(preventive medicine) 预防医学 (preventive medicine)

绪 论

问题 临床专业为什么要学习预防医学？

现代医学 门类 一级学科 二级学科 临床医学 环境卫生学 基础医学 医学 营养与食品卫生学 公共卫生与预防医学 职业卫生与职业医学 流行病学与卫生统计学

医学生学习预防医学的意义 􀁺 1.学教育目的要求：是培养促进全体人民健康的医生； 􀁺 2.健康需求：从治疗扩大到预防、从生理扩大到心理从院内扩大到社会； 􀁺 3.医学学科的融合：弥合临床与公共卫生的裂痕。

一、预防医学的定义 预防医学（preventive medicine） 以环境--人群--健康为模式，以人群为主要研究对象，运用生物医学、环境医学和社会医学的理论和方法研究环境因素对人群健康和疾病的影响；应用卫生统计学和流行病学等原理和方法，分析环境中主要致病因素对人群健康的作用规律；以“预防为主” 为指导思想，制定疾病的防制对策，并通过实施公共卫生措施，达到预防、控制疾病和促进健康的目的。

定义2 预防医学 工作对象 范畴 是医学的一门应用学科，它以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病、失能和夭折。 目的

健康生态学模型 工作模式：“环境－人群－健康” 强调环境与人群的相互依赖、相互作 用和协调发展，并以人群健康为目的。

预防医学的发展 个体预防阶段 群体预防阶段 整体预防阶段

二次卫生革命的比较 对象 对策 第一次卫生革命（群体预防） 急性传染性疾病、寄生虫病 抗生素、疫苗、消毒、杀菌、灭菌 第二次卫生革命（整体预防） 心脑血管病、恶性肿瘤 以行为干预为主的健康教育、健康促进、公共卫生措施并重

三次公共卫生革命 􀁺 第一次公共卫生革命：以控制传染病为主的公共卫生措施 􀁺 第二次公共卫生革命：以干预个人不良生活行为方式来控制慢性非传染性疾病的健康促进 􀁺 第三次公共卫生革命：以生态学模型为指导的综合干预措施，来延长人群健康寿命和提高生活质量，又称“新公共卫生”(New Public Health)－Kichbusch I.

二、预防医学的特点和内容 预防医学的内容 医学统计学 􀁺 流行病学 􀁺 环境医学 􀁺 社会医学 􀁺 健康促进 􀁺 卫生管理学 特点？ 人群健康的研究方法 环境与健康 疾病的预防与控制 特点？ （对象、方法、效益、临床）

健康所系，性命相托 什么是健康？

第二节 .医学模式与健康观 健康（health）的概念：是指身体上、精神上和社会适应上的完好(well-being)状态而不仅仅指没有疾病或虚弱； 医学模式的转变 生物-医学模式 生物—心理及社会医学模式

健康决定因素（determinants of health） 及健康生态学模型 指决定个体和人群健康状态的因素。 影响健康的因素：环境因素、行为生活方式、医疗卫生服务、生物遗传因素

（health ecological model） 健康生态学模型 （health ecological model） 􀁺 强调个体和人群健康是个体因素、卫生服务、以及物质和社会环境因素相互依赖和相互作用的结果，且这些因素间也相互依赖和相互制约，以多层面上交互作用来影响着个体和群体的健康。

第三节 公共卫生措施与三级预防策略

公共卫生措施 开展公共卫生监测 预防性卫生服务 疾病的预防和控制 突发公共卫生事件的应急 健康促进 卫生服务研究

疾病自然史 (natural history of disease) 指疾病从发生到结局（死亡或痊愈等）的全过程。有几个明确的阶段： 􀁺 ①病理发生期； 􀁺 ②症状发生前期，从疾病发生到出现最初症状或体征； 􀁺 ③临床期，机体出现形态或功能上的明显异常，从而出现典型的临床表现； 􀁺 ④结局，疾病可以发展至缓解、痊愈、伤残或死亡。

