自主原則 陳清惠 生命倫理 2009/11/17

倫理/道德 操作型定義: 應該如何做人或生活的一切理想、原則、或實踐 (孫，2001) 道德根本的意義在於意志或動機的道德善 應該如何做人或生活的一切理想、原則、或實踐 (孫，2001) 道德根本的意義在於意志或動機的道德善 關切人內在的態度與外在的行為實踐 (孫，1996) 對倫理的真知(應然)與力行(實然)是每個人邁向理想生命境界所不可或缺的條件。 (孫效智，2001)

何謂倫理﹖ 涉及如何做人(生命價值的澄清)與 如何生活(生命的實踐) 有關「應該如何做人或生活」的一切理想、原則、或實踐。 把自己當人看，也把別人當人看。

參考書籍 蔡甫昌編譯（2003）‧臨床生命倫理學‧台北：財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會出版。 【Jonsen, A., Siegler, M., & Winslade, W. J. (2002). Clinical Ethics(5th ed.). USA: McGraw-Hill. 】 Zaner, R. M.著，蔡錚雲、鞏卓軍編譯（2004）‧醫院裡的危機時刻－醫療與倫理的對話‧台北：心靈工坊文化事業股份有限公司。 Zaner, R. M.著，譚家瑜編譯（2001）‧醫院裡的哲學家‧台北：心靈工坊文化事業股份有限公司。 廖月娟譯(2005) (J. Groopman, M. D.). 希望:戰勝病痛的故事. 台北:天下文化.

道德判斷 是、非、善、惡 ‧道德原則(規範) -「不可說謊或殺人」 -「己所不欲，勿施於人」 -「兩害相權取其輕」

誰有人權？ 誰賦予的？ 人權的內容為何？

個人自主性 （personal autonomy） 指自我管理，是可以免於被他人控制干擾和免於被限制的。 自主性的個體可以根據自我選擇的計畫自由地行動。

自主的內涵 自由意志（liberty）： 不受外力干擾。 『情境與氛圍』 能力（agency）： 有行動能力完成自己的意願 『理性的展現』 強調個體不受外力脅迫、內心壓力的情況下作出行動 的意向與決定。 李明濱(1997) 醫學教育,1(4),378.

自主性行為表現 明顯意願（intentionally） 能理解的（understanding） 不受其他控制影響來決定個體的行為 三者兼備，才是完全的自主性。

墮胎的原因 個人問題或社會問題？ 想解決何問題？其他的選擇？會帶出哪些其他問題？誰需背負後果？ 什麼樣的生命值得活？由誰決定？

墮胎原因 個人因素 整體考量 1.自願性行為以致懷孕 EX：來的不是時候，有 礙生涯發展、偷嘗禁果 2.非自願性行為以致懷孕 1.優生保健 胎兒健康：基因缺陷 母體健康：可能引發母體 精神疾病或自殺、青少女 懷孕 2.社會規範：未婚懷孕 3.經濟壓力：養不起

墮胎合併症-生理 手術感染 不孕症 出血 子宮穿孔 子宮頸裂傷或閉鎖不全 麻醉藥物副作用 殘留胎兒殘體 子宮沾粘 （高，2004）

墮胎合併症-心理 罪惡感 沮喪 情緒不穩定 失眠 遺憾 神經質 創傷後症候群 (輔仁大學神學院，2003)

優生保健法 (民國 98 年 07 月 08 日 修正) 第 9 條懷孕婦女經診斷或證明有下列情事之一，得依其自願，施行人工流產： 優生保健法 (民國 98 年 07 月 08 日 修正) 第 9 條懷孕婦女經診斷或證明有下列情事之一，得依其自願，施行人工流產： 一、本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病者。 二、本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病者。 三、有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或 精神健康者。 四、有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞者。 五、因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。 六、因懷孕或生產，將影響其心理健康或家庭生活者。 未婚之未成年人或受監護或輔助宣告之人，依前項規定施行人工流產， 應得法定代理人或輔助人之同意。 有配偶者，依前項第六款規定施行人工流產，應得配偶之同意。 但配偶生死不明或無意識或精神錯亂者，不在此限 。

