国家基本公共卫生服务规范及考核指标 （老年人、高血压、糖尿病） 北京市朝阳区社区卫生服务管理中心 高运生

国家基本公共卫生服务，是从2009年启动的，2009年7月7日卫生部、财政部和国家计生委联合下发了[2009]70号文件《关于促进基本公共卫生服务均等化的意见》，国家基本公共卫生服务是促进均等化的重要内容，是新医改的一项重要举措。

服务内容的调整 2009年 2011年 2013年 2015年 1.城乡居民健康档案管理 2.健康教育 3.0-36个月儿童健康管理 4.孕产妇健康管理 5.老年人健康管理 6.预防接种 7.传染病报告和处理 8.高血压患者健康管理 9.2型糖尿病健康管理 10.重性精神病患者管理 2011年 1.原0-36个月儿童健康管理，改为 0-6岁儿童健康管理 2.将突发公共卫生事件报告和处理与传染病合并 3.新增加卫生监督协管 2013年 1.将高血压和糖尿病合并 2.新增中医药健康管理服务，即老年人中医体质辨识和儿童中医调养服务 2015年 1.老年人体检增加了腹部黑白B超 2.新增结核病患者的健康管理 4.老年人体检增加了辅助检查

工作指标的变化 2013年 2011年 2014年 2015年 1.电子建档率70% 1.电子建档率65% 1.电子建档率50% 2.全国高血压规范管理人数4500万 3.全国糖尿病规范管理人数150万 2013年 1.电子建档率65% 2.儿童疫苗接种率90% 3.儿童系统管理率80% 4.孕产妇系统管理率80% 5.老年人健康管理率65% 6.高血压健康管理率35% 7.糖尿病健康管理率25% 8.中医药服务目标覆盖率30% 9.开展卫生监督协管的机构达到90% 2014年 1.电子建档率70% 2.儿童系统管理率85% 3.孕产妇系统管理率85% 4.全国高血压规范管理8000万 5.全国糖尿病规范管理2500万 6.开展卫生监督协管的机构达到95% 2015年 1.电子建档率75% 2.高血压健康管理率35% 3.糖尿病健康管理率30% 4.高血压、糖尿病规范管理率达到50% 5.全国重精管理人数400万 6.中医药服务目标覆盖率40%

“财政预算、分级分担、县区为主、中央补助”。 基本公共卫生服务经费补助标准 每人15元 2009年始 提高到40元 至2015年 国家基本公共卫生经费补助原则： “财政预算、分级分担、县区为主、中央补助”。

根据东、中、西部GDP的不同将补助标准定为8、6、5、4、3、2、1，即80%到10%，如西部新疆、西藏、青海80%，中部30-60%，如山东40%，东部10-20%，如北京、上海10%。 按照2015年的40元的补助标准，中央给北京每人补助４元，其余36元由市区两级财政配套。

截止2014年底中央财政用于国家基本公共卫生服务项目补助经费1300亿元，地方配套达到1100亿元，六年共投入资金2400亿元。国家基本公共卫生服务绩效考核是从2011年开始的，每年抽取1/3的省市进行现场考核，三年为一个周期，已经考核了5次，从今年起改为31个省市同时考核。

指导方案简介 2015年6月15日由国家卫计委、财政部、国家中医药管理局联合下发了《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》，指导方案明确指出： 公平、公正、公开； 科学可行、严谨规范； 适时调整，重点突出； 逐级考核，县级为主； 奖罚并重，跟踪整改。 考核 原 则

考核对象及内容 组织管理 资金管理 15分 项目执行 项目效果 45分 25分 考核对象：省级、地市级卫生计生、财政和中医药部门、各类公共卫生机构，基层医疗机构。 考核内容：包括组织管理、资金管理、项目执行、项目效果四部分。 分值权重：现场考核实行百分制。 资金管理 15分 项目执行 45分 组织管理 项目效果 25分 项目考核不是考核11项内容，多数是重点项目或是易扣分的项目，如健康档案（3项），老年人健康管理（2项），高血压和糖尿病患者管理（各3项），疫苗接种率（90%），产后访视率（85%），重性精神病规范管理率50%，老年人中医药健康管理服务（服务率≥30%,老年人中医药健康管理服务记录表完整性≥70%）。

