输入性传染病的诊疗思路 义乌市中心医院 楼莲青

病案分享

病案分析一 2009年8月，先后接诊来自附近3个村子数名患者，共同表现为发热、咽痛、全身酸痛2-3天，随后出现皮疹，监测血常规病初为正常，病程3-5天者白细胞下降，部分血小板下降 查体：体温升高，咽充血， 全身散在充血性皮疹，部分球结膜充血，心肺腹查体无殊

病史特点 1.来自相邻三个村子，性别、年龄无差异 2.均表现为发热、咽痛、全身酸痛、皮疹 3.血常规均提示白细胞进行性下降，部分血小板下降 4.均为长期在该地区生活居民，近期否认外地居留史

经过上级部门多种病原学检测 登革热抗体阳性

2009年登革热患者临床表现构成比 发热100% 呕吐9.62% 畏寒/寒战65.38% 腹泻11.54% 发热100% 呕吐9.62% 畏寒/寒战65.38% 腹泻11.54% 头痛78.85% 咳嗽13.46% 肌痛75% 皮肤瘙痒48.08% 腰痛11.54% 皮疹/出血点59.62% 骨痛28.85% 淋巴结肿大5.77% 眼痛9.62% 肝区不适3.85% 恶心21.15%

输入性登革热患者临床表现构成比 发热100% 畏寒/寒战50% 头痛65% 肌痛75% 腰痛15% 骨痛30% 消化道症状25% 皮疹/出血点65% 皮肤瘙痒50%

2009年登革热患者实验室检查结果 白细胞下降96.13% 血小板下降92.31% ALT升高50% AST升高75% LDH升高80.77% 尿蛋白15.38%

登革热 登革病毒引起 伊蚊传播 发热性急性传染病 临床特征： 突起发热、骨关节肌肉痛、疲乏 皮疹、淋巴结肿大、白细胞减少

病原学 登革病毒归黄病毒属 B组虫媒病毒 结构： 抵抗力：不耐热及消毒剂 培养： 多种细胞系中生长良好 单股正链RNA 培养： 多种细胞系中生长良好 血清型：可分为4个血清型(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ) 抗原特异性不同 单股正链RNA

流行病学 传染源： 患者和隐性感染者 传播媒介：伊蚊 埃及伊蚊 东南亚、海南 伊蚊 白纹伊蚊 太平洋岛屿、广东 易感性： 新流行区：均易感 传染源： 患者和隐性感染者 传播媒介：伊蚊 埃及伊蚊 东南亚、海南 白纹伊蚊 太平洋岛屿、广东 易感性： 新流行区：均易感 地方性流行区：儿童为主 感染后免疫力： 同型： 长期 其它型：短期交叉保护性免疫 伊蚊

流行特征： 地区性 世界性分布 热带和亚热带地区：东南亚，太平洋 岛屿，加勒比海 中国：广东、海南、广西、台湾 地区性 世界性分布 热带和亚热带地区：东南亚，太平洋 岛屿，加勒比海 中国：广东、海南、广西、台湾 季节性 夏秋、雨季，5～10月 流行方式 突发性，集中发病，周期性

临床分型 典型登革热 轻型登革热 重型登革热 登革出血热与登革休克综合征

轻型：低热，疼痛轻，皮疹少，淋巴结 肿大，病程短，常被忽视。 重型：早期类似典型登革热，3～5天 突然加重，出现：脑膜脑炎， 严重出血

实验室检查 白细胞大多显著减少，从第2天开始降 低，4～5天至最低，至退热后1周才恢 复正常。 1/2 ～ 3/4病例血小板减少。 血清学检查：登革热抗体阳性

治 疗 1.一般治疗：防蚊隔离至完全退热 2.监测：血压、尿量、血常规等。 3.抗病毒：利巴韦林、更昔洛韦等。

吸取2009年救治经验，近年来，我院门诊每年均及时发现输入性登革热病人3-5人，避免了疫情的扩散。 特别是来自东南亚，非洲的发热患者，要及时筛查。

经验教训 2016年5月17日，患者因发热4小时就诊， T38℃，伴畏寒、头晕、全身酸痛，查体：咽充血。患者5月5日-13日曾到泰国、马来西亚等地旅游，查血常规：WBC 4.0*10^9/L，PLT 120*10^9/L。诊断流感样病例，予对症治疗，症状无缓解。20日复查血常规：WBC2.4*10^9/L，PLT79*10^9/L。21日出现皮疹，查疟原虫阴性，登革热抗体快速检测2次阴性。隔天送疾控登革热PCR检测阳性。 有时病初或轻症患者症状不典型，此时，详细询问流行病学史及及时病原学检查尤为重要

病案分析二 现病史：患者，男性，44岁，经商，义乌人，半月前自缅甸回义乌，在当地森林中从事金矿勘探，因“发热5天” 于2012年12月24日入院。患者5天前始无明显诱因下反复出现发热，伴畏寒、寒战，体温最高达40.2℃，发热时伴头痛、头晕，伴纳差、恶心，出汗后热退，病初在当地诊所及我院门诊就诊，予以抗感染及退热对症治疗，期间曾有2、3天无发热，今再次出现畏寒、寒战，发热，体温达40℃，为进一步诊治，门诊拟“发热待查”收住我科。 既往史：既往体健。否认重大疾病史及输血史。