三级预防

第二级预防

第三级预防 􀁺 对已患某些病者，采取及时的、有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并发症和伤残； 􀁺 对已丧失劳动能力或残废者，主要促使功能恢复、心理康复，进行家庭护理指导，使病人尽量恢复生活和劳动能力，并能参加社会活动及延长寿命。

预防策略的实施原则 􀁺 对不同类型的疾病，有不同的三级预防策略。

健康生命全程路径 （life course approach to health） 􀁺 把人生划分为几个明确的阶段（“围生和婴幼儿期、青少年期、成年工作期和晚年期”四个时期），针对这些不同年龄组的人群在不同的场所（家庭、学校、工作场所、社区）中实施连续性预防服务措施。

The doctor of the future……. 􀁺 Will interest his patient in the care of the human frame, in diet and in the prevention of disease.

第四节、我国卫生工作的方针和挑战 （一）我国卫生工作方针 坚持公共医疗卫生的公益性质、预防为主，以农村为重点，中西医并重 （二）我国卫生工作所面临的成就和挑战 。。。。。。

第一章 人 与 环 境 Environment and human

概述 当前环境污染几个引人注目的问题： 酸雨、温室效应、臭氧层空洞形成… 酸雨

一、环境及其相关概念 环境的概念及特性 环境的分类

第一节 环境与人群健康的关系 环境（ environment ） ： 人类和动植物赖以生存的空间及外部条件。 第一节 环境与人群健康的关系 环境（ environment ） ： 环境：某个主体周围的介质、条件和状况。 人类和动植物赖以生存的空间及外部条件。

环境的分类 人类的生活环境分为自然环境和社会环境。 自然环境（natural environment）： 大气圈 岩石圈 水圈 生物圈 包括各种物质、能量、 自然现象。 自然环境

社会环境(social environment)： 原生环境（primary environment）是指天然形 成的，未受或少受人为因素影响的环境。 大多数对人类健康是必需的 部分有害：地质原因引起生物地球化学性疾病 （biogeochemical disease）：氟、砷中毒、 碘缺乏等. 某些自然灾害：火山爆发、地震等给人类带来 巨大影响。

次生环境（secondary environment)是指在人为活动影响下形成的环境。

环境 空气 水体 土壤 食物 生物 生活环境 自然环境 环境介质 生产环境 化学因素 物理因素 生物因素 社会环境:社会心理因素 分 类 分 类 生产环境 按性质 环境 化学因素 物理因素 生物因素 社会环境:社会心理因素

ENVIRONMENTAL HAZARDS Biological Bacteria Viruses Protozoan Chemical Solvents Metals Toxic compounds Pesticides Physical Noise Radiation Heat / cold Vibration

环境因素按其属性可分为生物性、化学性、物理性和社会心理因素。 （一）生物因素（Biological factor） 微生物 寄生虫 支原体 原虫 生物毒素 环境中能引起健康危害的生物病原因子 老传染病与新传染病共存： 霍乱、伤寒、鼠疫、炭疽 HIV、疯牛病、非典、禽流感、人-猪链球菌感染

（二）化学因素（Chemical factor） 环境中的化学因素许多成分含量适宜时是人类生存和维持身体健康所必需。人类生产和生活活动排入环境中的各种化学污染物，数量多，危害面大。 自然灾害（洪水、地震、大风暴、火山）-环境化学组成改变 硫氧化物SOx 氮氧化物NOx 一氧化碳CO 烟尘 挥发性烃类CHx 重金属化合物Pb，Mn 苯并芘B(a)P

环境内分泌干扰物 environmental endocrine disruptors 定义（USEPA）：能干扰机体天然激素合成、分泌、转运、结合或清除的各种外源性物质。 来源： 自然界（如某些植物激素）、人工合成（环境污染的主要来源） 名称衍变 环境雌激素（Environmental estrogens, EEs） 外源性雌激素（Xenoestrogens, XEs） 环境内分泌干扰物（Environmental endocrine disruptors, EEDs）