修正條文 非第九條第一項第一到五款所定事由之懷孕婦女，經輔導諮商，確認其懷孕或生產將嚴重傷害其心理健康或家庭正常生活者，並經六日思考後，醫師得依其自願，施行人工流產。但胎兒性別不得作為嚴重傷害其心理健康或家庭正常生活之理由。 前項輔導諮商應該以保護胎兒為目的，並積極鼓勵婦女繼續妊娠，提醒婦女任何情況下胎兒皆具有生命權，以及墮胎對於婦女身心可能產生的後遺症，同時提供繼續懷孕以及生產後之實際社會協助或嬰兒出養等資訊。其他關於輔導諮商之事項以及前項所謂嚴重傷害的意義，由中央主管機關訂之。

台灣墮胎實況 從民國七十四年優生保健法開始實行迄今大約二十年。其中青少年學生的「九月墮胎潮」近年來幾乎每年都成為新聞報導的焦點，更讓民眾感受到台灣社會墮胎非常氾濫；台灣最大部分的墮胎卻不是青少年，而是發生在處於不同壓力下的成年婦女。而且，最可惜的是，為了要生男嬰而墮掉女胎的現象時有所聞。雖然政府單位對於每年真正墮胎的人數，沒有正式的統計，但是依據醫界一般的估計每年墮胎大約在三十萬到五十萬之間，這樣的數據還多於每年逐漸減少的新生嬰兒的出生率。

具有潛能的人(Potentially human) 母親自主權與胎兒生存權 孰重？孰輕？ 胎兒 完整的人 (Fully human) 具有潛能的人(Potentially human) 次級義的人(Subhuman) 墮胎 不可（除非為了拯救母親性命） 有條件贊成 贊成 母親權利 生命優先於母親權利 聯結權利而論 母親權利優先於生命 綜合上面，不論觀點為何、標準、立場來看，一般看待胎兒會分為此三種 (引自楊，2007)

德國殘奧桌球金牌傳奇人物 萊納‧施密特 （按ESC結束） 配樂原曲名：龜兔賽跑（取自《童話故事之耶穌迷》專輯） 詞曲：伍炯豪

跑步場上一個令人感動的傳奇 "Team hoyt"

決定能力 權利能力：指法律上具有人格，能夠享受 權利與負擔義務的一種地位或資格。 行為能力：能夠獨立從事有效法律行為的能力。 權利能力：指法律上具有人格，能夠享受 權利與負擔義務的一種地位或資格。 行為能力：能夠獨立從事有效法律行為的能力。 完全行為能力：年滿20歲以上 限制行為能力：7-20歲之間 無行為能力：7歲以下 意思能力：指個人是否具有認知、思考與 理性判斷的能力。

誰有自主權 我國醫療法58條規定「醫療機構診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針及預後情形」。 醫師法12條規定「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應」。 如醫師為提供適當告知，應對病患損失加以負責。 精神衛生法第30條至32條規定，對於精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他中央主管機關認定的精神疾病，如果教學醫院計畫實施特殊治療方式時（或其他中央主管機關公告之特殊治療方式），應先取得病人書面同意，如病人為無行為能力或限制行為能力者，應由法定代理人、配偶或直系血親之書面同意，及一位專科醫師書面認定有必要後為之。（無法定代理人、配偶或直系血親需2位醫師）

考題1（完全答對） 以下哪一種人不能單獨簽署手術同意書： A.18歲以下 B. 92歲老人 C. 未受教育的老人 D. 犯人 E. 曾患有精神病者

自主性的再思-1 人可能有完全的自主性嗎？ 病人作決定時所承受的壓力有哪些？

體察 代言 專業倫理

自主性的再思-2 透過比較層次的需求和偏好。 思考以下情境個人能否自主？ 『日常生活多少情非得已之情境？！』 人的尊貴在於有時能以較高層次的需求和偏好來拒絕基本的需求。但有時候需求（desire）凌駕於（rational）。 思考以下情境個人能否自主？ 企圖自殺的個體想要結束自己生命 酒癮患者想要喝酒 受虐者虐人者 『日常生活多少情非得已之情境？！』