专科体检：T40.8℃，P96次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，精神软弱，皮肤巩膜黄染，心肺腹查体未见异常 辅助检查：2012.12.22我院血常规：WBC 4.25*10^9/L，NE 77.2%，RBC 5.28*10^9/L，HGB153g/L，PLT 21*10^9/L，CRP65mg/L。 2012.12.23生化：TBil214.2umol/L, DBil169.8umol/L,ALT1005U/L,AST1025U/L,GGT195U/L,Cr279.5umol/L,Urea17.63mmol/L

病史特点 患者近期曾至缅甸森林，回国后出现发热 间歇性发热，伴畏寒、寒战明显 院外及门诊抗感染治疗疗效不佳 入院查体精神软弱，皮肤巩膜黄染明显

12月24日我院入院后夜间即查血液疟原虫：阳性 12月25日市疾控中心查血液疟原虫（口头报告）：阳性（恶性疟） 诊断为“恶性疟”

7月9日晚，一位在喀麦隆经商的患者，回义乌1周，出现低热，测体温37 7月9日晚，一位在喀麦隆经商的患者，回义乌1周，出现低热，测体温37.8 ℃，无其他不适。细问病史，患者3月前曾患“疟疾”，曾抗疟原虫治疗。现查血常规正常，考虑再次感染同型疟原虫可症状轻微，予疟原虫抗体检测阳性，血找疟原虫阳性，诊断疟疾。 通过及时筛查有流行病学史的患者，每年，我院均发现输入性疟疾患者10余例。

疟疾 疟疾（malaria）是由疟原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊叮咬传播。 临床表现以反复发作的间歇性寒战、高热、继之大汗后缓解为特点。

病原学 可感染人类的疟原虫共4种： 间日疟原虫 卵形疟原虫 三日疟原虫 恶性疟原虫

传染源 患者和带疟原虫者

传播途径 （1）主要通过雌性按蚊叮咬传播。 （2）少数通过输血及母婴传播

人群易感性  　　  人群普遍易感。感染后可获得一定程度免疫力，但不持久。再次同种疟原虫感染，症状较轻。 各型之间无交叉免疫。

地区分布 主要流行于热带、亚热带，少量温带

病案分析三 患者，男性，38岁，义乌人，2月4日离开义乌经香港飞往斐济，2月7日到萨摩亚旅游，期间有蚊虫叮咬史，未予重视。2月14日出现发热，测体温38.5 ℃，伴轻度头痛、肌痛、关节痛，自行服用“三九感冒灵”，回国途中在深圳皇岗口岸监测到发热，予完善检查。

病情发展 2月15日出现充血性皮疹，由耳后、颜面逐渐蔓延至全身 2月16日出现球结膜充血

同行的另一对父子俩，分别37岁和9岁，2月20日出现低热，测体温波动于37-38 .3℃，2月21日出现皮疹，球结膜充血。 病毒核酸检测：寨卡病毒阳性

3例患者均症状较轻，表现为： 发热：低热，最高体温38.5 ℃ 皮疹：充血性皮疹，出疹褪疹均由头面部到全身，无明显瘙痒，持续2-3天 球结膜充血

完善血常规，生化检查三人均未见异常。 使用重组人干扰素α滴眼液2天后球结膜充血逐渐好转。

血液唾液病毒核酸检查:1例4天，2例5天转阴 尿液病毒核酸检查均为9天转阴9天 防蚊隔离至起病11天（连续2天三种体液检查阴性）后出院

病原学 寨卡病毒病（Zika Virus Disease）是由寨卡病毒（Zika Virus）引起并通过蚊媒传播的一种自限性急性疾病。

病原学 寨卡病毒属黄病毒科（Flaviviridae）黄病毒属（Flavivirus），呈球形，直径约为40-70nm，有包膜。基因组为单股正链RNA，长度约为10.8Kb，分为亚洲型和非洲型两个基因型 寨卡病毒与同为黄病毒属的登革病毒、黄热病毒及西尼罗病毒等存在较强的血清学交叉反应。

病原学 寨卡病毒的抵抗力不详。 但黄病毒属的病毒一般不耐酸、不耐热，60℃30分钟可灭活，70％乙醇、1％次氯酸钠、脂溶剂、过氧乙酸等消毒剂及紫外照射均可灭活。

传染源 患者、隐性感染者和感染寨卡病毒的非人灵长类动物是该病的可能传染源。

传播途径 （1）主要通过伊蚊叮咬传播。 埃及伊蚊为寨卡病毒主要传播媒介。 白纹伊蚊、非洲伊蚊、黄头伊蚊等多种伊蚊属蚊虫也可能传播该病毒。

埃及伊蚊 白纹伊蚊 埃及伊蚊：中胸背板两肩侧具有一对括号型白斑； 白纹伊蚊：盾片有中央银白纵条。 45

传播途径 （2）人与人之间的传播。 母婴传播 血液传播和性传播

潜伏期与传染期 （1）潜伏期：目前该病的潜伏期尚不清楚，有限资料提示可能为3～12天。 （2）传染期：患者的传染期尚不清楚，有研究表明患者早期产生病毒血症，并具备传染性。

人群易感性  　　  人群普遍易感。曾感染过寨卡病毒的人可能对再次感染具有免疫力。

地区分布 寨卡病毒病目前主要流行于美洲、非洲、东南亚和太平洋岛国等国家和地区。

传染病的病原虽极为复杂 但如能详细询问病史 进行详尽的体格检查以及 必要的实验室和辅助检查 绝大多数的传染病可防可控

小结 我国为开放性的国家，人口流动性大，国人出国经商及外籍人士入境多 接诊发热原因待查病人时一定要注意采集患者流行病学史 此类患者发热需要考虑是否有输入性传染病可能

谢谢