达美康缓释片：中国T2DM患者的优化降糖方案

T2DM导致多种并发症，严重影响患者 生活质量 卒中 白内障摘除术 视网膜病变 心肌梗死 截肢 肾脏病变

权威指南： 血糖达标是减少糖尿病并发症的关键1-4 控制血糖是延缓糖尿病 进展及其并发症发生的 重要措施之一 糖尿病治疗的远期目标 是通过良好的代谢控制 达到预防慢性并发症 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志. 2011;27(5):371-374 中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南(2010年版,讨论稿). 苏州: 2010.11.20 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;34(Suppl. 1):S4-S10. Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32(1):193-203.

UKPDS：降糖达标，持续获益 15% 研究结束时强化治疗组 HbA1c 7.0% 随机干预结束时 1997 10年随访观察结束时 2007 任何糖尿病相关终点 RRR p值 12% 0.029 9% 0.040 微血管疾病 RRR 25% 0.0099 24% 0.001 心梗 RRR 16% 0.052 15% 0.014 全因死亡 RRR 6% 0.44 13% 0.007 RRR =强化降糖后相对风险的下降 1.UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 2.Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589.

ADVANCE： 降糖达标，显著降低并发症 研究结束时强化治疗组 HbA1c 6.5% 5年随访结束时 主要微血管事件 RRR p值 14% 0.01 肾脏事件 RRR p值 21% 0.0006 大血管和微血管复合终点 RRR 10% 0.013 RRR =强化降糖后相对风险的下降 多中心、随机、对照临床研究，纳入20个国家215个中心的11140例T2DM患者，平均随访5.5年 The ADVANCE Collaborative Group. N ENGL J MED 2008. 358: 2560-72

ACCORD： 激进的强化降糖治疗增加心血管死亡风险 心血管死亡风险增加35%，P=0.02 70%的患者联用了3-5种口服降糖药物 胰岛素的使用比例高达77% TZD的使用比例高达91% the ACCORD Study Group, N Engl J Med 2008;358:2545-59

针对中国患者特点的治疗需求 与治疗现状仍存在差距 在重视改善胰岛素抵抗的同时，更应重视促进胰岛素分泌 关注血糖达标的同时，更加重视减少血管并发症的治疗措施 BMI相对较低 初诊时血糖水平高 β细胞功能下降为主，胰岛素分泌不足 血管并发症发生率高，肾病患病率高 血糖控制不足，HbA1c达标率低

胰岛素和促泌剂是改善β细胞分泌不足的 两个重要的治疗措施 补充外源性胰岛素 促进内源性胰岛素分泌

临床意义 针对中国新诊断T2DM，早期强化治疗能有效控制血糖，同时改善胰岛素抵抗，并部分恢复β细胞胰岛素分泌功能

内源性胰岛素代谢途径与外源性胰岛素相比，更有利于葡萄糖的利用 胰岛分泌 门脉循环 肝脏 体循环 利用60% 内源性胰岛素 门脉血中的胰岛素浓度是体循环的3倍，有利于对葡萄糖的利用 注射 体循环 肝脏 门脉循环 外源性胰岛素 体循环胰岛素浓度＞门脉循环，不完全符合生理需要

ADA/EASD共识： 磺脲类药物是治疗T2DM的一线用药 一线: 循证证据充分的治疗 生活方式+二甲双胍 + 基础胰岛素 生活方式+二甲双胍 + 强化胰岛素 诊断时: 生活方式+ 二甲双胍 生活方式+二甲双胍 + 磺脲类 第一步 第二步 第三步 二线: 循证证据较少的治疗 生活方式+二甲双胍 + 吡格列酮 磺脲类 生活方式+二甲双胍 + 吡格列酮 (无低血糖 /水肿(CHF)/ 骨质减少) 生活方式+二甲双胍 + GLP-1 激动剂 (无低血糖/体重降低/恶心/ 呕吐) 生活方式+二甲双胍 + 基础胰岛素 CHF = 充血性心力衰竭 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

New IDF guidelines

磺脲类促泌剂的认识误区 药物使用的阻碍因素 容易发生低血糖和体重增加 心血管风险 增加胰岛B细胞负荷，3-5年继发性失效

《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识》 征求意见稿 2011年8月最新公布 《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识》 征求意见稿 肯定疗效，明确治疗地位 澄清认识误区 更好地指导临床应用胰岛素促泌剂

ADOPT：胰岛素促泌剂改善β细胞功能 ADOPT：格列本脲改善β细胞胰岛素分泌功能优于罗格列酮和二甲双胍 HOMA-β(%) 时间(年) 随机双盲对照临床研究，纳入4360例2型糖尿病患者，接受格列本脲、罗格列酮或二甲双胍治疗，随访4年（中位数），主要终点为单药失效时间，定义为FPG>180mg/dl 罗格列酮 vs 二甲双胍: 增加5.8%, P=0.003 罗格列酮 vs 格列本脲: 降低0.8%, P=0.67 HOMA-β(%) 罗格列酮 二甲双胍 格列本脲 时间(年) 随机双盲对照临床研究，纳入4360例2型糖尿病患者，接受格列本脲、罗格列酮或二甲双胍治疗，随访4年（中位数） Kahn SE, et al. N Eng J Med. 2006;355:2427-2443