自主性的再思-3 自主性在潛移默化中會受到哪些因素的影響？（人性會受到哪些因素的擺佈？） 個人信念、情緒、態度、生活習性、文化、社會、科技…等影響。

自主性選擇是一個權利， 而非病人的責任或義務。 我們責任在於營造一個能讓病患或其家屬行使個人決定權的醫療環境。

自主原則在醫療情境之應用 實質性同意（substantial agree） 知情同意（informed consent） 實質性同意（substantial agree） 是指個人能夠獲得足夠的訊息；並對訊息有充足的了解；並於毫無束縛的情況下，使執行其意願。

知情同意的意義 理解（知道且瞭解） 同意（意願） 自主決定（無外力壓迫）

自主能力(competence) 能做選擇：能表達或溝通自己所作的選擇。 了解資訊並正確評價現況：了解相關訊息，現況與後果。 針對所作的抉擇有推理能力：能說明合理的利與弊之理由並作合理選擇。

能力檢定輔助 The Aid to Capacity Evaluation 了解醫學問題的能力 了解醫師建議療法的能力 了解其他替代療法的能力 了解可選擇不做治療,拒絕或停止治療的能力 理解接受所建議療法合理可預見結果的能力 不受幻覺或憂鬱影響做決定的能力 蔡甫昌編譯 (2004) 臨床生命倫理學

告知的要件 完整的資訊。 內容應通俗可理解，簡明扼要。 病人應留有同意書影本。 預留充分時間病人思考，消化及回應。

訊息揭露的標準 ﹙Standard of Disclosure﹚ 完整的訊息告知將有助於病患做適切的決定，但是要告知哪些訊息或是要告知多少訊息？該如何做判斷？有哪些準則呢？ 訊息揭露的標準 1.專業職業標準﹙professional practice standard ﹚ 2.理信人標準﹙reasonable person standard﹚ 3.主觀標準﹙subjective standard﹚ 目前美國法院以1、2種標準為主，第3種為輔， 以第一種標準最常被引用。 『若你是病患你希望以何者為標準？』

專家職業標準 內涵：一般醫師在此情況下認為應該讓病患知道的訊息。 優點：醫師會以病患最大利益為出發點，提供病患應該知道的訊息。 缺點﹙或稱reasonable doctor standard﹚： 在醫療中是否真的有相同的準則、相同的處理標準呢？ 如果都以醫師的認定為標準是不是會有考慮未周詳的部分或者是慣性的決定，而忽略應該考量的部分？ 醫師是否真的是以病患的最大利益為出發點呢？ 判斷病患的最大利益不單僅是醫療技術就可以了，其中還牽涉到價值的判斷，以及人生的目標，在醫師的專業訓練中是否有這樣的能力呢？ 完全由醫師決定醫療該如何執行，破壞了病患的自主權。

理性人標準 內涵：醫師必須告知病患在相同情況下，一個理性人在做判斷時會需要的資訊。 優點：資訊範圍的決定權由醫師逐漸移向病患。 缺點： 未充分定義何謂理性人？ 理性人的標準是什麼？又該如何在臨床中被運用？這些因素會使得醫師無法判斷。 有研究指出：93%的病患認為充足的資訊很重要，但僅12%的病患會利用這些資訊做判斷。另外有研究指出：在該研究中，82%的乳癌患者在沒有考量利害得失下，就接受了醫師的建議。 每一個人所認為應該獲得的資訊不一定一致，因此無法做推斷。

主觀標準 內涵：醫師提供病患資訊的種類與多寡應視病患個人的需求與要求而定。 優點：醫師依據每個病患的需求，提供適切的資訊。 缺點：本標準雖可以個別化之觀點提供資訊， 但是病患往往不知道自己需要的是什麼，或是醫師無法在對病患有限的了解下，同理及知悉病患要的資訊是什麼。

對信息的理解﹙understanding﹚ 從實驗及臨床經驗得知病患在對信息的理解上有很大的差異。 病患會因為疾病、不理性或是不成熟﹙illness、irrationality、immaturity﹚而影響對信息的理解。

