间 25.4 糖化血红蛋白值

26. 肾功能 26.1 最近一次测肾功能时间 1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上 26.2 检查结果 尿素氮 肌酐 尿微量白蛋白 尿蛋白 白蛋白/肌酐比 27. 肝功能 27.1 最近一次测肝功能时间 27.2 检查结果 谷丙转氨酶 谷草转氨酶

28. 最近一年内做过以下哪些检查： 1=动态心电图 2=心电图运动试验（平板运动） 3=核素心肌负荷显像 4=CT冠脉造影 5=冠状动脉造影 29. 最近1年是否出现以下情况： 29.1 急性冠脉综合征 0=否 1=是（ 年 月） 29.2 PCI 0=否 1=是（ 年 月） 29.3 CABG 0=否 1=是（ 年 月）

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