耳部常见疾病 教学目标： 掌握：慢性中耳炎病因、临床特点及分型； 熟悉：急、慢性中耳炎临床表现及鉴别诊断； 了解：常见外耳疾病诊断及治疗。

外耳道异物 【治疗】  外耳道异物必须取出，在取出异物之前，应了解异物的种类、形状和大小，异物在外耳道内的位置及外耳道有无肿胀及弯曲情况，采用合适的器械和正确的取出方案。    1．光滑球形异物，宜用细而头端带钩的异物钩，于外耳道与异物之间的缝隙伸到异物的内侧，一边松动一边轻轻将异物向外拨动，并根据情况移动异物钩，使其始终保持在异物内侧。    2．有尖锐棱角的异物，用耵聍钩轻轻移动异物，使其尖部离开外耳道皮肤，再设法取出。

3．遇在外耳道内爬动或扑动的昆虫，可先用无刺激的油类、酒精或杀虫剂滴入外耳道，使其被粘附不动或杀死后再取出。    4．异物刺进外耳道皮下甚至骨质中，或嵌顿在外耳道深部，需在麻醉状态下作辅助切口后方可取出。    5．儿童在取异物时常不合作，而异物又较难取出时，需在全麻下取出。

外耳疾病 外耳道炎及疖 病因：挖耳。 临床表现： 耳痛：张口、咀嚼时加重，向同侧头部放射，疖肿症状重。 检查：耳廓拉痛、耳屏压痛， 外耳道疖：外耳道软骨部皮肤有局限性红肿； 外耳道炎：外耳道皮肤弥漫性红肿。

治疗： 全身治疗: 抗生素控制感染； 镇静、止痛。 局部治疗： 尚未化脓者 用1~3%酚甘油点耳； 疖肿成熟后挑破或切开引流。

耵聍栓塞（impacted cerumen) 病因：耵聍腺分泌过多或排出受阻。 临床表现： 症状：听力下降、耳鸣、耳痛。 检查：外耳道可见棕黑色或黄褐色块状物堵塞。 治疗： 活动、未完全阻塞外耳道的耵聍可直接取出。 不易取出者，先滴3~5%小苏打或1~3%酚甘油2~3天使之软化后取出。

中耳疾病 分泌性中耳炎（secretory otitis media) 病因：不明。与咽鼓管功能障碍、感染和免疫反应有关。 咽鼓管功能障碍：机械性、功能性。 感染： 常见的致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌 免疫反应。

咽鼓管功能障碍→中耳内负压→粘膜静脉扩张、淤血、血管壁通透性增强→鼓室内漏出液。 临床表现： 病理： 咽鼓管功能障碍→中耳内负压→粘膜静脉扩张、淤血、血管壁通透性增强→鼓室内漏出液。 临床表现： 症状： 听力下降：急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史，以后听力逐渐下降，伴自听增强。 耳内闭塞感  耳内闭塞感或闷胀感是常见的主诉之一，按压耳屏后该症状可暂时减轻。 耳痛：起病时可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显。 耳鸣 ：部分患者有耳鸣，多为间歇性，如“劈拍”声。当头部运动，打呵欠或擤鼻时，耳内可出现气过水声。

诊断：病史、检查可确诊。 鉴别诊断： 检查： 耳硬化症、听骨连中断等鉴别； 鼻咽部肿瘤； 胆固醇肉芽肿； 脑脊液耳漏、外淋巴漏。 鼓膜松弛部或全鼓膜内陷； 听力检查：传音性耳聋。 诊断：病史、检查可确诊。 鉴别诊断： 耳硬化症、听骨连中断等鉴别； 鼻咽部肿瘤； 胆固醇肉芽肿； 脑脊液耳漏、外淋巴漏。

治疗： 清除中耳积液： 治疗鼻咽或鼻腔疾病（腺样体刮除术（3岁以上的儿童），鼻息肉摘除术，下鼻甲部分切除术 ） 抗生素及糖皮质激素类药物。 鼓膜穿刺抽液； 鼓膜切开； 鼓室置管术； 保持鼻腔极咽鼓管通畅（滴鼻、咽鼓管吹张）。 治疗鼻咽或鼻腔疾病（腺样体刮除术（3岁以上的儿童），鼻息肉摘除术，下鼻甲部分切除术 ） 抗生素及糖皮质激素类药物。

（acute suppurative otitis media ) 病因： 急性化脓性中耳炎 （acute suppurative otitis media ) 病因： 咽鼓管途径： 上感； 急性传染病； 污物直接侵入 ； 婴幼儿咽鼓管的解剖特点。 外耳道鼓膜途径； 血行感染。