每個人皆想充分瞭解自己的病況與治療嗎？ 若你得了重病你想充分瞭解自己的病況與治療嗎？ 若你父母得了重病你會讓他們充分瞭解自己的病況與治療嗎？ 告知的迷思 每個人皆想充分瞭解自己的病況與治療嗎？ 若你得了重病你想充分瞭解自己的病況與治療嗎？ 若你父母得了重病你會讓他們充分瞭解自己的病況與治療嗎？

醫療溝通模式 主動-被動模式( activity – passivity model ):醫療父權主義 ( medical paternalism ) 導引-合作模式( guidance – cooperation model ) 共同參與模式( mutual participation model)

結論 患者大部分想要被告知自己的疾病狀態，但卻不希望自己作醫療相關的決定，或是以任何明顯的方式來參與這些決策。種族、教育年齡、疾病的個人經驗、對治療的態度是影響個體作決定的因素。 自主性觀念並非是普同的觀念，而是家族中心模式（family-centered model），以家族和諧為主而非個體的獨立性為主。 個體仍是以自主性的表現將自己的權利委託或授權給家人的。

考題2（12、22、26答錯） 以下哪種狀況的自主行為應被尊重並予配合： A. 被懷疑虐童之母親要求不通報相關單位 B. 愛滋病人要求勿將病況告知配偶 C. 懷孕青少年要求醫師勿通知家長 D. 懷孕婦女墮胎要求勿告知配偶 E. 癌症病人要求不想知道病情

治療的主權﹙The therapeutic privilege﹚ 1.當病患處於緊急情況、無自主行為能力或對告 知同意棄權者﹙without consent in cases of emergency, incompetency, and waiver﹚，可 不經告知。 2.當病患在獲得訊息的同時會引起病患沮喪或情 緒上不穩定，以致影響做出適切判斷，此時病 患相當於無自主行為能力者﹙incompetency﹚， 可以不經告知而做醫療處置。 省思：情緒的不穩定在某些時候會影響病患的判斷，但是行醫者就可以不告知了嗎？

「不適當的醫療要求」如何因應 蔡甫昌 (2003). 臨床生命倫理學, (PP. 158). 醫療人員應對下列問題進行了解： 此療法的普及性如何？ 提出此種療法的人士專業權威性如何？ 有無證據證明此療法的效用及安全性如何？ 我有無能力執行此療法？ 施行此療法是否違背我的良心或我任職機構的規範？ 若對上述答案有質疑，醫療人員有權拒絕執行或轉 介。

自主的設限 下列情形之人其行為能力會受到限制 未成年者 精神疾病病患 失智症病患 受刑人

代理人順序 代理人順序，最近親屬範圍 配偶 成人直系血親卑親屬 父母 兄弟姊妹 祖父母 曾祖父母或三親等旁系血親 一親等直系姻親。

代理決策權 代理決策者被授權爲那些對自主權還不清楚或不能自主的患者作出決定。

代理人的判斷〈substituted judgment〉 「這名病患在這種情況下想要什麼」? 要求代理決策者「披著無能力者心智的無形外衣」去做出原本其有能力時應該會下的決定。 不適用於從未有過決定能力的人。

考題3（11、12、20答對） 有關病人醫療自主權的敘述何者正確 A.意識清楚的病人有權決定個人想要的 醫療措施 B.家屬的醫療決定權絕不可高過病人 C.沒有家屬同意書，絕不能替意識不清 的病人進行侵入性醫療 D.只要病人反對，絕不能進行侵入性醫 療

考題4（3答錯） 以下有關家屬代理行使醫療決定權的敘述何 者正確 A. 父母的決定權高過配偶 B. 兄弟姊妹以排行順位為法定代理的順序 C. 家屬可不必遵循病人預立醫囑之決定 D. 病人可委託非家屬代為行使醫療決定權 E. 家屬意見不合時不能執行必要的醫療措施

病人最佳利益 〈the patient’s best interest〉 代理決策者之義務是將病患利益加以比較評估後而做出符合病患最大利益之決定。

預立醫囑 指病患徵詢醫護人員、家庭成員及其他重要他人等的意見、對自己將來受到的醫療照護預做決定的過程。內容包括： 何人代理他的決定 不同情況下他所期望或拒絕接受的醫療干預