老年人健康管理 高血压患者管理 糖尿病患者管理 三个 服 务 项 目

三个项目8个三级指标 项目 数量指标 质量性指标 效果性指标 老年健康管理率 高血压患者 健康管理率 糖尿病患者 老年体检表完整率 规范管理率 效果性指标 血糖控制率 老年人健康管理 高血压患者 健康管理 糖尿病患者 健康管理

下面从三个方面给大家解读三个项目的考核指标： 一是《国家基本公共卫生服务规范》 二是《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》 三是国家级现场考核方法、评分标准及得分计算方法

一、老年人健康管理 （一）规范要求 每年为辖区65岁的老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康评估、体格检查、辅助检查和健康指导。简单地讲老年人健康管理就是每年完成两张表和一次辅助检查 。即《老年人生活自理能力评估表》和《健康体检表》，“6+1”的辅助检查项目，今年又增加了一项腹部黑白B超。

一、老年人健康管理 （二）指导方案 1. 老年人健康管理率 年度内接受健康管理服务的人数比例（健康体检或辅助检查人数）。 2. 老年人健康体检表完整率 年度内完成健康体检、辅助检查、老年人生活自理能力自我评估表。

一、老年人健康管理 （三）现场考核 1. 老年人健康管理 1.1 数据资料来源 a.区（县）提供的上年度考核后全县、各机构老年健康管理的人数和老年人健康管理率。 b.区（县）统计年鉴提供的65岁以上常住人口数。 1.2 评分标准 a.现场考核：2分 得分：老年健康管理率≥65%，得满分；老年人健康管理率≤40%，现场考核得0分。>40%<65%得分：现场考核的管理率/65%×2分。

一、老年人健康管理 b.复核得分：1分 比较老年人健康管理率区（县）对基层考核结果与国家级现场考核结果。 得分=3%/误差×1分，误差≤3%，指标复核得满分。 例：一机构现场考核老年人健康管理率70%，现场考核得分2分，区县上年度对机构考核老年人健康管理率为80%，复核得分3%/80%-70%*1=0.3分。

一、老年人健康管理 2. 老年人健康体检表完整率 2.1 数据资料来源 a.每个机构随机抽取上年度接受健康管理的老年人10名。 b.查看其上年度健康体检表和辅助检查化验单。 c.区（县）提供的上年度考核后全县、各基层机构老年人健康体检表完整率。

一、老年人健康管理 2.2 评分标准 a.现场考核：3分 得分=抽查的健康体检表的完整/70%×3分 b.复核得分：1分 比较老年人体检表完整率区（县）对基层机构考核结果与国家级现场考核结果。 得分=5% /误差×1分，误差≤5%，指标复核得满分。 例：一机构现场考核老年体检表完整率为50%，现场考核得50%/70%×3=2.14，区(县)上年度对机构考核老年人健康体检表的完整率为80%，复核得分5%/（80%-50%）×1=0.17。

二、高血压患者健康管理 （一）规范要求 1. 随访评估： 对确诊的原发性高血压患者纳入管理，国家规范原文为“纳入健康管理”，为与规范管理区别，我这里将其改为“管理”（国家规范讲的慢病管理在考核时分为了健康管理和规范管理）。规范管理的患者，每年要提供至少4次面对面的随访（规范管理）。 如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≤100mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心、呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期，同时血压高于正常等危机情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊，并于2周内主动随访转诊情况。

二、高血压患者健康管理 2. 分类干预 对血压控制满意的，预约下一次随访时间； 对血压控制不满意的，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，应在2周内追加随访一次； 如果连续两次血压控制不满意的，应建议转往上级医院，并在2周内主动随访转诊情况。 3. 健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次健康检查。 规范管理的高血压患者，每年应完成4次面对面的随访和一次体格检查。如果血压控制不满意，应在2周内追加随访一次；连续两次控制不满意，应建议转诊，并在2周内主动随访转诊情况。

二、高血压患者健康管理 （二）指导方案 1. 高血压患者健康管理率。年度内已获得健康管理的人数比例（进行一次及以上随访或一次体检未达到规范管理要求）。 2. 高血压患者规范管理率。年度内已获得规范管理的人数比例，要核查随访表和健康体检表。同时，还要核实高血压患者管理服务的真实性。 3. 高血压患者血压控制率。已管理的高血压患者，最近一次随访的血压控制达标人数的比例。 注：近两年，改用现场测量血压值。