急性化脓性中耳炎及乳突炎在儿童的发病率较高，其原因与下列因素有关： 1  急性化脓性中耳炎及乳突炎在儿童的发病率较高，其原因与下列因素有关：     1. 小儿的咽鼓管较成人者短、平而宽，且咽口的位置较低，鼻咽部的分泌物及致病微生物容易经此侵入中耳。     2. 小儿机体的免疫功能差，容易感染各种传染病，而且，小儿中耳的免疫机能发育也不成熟，局部的防御能力不强。     3. 儿童咽部的淋巴组织丰富，常增生肥大，加之腺样体沟裂和扁桃体隐窝还可隐藏细菌等致病微生物，由此经咽鼓管引起中耳感染者多。     4. 哺乳时因婴幼儿位置不当，或乳汁流出过急，乳液经咽鼓管进入中耳。

病理： 中耳粘膜充血 } →鼓室内负压→鼓室内渗出液 咽鼓管咽口阻塞 ↓ 炎症消退 ↖ 鼓膜穿孔 ← 鼓室内压高← 逐渐变为脓性

临床表现： 症状： 检查： 局部：耳痛、耳鸣、听力下降及耳流脓； 全身：畏寒、发热，小儿症状重。 鼓膜充血→穿孔（紧张部）； 传音性耳聋； 血象：白细胞总数和中性粒细胞增高

鉴别诊断： 外耳道炎、疖肿； 急性鼓膜炎。 预防： 预防、治疗上感； 鼓膜穿孔或鼓室置管者不宜游泳； 了解咽鼓管解剖特点。

治疗： 全身治疗：及早应用抗生素及抗菌药物控制感染。 局部治疗： 鼓膜穿孔前：1~2酚甘油滴耳。 鼓膜穿孔后： 病因治疗。 3%双氧水 早期抗生素水溶液→晚期（浓液减少、炎症逐渐消退时）可用酒精制剂、粉剂。 病因治疗。 炎症完全消退后，穿孔大多可自行愈合。流脓已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可作鼓膜修补术。

慢性化脓性中耳炎 chronic suppurative otitis media 病因： 急性反复发作或治疗不当至迁延不愈。 致病菌多为杆菌或混合菌。 临床表现： 临床特点：长期耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降。 临床分型：单纯型、骨疡型、胆脂瘤型

单纯型 最多见 病变主要局限于中耳鼓室粘膜 粘膜充血增厚,圆形细胞浸润， 杯状细胞 及腺体分泌活跃。 无肉芽或息肉形成 粘膜炎症易于控制 鼓膜穿孔大者,锤骨柄可见破坏。 乳突气房良好,无明显变化。

临床特点 间歇性流脓,量多少不等。 上呼吸道感染时,流脓发作或 脓量增多。 脓液呈粘液性或粘脓性,不臭。 鼓膜穿孔位于紧张部。 多呈中央性穿孔,大小不一。 轻度传导性聋。

骨疡型 又称坏死型或肉芽型 粘膜组织广泛破坏,听骨、鼓环、鼓 窦及乳突小房均可发生出血、坏死。 鼓膜穿孔处可见听骨坏死缺损,鼓室 内有肉芽或息肉,妨碍鼓室引流。 乳突多为硬化型。

临床特点 耳持续性流粘稠脓,有臭味，可混有血丝。 鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔, 鼓室内有肉芽或息肉，妨碍引流。 较重的传导性聋。 乳突X线片有边缘模糊不清的透光区。 颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影,可伴轻微骨质破坏。 可并发各种并发症。

胆脂瘤型 胆脂瘤系鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积形成的团块,而非真性肿瘤。 其外层由纤维组织包围,内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶,故称为胆脂瘤。

临床特点 长期流胀,脓量多少不等,有特殊恶臭。 较重的传导性聋。中耳胆脂瘤可在中断的小听骨间形成假性连接, 听力损失可较轻。 晚期病变波及耳蜗,可引起混合性耳聋。 鼓膜松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔,从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样无定形物质,奇臭。 上鼓室外侧壁可向下塌陷。

乳突X线拍片或颞骨CT扫描 上鼓室、鼓窦或乳突有骨质 破坏区,边缘多浓密、整齐。

三型慢性化脓性中耳炎的鉴别诊断 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 耳流脓 间歇性流粘脓 持续性流臭脓 持续流恶臭脓 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 耳流脓 间歇性流粘脓 持续性流臭脓 持续流恶臭脓 故膜穿孔 紧张部中央性 紧张部大穿孔或 松弛部获紧张 松弛部穿孔，鼓 部后上边缘性 室内有肉芽 有灰白色鳞屑 奘 物 听力下降 轻度传音性 重度传音性或混合性 轻重不一晚期 混合性 X线或CT 无骨质破坏 有骨质破坏 有骨质破坏 检查 并发症 无 可有 易引起 治疗原则 非手术治疗 手术治疗 手术治疗

耳源性颅内、外并发症 病因： 感染途径： 中耳炎的类型； 循破坏、缺损骨壁； 脓液引流不畅； 病人抵抗力下降； 致病菌毒力强。 经解剖通道或未闭骨缝； 血性途径。