「生前預囑」樣本(設計者：趙可式 博士) 致所有相關人員： 當我成為無法治癒的瀕死病患時，我要求能自然死亡，不取用帶來特殊負擔的侵入性延長瀕死期的醫療措施，也不做心肺復甦急救手術；但要求繼續給予我普通的止痛等症狀控醫療及照顧。這是我在神智清醒，經過深思熟慮後做出的決定，我要求得到尊重，並由相關人員予以執行。 立囑人(簽名) (日期) (地址) (電話) 見證人(簽名) (日期) (地址) (電話) 附：本件副本存於(姓名) 及(姓名) 處

「預立醫療代理人」樣本(設計者：趙可式 博士) 立委任書人(姓名) 今特委任 (姓名)(地址)(電話) 為本人醫療決定之代理人，在本人因故無能力決定時，代理為選擇必要之醫療措施。代理人有同意、拒絕或撤除有關本人醫療決定之權力。代理人有權取得相關醫療資料，並與醫療護人員商議作出決定，並簽署相關文件。 代理人因故無法代理時，本人另指定下列二人依序代理 (姓名)(地址) (電話) (姓名)(地址)(電話) 代理人依下列原則代我作出醫療決定：當我患不治之症瀕死時，(一) 讓我自然死亡。(二)不接受帶來特殊負擔的侵入性延長瀕死期的醫療措施。(三) 繼續給予我普通的止痛等症狀控醫療及照顧。 立書人(簽名)    (日期)(地址)(電話) 見證人(簽名)        (日期) (地址)(電話) 見證人(簽名)     (日期) (地址) (電話)

不接受及不同信念的二難 ﹙problem of nonacceptance and false belief﹚-1 了解訊息和接受訊息是不同的，在充分了解資訊下，病患也有可能因為不接受這些訊息或是有不同的信念而影響其決定。 例如：病患認為要遵從醫師的建議，不然醫師不會全心全意的幫她。 認為自己沒有病所以不願意接受治療。

不接受及不同信念的二難 ﹙problem of nonacceptance and false belief﹚-2 病患在接受完整資訊告知後，在其自主情形下，會有告知後同意或是告知後拒絕的情形。 當患者的信念造成醫療決定的二難時，該如何處理呢？尊重病患的信念及自主權或是強迫他接受治療呢？ 例如：拒絕必要的救命治療措施，插管、CPR。

當放棄自主權時 ﹙problem of waivers﹚ 許多患者會放棄自主的權利，並將此權利授權給醫師。 例如：研究指出，60%的患者寧願選擇醫師不要告知。在美國法院也賦予醫師當病患放棄自主權時，醫師則必須承擔起做決定的義務。 當病患告知放棄自主權的時候，身為醫師該如何做呢？接受？或是堅持病患必須維持自主決定呢？

自主權的衍生 隱私權 保密 誠信：誠實

考題5（全部答對） 以下哪項行為有違倫理之慮 A.擔心病人無法承受罹患癌症之真相而以發炎告知 B.解說病情時以一般人能理解及承受的訊息為標準 C.家屬與成年病人對醫療決定不一致時，醫師仍應以病人為主 D.病人或家屬所要求的醫療措施其醫師不認同時可予以拒絕

完全答對的組別： 11 ＆ 19

參考文獻 吳柏毅、蔡甫昌及陳慶餘(2004) 。病患的決定能力，當代醫學，31(6) ，59-67。 楊孝友、蔡甫昌及陳慶餘(2004) 。知情同意，當代醫學，31(5) ，27-31。 蔡甫昌編譯(2003) 。自願，臨床生命倫理學，33-41。 蔡甫昌編譯(2003) 。代理決定，臨床生命倫理學，43-49。 蔡甫昌編譯(2003) 。預立醫囑，臨床生命倫理學，51-59。 Beauchamp, T.L. & Childress, J.F.(2001). Respect for Autonomy, Principles of Biomedical Ethics(5 th ed.). New York: Oxford University. 57-102.