(三)物理因素（Physical factor） 主要包括小气候、噪声、振动、电磁辐射和电离辐射等。 气象因素：温度、湿度、气流、 气压、热辐射 电磁辐射:雷达站、手机、微波炉、 电磁灶、电视、电脑 物理因素 人类环境 电离辐射:X线和γ射线 非电离辐射:红外线、紫外线、激光微波、超短波、短波、中波、长波 噪声、振动

(四)社会因素(Social psychological factor) 社会环境通过影响人们的心理状态而影响人类的健康。 政治制度 经济水平 文化程度 生活方式 卫生服务 心理 人类健康

生态平衡（食物链网）

食 物 链 正面：在生态系统中维持物质能量流动，保持生态平衡 对人类重要性 负面：污染物通过食物链生物放大 食 物 链 正面：在生态系统中维持物质能量流动，保持生态平衡 对人类重要性 负面：污染物通过食物链生物放大 生物放大作用(biomagnification)：环境中某些污染物含量在生物体之间沿着食物链逐级增高，使生物体内浓度超过环境中浓度.

物质环境的特征：整体性；区域性；多变性；生物富集 发生生物富集作用的条件： 环境化学物质易于吸收； 较难分解和排泄； 多通过食物链进行； 富集和逐渐积累时，尚不会对生物造成致命的伤害。

DDT 在环境中的浓集作用 海水 5.00Ⅹ10-5 藻类植物 4.00Ⅹ10-2 8.00Ⅹ102 鱼类 2.07 4.14Ⅹ104 环境状态 环境中浓度（PPM ） 浓集系数 海水 5.00Ⅹ10-5 藻类植物 4.00Ⅹ10-2 8.00Ⅹ102 鱼类 2.07 4.14Ⅹ104 水鸟类 75.50 1.51Ⅹ106 ppm: part per million 百万分率 ppb: part per billion 十亿分率 ppt: part per trillion 千亿分率

人类与环境的关系 人类和环境的关系是对立统一的复杂关系即互相联系、互相制约和互相作用的辨证统一关系。 物质的统一性；作用的双向性；对人体健康影响的双重性。

人与环境的相互作用 人类疾病发生与基因多态性关系的研究正成为 环境与健康关系研究中的热点。 目前，环境基因组计划（environmental Genome project,EGP）就是研究环境暴露与 疾病的相互的影响，其中包括等位基因与环境 暴露的相互的关系。 三. 社会环境与人类健康的关系 社会环境影响健康：多途径多方式。

第二节 环境污染对健康的影响 环境污染（environmental pollution） ：由于人为或自然的原因，环境质量恶化，造成环境结构与功能变化，破坏生态平衡，对人类健康造成直接或间接的危害。 公害病（public nuisance disease） ：因严重的环境污染而引起的区域性疾病称为“公害病”。

公害病特征 它是由环境污染所引起的疾患。 损害健康的环境污染因素复杂。 长期陆续发病：远的可能累及胎儿﹐危害后代﹔也可能出现急性暴发型的疾病，大量人群在短期内发病。 公害病在疾病谱中是新病种，有些发病机制至今还不清楚，因而也缺乏特效疗法。

环境有害物质的来源 生产性污染； 生活性污染； 交通运输性污染源 其他污染

(一) 生产性污染（Productive pollutant） 1.能源大规模使用； 2.资源大规模的开发； 3.新物质的大规模合成： 现有960万种新的化 学物质，人工合成200万种，增加1000种/ 年。三大合成（塑料、纤维、橡胶）。 特点：有组织排放、量大、毒性强、易治理

(二) 生活性污染（Domestic pollutant ） 污水：医院污水、生活污水 垃圾：成分复杂，含致突变致癌物 粪尿：主要是生物性污染 煤烟：产生大量有害气体和灰尘。1999年九届人大11 次会议提案：在大城市禁止烧煤。 特点：片污染、无组织排放、难治理 生活性三废

