外科病人深部真菌感染 解放军总医院第一附属医院 黎沾良
★属医院获得性感染 ★大多发生于免疫低下、长期使用多种广谱抗生素、伴有器官功能障碍的病人 ★不易及时诊断 ★预后差,病死率高
发生深部真菌感染的危险因素 ★腹腔感染 ★ 长时间使用广谱抗生素 ★严重烧伤、创伤 ★急性肾衰 ★免疫抑制(器官 ★糖尿病 ★腹腔感染 ★ 长时间使用广谱抗生素 ★严重烧伤、创伤 ★急性肾衰 ★免疫抑制(器官 ★糖尿病 移植) ★恶性肿瘤 ★G-杆菌脓毒症 ★胃肠道手术后 ★机械通气 ★高龄 ★大静脉置管 ★长时间使用皮质激素 ★长时间肠外营养
★病原菌多为条件致病真菌 ★外源性病原菌较少——隐球菌,曲霉菌,毛霉菌 ★内源性病原菌为主——念珠菌 ★念珠菌约占80%,但曲霉菌、隐球菌逐渐增多 ★念珠菌中,白色念珠菌最多(50%~70%),但其他念珠菌(热带、光滑、近平滑念珠菌)所占份额在上升
常见受累部位 ★念珠菌多侵犯呼吸道、消化道、泌尿道、眼及血流 ★新生隐球菌易侵犯脑、眼、肺 ★曲霉菌常侵犯肺、脑、心血管 ★毛霉菌侵犯脑、眼、肺、心、胃肠道,引起组织坏死,脱落后出血,病程最为凶险
诊断困难 ★临床表现缺乏特异性:脓毒症状,器官受累, 很难与细菌感染鉴别 ★真菌培养费时,阳性率低,帮助不大 ★涂片染色镜检有一定意义 ★存在真菌感染高危因素是诊断的重要线索 ★得力的广谱抗生素治疗无效 ★不明原因的出血、意识障碍、视力障碍
掌握治疗时机十分重要 ★治疗及时与否对预后关系极大 ★有文献报告,对深部曲菌感染, 早期抗真菌治疗,存活率达60% 病程10天以上才治疗,病死率90% 治疗严重滞后,病死率100%
★美国西弗吉尼亚大学医院提出包含25个指标的评分系统,使治疗时间大大提前,预后明显改善,但太繁琐,难以推广 ★基本原则是提高警惕,综合分析,宁早勿晚 ★具有高危因素的病人,高烧3天以上,抗生素治疗无效,在2个不相邻部位同时检出同一种真菌,或不同时间在同一部位检出同一种真菌, 即可开始抗真菌经验治疗
经验性治疗的药物选择 ★外科病人深部真菌感染,以念珠菌占首位,曲霉菌占第2位,但两者出现频率相差悬殊:器官移植受者最易发生曲霉菌感染,但也只占真菌感染的0.4%~13.8%,非移植者更少 ★因此预防和治疗都必先覆盖念珠菌,首选氟康唑,首剂400mg/日,以后200~400mg/日,静滴,好转后改口服 ★Shorr 分析了包含626例高危者的4项随机双盲试验,结果表明应用氟康唑使真菌感染发生率显著降低(OR=0.44, p <0.001)
常见真菌的药物选择 ★白色念珠菌: 氟康唑,卡泊芬净,5-FC ★耐氟康唑的其他念珠菌:两性霉素B,伏立康 唑,伊曲康唑 ★新生隐球菌:两性霉素B,氟康唑, 5-FC ★曲霉菌:伊曲康唑,伏立康唑,两性霉素B,卡泊芬净 ★毛霉菌:两性霉素B
使用两性霉素的适应证 ★真菌菌血症,血液动力学不稳定者 ★氟康唑治疗无效者 ★证实为对氟康唑不敏感的非白色念珠菌 用法:从0.1mg ~0.25mg /kg/d/开始,视病情逐渐增加到0.5mg~1mg~2mg/kg/d,静滴,维持,总剂量应达到0.5~1.0g
特定情况的经验性治疗选择 ★脑部真菌感染:两性霉素B不易透过血脑屏障,一般首选氟康唑,200mg静滴,q8h 疗效不好可用两性霉素B鞘内注射 ★真菌菌血症:病情稳定者——氟康唑 重症伴低血压——两性霉素B 器官移植或其他明显免疫低下(如粒减)——两性霉素B,若疗效不好,可以考虑与氟康唑联用(有争议)
★真菌感染常与细菌感染并存,开始抗真菌治疗时不宜立即停用抗细菌药物 ★抗真菌感染疗程较长,否则极易复发,疗程往往需4~6周或更长 ★真菌菌血症,治疗应持续到最后一次阳性血培养后至少2周 ★脑部真菌感染(真菌性脑膜炎),疗程可长达3~6个月
抗真菌药的预防性应用 有多种高危因素的重病人,如器官移植(尤其是肝移植)受者,重症胰腺炎、重症胆管炎迁延不愈、严重腹腔感染(第3型腹膜炎)的病人,预防性应用抗真菌药物是合理的 预防用药首选氟康唑