分类： 颅内并发症： 颅外并发症: 硬脑膜外脓肿；乙状窦血栓性静脉炎； 硬脑膜下脓肿；脑脓肿。 化脓性脑膜炎； 耳后骨膜下脓肿；迷路炎； 颈部贝佐尔德脓肿； 周围性面瘫。

诊断： 有危险性中耳炎，伴有发热、畏寒、精神改变； 脑膜刺激症状、颅神经麻痹症状及定位体征； 影像检查：X线、CT、MRI及超声波检查。

治疗原则： 乳突探查术； 及时、足量使用抗生素及抗菌药； 脓肿处理； 支持疗法； 对症治疗。

梅尼埃病 （Meniere’s disease) 定义： 以膜迷路积水为基本病理基础，以发作性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内耳疾病。 首次发病年龄以30~50岁居多。 单耳患病者约占85%,累及双侧者常在3年内先后患病。

病因： 未定，各种原因使内淋巴液生成过多或吸收障碍均可引起。有以下几种学说： 耳蜗微循环障碍； 内淋巴液生成、吸收平衡失调； 膜迷路破裂； 变态反应、免疫反应与自身免疫异常； 其他学说。

病 理 ①膜迷路积水的早期阶段,蜗管与球囊膨大,前庭膜被推向前庭阶； ②膜迷路积水加重可使椭圆囊及半规管壶腹膨胀； 病 理 ①膜迷路积水的早期阶段,蜗管与球囊膨大,前庭膜被推向前庭阶； ②膜迷路积水加重可使椭圆囊及半规管壶腹膨胀； ③螺旋器听毛细胞和支持细胞、神经纤维和神经节细胞退行性变,血管纹萎缩； ④内淋巴囊上皮皱褶变浅或消失,上皮细胞退变,囊壁纤维

临床表现 1. 眩晕 多为无先兆突发旋转性眩晕。 发作前可有轻微耳胀满感、耳鸣等。 患者常感自身或周围物体沿一定方向与平面旋转,或为摇晃浮沉感。 持续数十分钟至数小时,长者可达数日甚至数周。

眩晕常同时伴恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白及血压下降等植物神经反射症状。 不伴头痛,无意识障碍。 因转头或睁眼可使眩晕加重,病人多闭目静卧。 发作间歇期可为数日、数周、数月、数年,有的病人发作间歇期可长达十余年或数十年,甚至终生只发作一次。

2. 耳鸣 间歇性或持续性。 多与眩晕同时出现。 眩晕发作前后可有变化。 多次发作可使耳鸣转为永久性。 3. 耳聋 波动性听力减退。 随发作次数增多,听力损失逐渐加重。 晚期为不可逆的永久性感音神经性聋。

4. 其他症状 发作时病耳闷胀感或压迫感。 复听(diplacusis), 即双耳将同一纯音听为音调与音色完全不同的两个声音。

检 查 1.体检 鼓膜多无异常发现。 发作期可见自发性水平型或水平旋转型眼球震颤。 快相向病侧或健侧。 发作过后,眼震逐渐消失。

听力检查 早期为轻度感音神经性聋。 低频听力损失为主。 晚期可为重度感音神经性聋,低频、高频听力均可累及,但罕见全聋。 早期听力波动明显,可有复响（recruiment）。 镫骨肌声反射阈与纯音听阈差缩小。 耳蜗电图SP-AP复合波增宽,SP/AP异常增加。

甘油试验(glycerine test)： 试验前进行纯音测听,确定基准听阈,禁食2小时后,一次顿服50%甘油2.4~3.0ml/kg,每隔1小时测听一次,如250~1000Hz气导听力改善≥15dB,则为甘油试验阳性,提示耳聋系膜迷路积水引起,处于波动性、部分可逆性阶段。

诊断依据： 反复发作的旋转性眩晕, 持续20min至数小时, 至少发作2次以上， 常伴恶心、呕吐、平衡障碍、 无意识丧失； 可伴水平或水平旋转性眼震。

至少一次电测听示感音神经性聋。 间歇性或持续性耳鸣。 耳胀满感。 排除其它可引起眩晕的疾病。

确诊步骤: ①对病人主诉眩晕进行综合分析,排除类似眩晕的非眩晕症状，如头晕、头昏、站立不稳、头重脚轻以及晕厥等。 ②区别中枢性与周围性眩晕,排除中枢性眩晕(参考所附“眩晕”)。

③排除非耳源性疾病引起的眩晕如颈部疾病、中枢神经系统疾病、精神性疾患等。 ④排除其它耳蜗、前庭系统疾病。 ⑤最后确诊。

治疗 发作期对症处理 按急诊处理常规,尽快缓解症状。 选用脱水剂。 抗组胺药。 镇静剂或自主神经调整药物。

间歇期药物治疗 血管扩张剂 抗组胺药 中效或弱效利尿剂 钙离子拮抗剂 前庭功能破坏剂 维生素类 中成药制剂

手术治疗 内淋巴囊减压术 前庭神经切断术 迷路切除术 颈交感神经切断术

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