ACCORD和VADT联用胰岛素的比例显著高于ADVANCE 强化降糖方案严重低血糖发生率低 ACCORD和VADT联用胰岛素的比例显著高于ADVANCE 21.2% 16.2% 严重低血糖事件发生率(%) 2.7% JAY S. SKYLER, et al. DIABETES CARE, 2009; 32(1): 187-192

不同促泌剂低血糖风险存在差异 GUIDE研究显示，血糖水平控制相似时，格列齐特缓释片低血糖风险显著 低于格列美脲1 ADVANCE以格列齐特缓释片为基础的降糖治疗严重低血糖年发生率低于UKPDS 采用格列本脲和氯磺丙脲为基础的降糖治疗2 Schernthaner G, Grimaldi A, Di Mario U, et al. Eur J Clin Invest. 2004; 34(8): 535-542.. ADVANCE collaborative group. N Engl J Med. 2008; 358: 2560-2572

促泌剂不增加心血管风险 UKPDS ADVANCE及UKPDS并未发现格列齐特缓释片、格列本脲和氯磺丙脲增加心血管风险1,2 ↓ 16% 累积发生率(%) 随访时间(月) 主要大血管事件 ↓6% P=0.32 心肌梗死 事件发生率(%) 相对风险 相对风险 ↓ 16% P=0.052 常规治疗组 常规治疗组 磺脲治疗组 格列齐特缓释片为基础治疗组 随访时间(年) The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560-72. The UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.

共识对胰岛素促泌剂面临的疑问与误解的解答 UKPDS和ADOPT研究未发现磺脲类促泌剂 增加胰岛β细胞负荷 磺脲类促泌剂可导致低血糖的发生，但剂型 改良后的缓控释制剂、格列奈类及格列美脲 低血糖发生率相对较低 UKPDS、ADOPT及ADVANCE并未发现格 列本脲和格列齐特缓释片增加心血管风险

ADVANCE 研究 入选了3293名中国患者 全球20个国家215个中心共同参与完成，共入组11140名患者， 其中，中国患者占三分之二 ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572.

ADVANCE研究：采用以格列齐特缓释片为基础的口服强化降糖方案 91%的患者以格列齐特缓释片为基础治疗 足量治疗 格列齐特缓释片平均55mg/d起始，最大加至120mg/d 70%的患者日剂量为120mg 适度联合 74%的患者联合二甲双胍 40%联合 胰岛素, 平均44个月时才开始加入胰岛素 密切的随访 ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572.

ADVANCE研究：达标率高达81%， 不同基线血糖水平均有效达标 临床结局：达标率高，不同血糖水平均有效 每5例T2DM中有4例HbA1c达标1 无论患者基线血糖水平，均能有效降糖 Zoungas S, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2010;89:126-133

ADVANCE研究： 满足不同类型T2DM患者降糖需求 无论患者年龄、BMI水平、病程长短均有效达标 无论患者年龄，均能效降糖 无论患者体重，均能效降糖 无论病程长短，均能效降糖 Zoungas S, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2010;89:126-133

ADVANCE研究：显著减少肾脏事件 风险比例 新发和进行性 肾脏病变 微血管事件 大量白蛋白尿 14% 21% 30% P=0.01 ADVANCE研究是一项2×2析因设计、多中心、随机、对照临床研究，20个国家215个中心的11140例具有高危因素的2型糖尿病患者(糖尿病病史≥30年，年龄≥ 55岁) ，分为强化治疗组和标准治疗组，强化组采用达美康缓释片强化降糖治疗(HbA1c目标治疗值低于6.5%)，标准组依照指南推荐的标准治疗，平均随访时间5.5年，评估强化降糖与大血管和微血管事件的相关性，结果显示：强化降糖显著减少肾脏事件 新发和进行性 肾脏病变 微血管事件 大量白蛋白尿 14% 21% 30% 风险比例 P=0.01 P=0.0006 P<0.001 The ADVANCE Collaborative Group. N Eng J Med. 2008;358(24): 2560-2572.

ADVANCE研究： 低血糖风险小，不增加患者体重 UKPDS Group.Lancet. 1998; 352: 837-53. ACCORD Study Group.N Engl J Med . 2008; 358: 2545-59. The ADVANCE Collaborative Group. N Eng J Med. 2008;358(24): 2560-2572.

以达美康缓释片为基础的优化降糖方案满足不同类型T2DM患者安全降糖达标需求

总结 优化“强化降糖方案”，确保血糖达标并减少并发症 以磺脲类促泌剂为基础的口服强化降糖方案适合中国T2DM患者的病理生理特点，疗效肯定，安全性好 ADVANCE 研究证实以达美康缓释片为基础的降糖方案降糖疗效确切，达标率高，有效减少并发症，是适合中国T2DM患者的优化降糖方案