(三)交通及其他污染（Other pollutant ） 交通污染 噪声污染 光污染 放射性污染 农药化肥

环境污染物的分布、迁移与自净 人 生产废渣和生活垃圾 生产废气 大气 肥料 生产生活废水 雨水 农药 江河湖海水 土壤 农作物 水栖生物 蓄产品 人

分布与迁移：梯度性、广泛性、多向性 环境自净 环境转化 生物富集： 生物体内污染物质的浓度高于环境浓度

二、环境污染对健康的危害 环境污染物在体内的分布与贮存 1、分布:环境污染物通过吸收后，随血液和淋巴液分散到全身各组织的过程 A、分布开始取决于血流量，后阶段取决于污染物与器官的亲和力。 B、机体的屏障也对分布有影响 2、贮存 物质蓄积 ：化学性污染物在机体内的蓄积称为物质蓄积。

功能蓄积 functional accumulation ： 物质在靶组织或靶器官上产生的功能改变可逐渐累积，导致机体对该物质的反应性增强，功能或生化代谢改变加重，最终造成器官或组织的损害，这称为功能蓄积。

血浆、肝肾及脂肪组织对污染物的贮存 机体的主要蓄积部位是血浆蛋白，脂肪组织和骨骼，肝脏中的金属（与金属硫蛋白结合）贮存较多； 分析：DDT、苯、PCBS，金属等环境污染物在体内的贮存。

排泄 几乎所有分子量<60000的化学分子都可以通过肾小球的滤过作用; 但解离的和水溶性的到达肾小管后可通过被动扩散进入尿液，未解离的和脂溶性的再次被吸收。 化学物的解离跟PH有关； 肝脏转化的物质可以通过胆汁排泄，有时受肝肠循环的影响。 气态化合物可通过呼吸道排出； 铅、汞、砷还可以通过毛发和皮肤等分泌物排出。

生物监测指标(生物标志物)： 血液、尿液、呼出气、毛发及脂肪组织等生物样品中某些化学物或其代谢产物的含量，可作为评价体内该化学物量的生物检测指标，即生物标记物

肠肝循环 外源化学物 胃肠道吸收 门静脉 肝脏（代谢转化） 胆汁 代谢产物 粪 血液循环 排出 组织器官 毒作用

几个了解的概念： 致死剂量（ lethal dose ） ①绝对致死剂量(absolute lethal dose) LD100 ② 最小致死剂量 (minial lethal dose) LD01 ③最大耐受剂量 (maximal tolerance dose) LD0 ④半数致死剂量 (median lethal dose) LD50

观察到有害作用的最低量（LOAEL） 未观察到有害作用量（NOAEL） 在设定的暴露条件下，以现有的技术手段和指标观察到一种物质引起机体（人或实验动物）的形态、功能、生长发育或寿命等产生有害变化的最低剂量。 未观察到有害作用量（NOAEL） 在设定暴露条件下，以现有的技术手段和指标未观察到一种物质引起机体（人或实验动物）的形态、功能、生长发育或寿命等产生有害作用的最高剂量。

环境致病因素（environmental pathogenic factor）：能使人体发生病理变化的环境因素； （一）环境致病因素的健康效应 环境致病因素（environmental pathogenic factor）：能使人体发生病理变化的环境因素； *人体对环境污染物的作用，都会产生不同程度的反应。有个由量变到质变的发展过程。 *环境污染物不超过一定的范围和水平，人体可以通过正常的生理调节，使机体适应和忍受 *人体的这种生理调节是有限度的。

(一) 环境致病因素的健康效应 Health effect of environmental pathogenic factors 生理反应的异常变动 机体代偿状态 生理反应正常范围内的变动 患 病 死亡 作 用 强 度 预防医生 临床医生 健康效应谱

环境污染对健康危害的主要表现形式 水俣病 胎儿畸形 癌 症

特异性损害,非特异性损害 污染物可直接作用于组织、器官、细胞，或者在侵入体内后选择性地作用于一定的组织或器官，引起这些组织、器官的特异性损害,也可不引起特定部位的损害。

（1）急性损害 （2）慢性作用 非特异性危害；慢性疾患，持续性积蓄危害。 （3）远期危害

致癌作用(carcinogenesis) 据估计，人类癌症中80％一90％与环境因素有关，其中由病毒因素和放射性因素引起的肿瘤各占5％，由化学性因素引起的肿瘤占90％。