二、高血压患者健康管理 （三）现场考核 1. 高血压患者健康管理率 1.1数据资料来源 a.区（县）提供的上年度考核后的全县、各基层机构高血压患者健康管理人数和高血压患者健康管理率。 b.区（县）上年度统计年鉴的常住人口数。 c.基层机构提供高血压患者健康管理记录。 d.辖区内高血压患者估算数=辖区常住人口×80%×本省高血压患病率。 注：如果本省没有高血压患病率，可使用全国的患病率18.8%。

二、高血压患者健康管理 1.2 评分标准 a.现场考核：2分 得分=高血压患者健康管理率≥35%，现场考核得满分，高血压患者健康管理率≤23%，现场考核得0分。＞23%＜35% 得分：现场考核的健康管理率/35% ×2分 b.复核得分：1分 比较高血压患者健康管理率区（县）对基层机构考核结果与国家级现场考核结果。 得分=3%/误差×1分，误差≤3%，指标复核得满分。 例：一机构现场考核高血压患者健康管理率为32％，现场考核得分：32%/35% ×2=1.83(假如该机构现场考核高血压患者健康管理率为22％，该项得０分)，区（县）对该机构考核后高血压患者健康管理率为45%，复核得分，3%/(45%-32%)×1=0.23。

二、高血压患者健康管理 2. 高血压患者规范管理率 2.1 数据资料来源 a.每个机构随机抽取10份高血压患者健康管理档案，考核上年度随访表和健康体检表是否符合国家规范。 b.核对5份不失访档案的真实性（核对高血压患者，否认有高血压病，患者否认体检和随访，但有体检和随访记录，均视为不真实）。 c.区（县）提供的上年度项目考核后全县、各基层机构的高血压患者的规范管理率。

二、高血压患者健康管理 高血压患者健康管理规范性核对表，主要内容为：上年度健康体检记录重点项目漏项，如未测量血压、现存主要健康问题未填写、健康评价错误、危险因素控制不正确及上年度没有体检，均为不规范。 随访没有达到4次，也为不规范（一般每季度一次，例如今年考核，有一病人是2015年7月纳入慢病管理的，2015年有两次记录，且2016年仍在随访，视为规范管理）。 上年度随访记录表空项、漏项及错项在2项以上的视为不规范；血压连续2次控制不满意未转诊也属不规范。

二、高血压患者健康管理 2.2 评分标准 a.现场考核：3分 得分=抽查的高血压患者规范管理率/50%×3分-（不真实档案数×1分）；不真实档案数≥3，现场考核不得分。 b.复核得分：1分 比较高血压患者规范管理率区（县）对基层机构考核结果与国家级现场考核结果，误差≤5%，指标复核得满分；误差≥5%，得分=5%/误差×1分。 例：一机构现场考核高血压患者规范管理率为70%，现场考核得分３分，其中有两份不真实档案，应扣掉２分，现场考核得分为１分。区（县）对该机构考核后高血压患者规范管理率为90％，复核得分：5%/（90%-70%）×1=0.25。

二、高血压患者健康管理 3. 高血压患者血压控制率 3.1 数据资料来源 在机构随机抽取的10名高血压患者中，现场测量5名患者血压值，血压控制值为<140/90mmHg。 3.2 评分标准 满分5分 得分=现场测量的高血压患者血压控制率/45%×5分；抽查的高血压患者血压控制率≥45%，现场考核得满分。

三、糖尿病患者健康管理 （一）规范要求 1. 随访评估 对确诊的2型糖尿病患者纳入健康管理，每年提供至少4次面对面随访和4次免费空腹血糖检测。 如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg；有意识和行为改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过快（心率超过100次/分钟）；体温超过39°C或有其他的异常情况，如视力突然下降，妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊，并于2周内主动随访转诊情况。

三、糖尿病患者健康管理 2. 分类干预 对血糖控制满意的，预约下一次随访时间； 对血糖控制不满意的，即空腹血糖≥7.0mmol/L，应在2周内追加随访一次； 如连续两次血糖控制不满意的，应建议转往上级医院，并在2周内主动随访转诊情况。 3. 健康体检 对2型糖尿病患者，每年进行1次健康检查（逐项填写健康体检表），包括现存健康主要问题、健康评价、健康指导及危险因素控制。 规范管理的糖尿病患者，每年应完成4次面对面的随访，提供4次免费的空腹血糖检测和一次的体格检查，如果血糖控制不满意，应在2周内追加随访一次，连续两次控制不满意，应建议转诊，并在2周内主动随访转诊情况。