①化学性致癌因素：已经确定的化学致癌物有苯并(a)芘、p苯胺、联苯胺、可疑致癌物有铬、镉、亚硝胺类化合物以及一些芳香胺类染料等。 ②物理性因素：如放射线的外照射或吸入 放射性物质可此起白血病、肺癌等，紫外线过度照射可引起皮肤癌等。 ③生物性因素：如 EB病毒与鼻咽癌密切相关，肝吸虫与肝癌、血吸虫与结肠癌等可能也有关系。

常见致癌物质、混合物或接触环境及其癌症部位 致癌物质（混合物）或接触环境 癌症部位（癌症） 黄曲霉毒素 肝 4-氨基联苯及联苯胺 膀胱 砷和砷化合物 肺和皮肤 石棉 肺、胸膜、腹膜 2-萘胺及N,N-双(2-氯乙基)-2-萘胺 苯 白血病 双氯甲醚和氯甲甲醚（工业品） 肺 六价铬化合物 鼻腔、肺 镍和镍化合物 镉及镉化合物 氯乙烯 烟炱 肺、皮肤 无烟的烟草制品 咽、口腔、食管 烟草烟雾

遗传毒性 致突变作用（teratogenesis） ：引起生物体细胞遗传物质发生可遗传 改变的作用 致突变性：化学物或其他环境因素引起遗传物质发生突变的能力 基因突变：DNA的碱基组成或排列顺序发生了改变 染色体畸变：染色体结构和数目的改变 基因组突变：基因组中染色体数目的改变 突变类型

自发突变（spontaneous mutation ） 诱发突变（induced mutation） 转换 碱基对取代 基因突变（gene mutation ） 颠换 移码突变 突变的类型 染色体结构异常 染色体畸变(chromoseme aberration ) 染色体数目异常

生殖毒性和发育毒性 反应停事件

突变 体细胞突变 生殖细胞突变 肿瘤 转化 老化 发育和分化障碍 致死 致死 突变 恶变 衰老 功能或 流产 生育 遗传性 遗传负荷 体细胞突变 生殖细胞突变 良性 恶性 细胞 胚胎细胞 显性 隐性 存活 肿瘤 转化 老化 发育和分化障碍 致死 致死 突变 恶变 衰老 功能或 流产 生育 遗传性 遗传负荷 结构畸形 死胎 能力障碍 疾病 增加

产生畸形的原因： 环境因素10%。 遗传因素25% 综合因素（环境和遗传共同作用）65%。

致畸举例： ①生物性因素：如孕妇妊娠早期风疹或某些病毒性疾病可导致胎儿畸形。 ②物理性因素：红外线、X射线、放射线照射，有可能使胎儿畸形。日本广岛原子弹爆炸时，距离爆炸中心1200m有11名孕妇，其中4人有钢筋混凝土厚墙掩护而幸免辐射，其余7名孕妇所生婴儿全部是畸形儿。 ②化学性因素：许多化学物质都有致畸变作用，如汞、农药、除草剂、某些药物等等。19601962年间，德国、英国、日本等国孕妇因服用反应停发生19000例畸胎，震惊世界。

日本水俣地区孕妇也有因甲基汞而引起胎儿脑发育畸形的。长期营养不良，缺乏某此必需的维生素(如维护生素B2)，也可能产生畸胎。 其他因素：酗酒、大量吸烟、缺氧、严重营养不良等均有致畸作用。 生物体的遗传物质也可由某种原因诱发突变，这种诱发的突变，称为致突变作用。 X射线、电离辐射等物理因素，某些化学品包括工业化学品、药品、农药、食品添加剂等，某些病毒如麻疹、风疹、肝炎病毒等生物因素，都可以是致突变原，有致突变作用。

突变： 定义：遗传物质（染色体、基因、DNA）的突然改变。 为生物界正常现象，有利有弊。可自发，也可人工诱导 严重突变是畸变与癌变的基础： 发生在生殖细胞——子代畸形；发生在体细胞——个体肿瘤 环境中常见的致突变物 主要是化学物质：卤代甲烷、汞化合物、甲醛等 某些物理因素：放射线、微波等 生物因素：病毒 检测方法 染色体：微核实验 基因：Ames实验 DNA：彗星实验

对免疫功能的影响 环境毒物对免疫功能的抑制 化学物作为致敏原引起机体变态反应 少数环境化学物可引起自身免疫反应

干扰内分泌功能 环境内分泌干扰物：能够改变内分泌系统功能，从而对整个机体或其后代，或其（亚）群体引起健康效应的外源性物质或混合物

(二)环境污染对健康危害的特征 广泛性 多样性 复杂性 长期性

1.公害病（public nuisance disease ） 2. 职业病（occupational disease） 环境污染引起的疾病 1.公害病（public nuisance disease ） 2. 职业病（occupational disease） 3. 传染病（communicable disease） 4. 食源性疾病（foodborne disease）

人类健康及生活质量下降 亚健康状态者增加 严重危害健康的慢性疾病糖尿病、高血压、心脑血管疾病等发病率增加、高发年龄提前 癌症发病率上升、高发年龄提前 不育症患者增加 新型、不明原因传染病增多：SARS、禽流感等 耐药性疾病增多 心理疾患增多、自杀率增加 青少年发育、行为问题及犯罪率增加 更年期提前 ……

（三）、影响环境污染对健康危害的影响因素 污染物的理化特性 1、污染物的化学结构 2、污染物的物理特性

作用条件 环境污染物对人体的危害程度，首先取决于污染物进入人体的剂量与强度。不同的污染物对人体有不同的剂量与反应关系，主要有两种情况：

剂量-效应（dose-effect）关系 随着环境有害因素剂量的增加，它在机体内所产生的有害的生物学效应增强，这称为剂量-效应关系。它表示进入机体的剂量与某个机体所呈现出的生物效应强度间的关系。 剂量-反应（dose－response）关系 是指随着剂量增加，产生某种特定生物学效应的个体数增加，通常以出现特定生物学效应的个体占总测试个体数的百分数来表示。这是环境有害因素作用于人群后，机体反应的一般表示方法。

许多污染物在人体内有蓄积作用，随着时间的延长，污染物在体内的蓄积量增加，当达到中毒阈值时，对机体造成危害。 污染物在体内的蓄积量与摄入量、作用时间及污染物本身的生物半减期三个因素有密切关系。污染物摄入量大，生物半减期长，持续作用时间长，污染物在体内的蓄积量大， 对人体的危害性也大。生物半减期是指污染物在生物体内浓度减一半所需的时间，污染物 摄入量相等，生物半减期长的物质对人体毒作用的危险性比半减期短的大。

个体感受性差异 个体的年龄、性别、生理和心理状态、健康和营养状况、遗传因素等，均可影响人体 对环境污染物的反应。由于个体感受性的不同，有些人由于红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酯缺乏，对硝基苯类化合物引起的血液损害特别敏感，而缺乏血清抗胰蛋白酶因子者，则对刺 激性气体造成的肺损伤特别敏感。

环境污染物对人体的作用，常常不是单一的，它受许多因素的综合影响。 环境因素的联合作用 环境污染物对人体的作用，常常不是单一的，它受许多因素的综合影响。 *飘尘中的重金属可以摧化二氧化硫生成三氧化硫，与空气中的水 蒸气形成硫酸雾； *气温可以影响毒物的吸收、代谢和排泄； *辐射可以改变机体对许多化学 物质的敏感性； *一氧化碳和硫化氢可以相互促进中毒等等

环境中各种污染物进入体内对机体产生的作用，依污染物的性质和所处条件不同，可 以呈现： 1．相加作用 其毒性等于各个污染物毒性作用的总和。 2.协同作用 污染物对人体的毒性大于各个污染物毒性作用的总和。 3．加强作用 一种毒物对身体无害，但与另一种化学物作用时毒性增强； 4．拮抗作用 污染物对人体的毒性小于各个污染物毒性作用的总和。下列环境污染物共同存在时，对人体都有协同作用和综合影响

THE END