三、糖尿病患者健康管理 （二）指导方案 1. 糖尿病患者健康管理率。年度内已获得健康管理的人数比例。 2. 糖尿病患者规范管理率。年度内已获得规范管理的人数比例，要核查随访表和健康体检表。同时，还要核实糖尿病患者管理服务的真实性。 3. 糖尿病患者血糖控制率。已管理的糖尿病患者，最近一次随访的血糖控制达标人数的比例。 注：近两年来，改为了现场测量血糖。

三、糖尿病患者健康管理 （三）现场考核 1. 糖尿病患者健康管理率 1.1 数据资料来源 a.区（县）提供的上年度考核后的全县、各基层机构糖尿病患者健康管理人数和糖尿病患者健康管理率。 b.区（县）上年度统计年鉴的常住人口数。 c.基层机构提供糖尿病患者健康管理记录。 d.辖区糖尿病患者估算数=辖区常住人口×80%×本省糖尿病患病率。 注：如果本省没有糖尿病患病率，可使用全国的患病率9.7%。

三、糖尿病患者健康管理 1.2 评分标准 a.现场考核：2分 得分=糖尿病患者健康管理率≥30%，现场考核得满分；糖尿病患者健康管理率≤15%，现场考核得0分。>15%<30%得分：现场考核的健康管理率/30%×2分 b.复核得分：1分 比较糖尿病患者健康管理率区（县）对基层机构考核结果与国家级现场考核结果。 得分=3%/误差×1分，误差≤3%，指标复核得满分。 例：一机构现场考核糖尿病患者健康管理率为20%，现场考核得分： 20%/30%×2 = 1.33，区（县）对该机构考核后糖尿病患者健康管理率为30%， 复核得分：3%/（30%-20%）×1=0.3。

三、糖尿病患者健康管理 2. 糖尿病患者规范管理 2.1 数据资料来源 a.每个机构随机抽取10份糖尿病患者健康管理档案，考核上年度随访表和健康体检表是否符合国家规范。 b.核对5份不失访档案的真实性（核对糖尿病患者，否认有糖尿病，患者否认体检和随访，但有体检和随访记录，均视为不真实） 。 c.区（县）提供的上年度项目考核后全县、各基层机构的糖尿病患者规范管理率。

三、糖尿病患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理规范性核查表与高血压患者健康管理规范性核查内容一致，主要内容为 上年度健康体检记录重点项目漏项，如未测血糖、血压、现存主要健康问题未填写、健康评价错误、危险因素控制不正确，加之，上年度没有体检，均为不规范； 随访没有达到4次，也为不规范（一般掌握每季度一次，比如今年考核，有一病人是2015年10月纳入慢病管理的，2015年只有一次随访记录，且2016年1季度仍在随访，这份档案，应视为规范管理）； 上年度随访记录表空项、漏项及错项在2项以上的视为不规范；血糖连续2次控制不满意，为转诊者也属不规范。

三、糖尿病患者健康管理 2.2 评分标准 a.现场考核:3分 得分=抽查的糖尿病患者规范管理率/50%×3分-（不真实档案数×1分）；不真实挡案数≥3，现场考核得分。 b.复核得分：1分 比较糖尿病患者规范管理率区（县）对基层机构考核结果与国家级现场考核结果。 误差≤5%，指标复核得满分，误差≥5%，得分=5%/误差×1分 例：一机构现场考核糖尿病患者规范管理率为60%，现场考核得分：３分，其中有一份不真实档案，应扣掉１分，现场考核得分２分。区（县）对该机构考核后糖尿病患者规范管理率为70%，复核得分：5%/（70%-60%）×1=0.5。

三、糖尿病患者健康管理 3. 糖尿病患者血糖控制率 3.1 数据资料来源 在机构随机抽取的10名糖尿病人中，现场检测5名患者血糖值，血糖控制值：空腹为<7.0mmol/L，随机<10.0mmol/L。 3.2 评分标准 满分5分 得分=现场检测的糖尿病患者血糖控制/40%×5分；抽查的糖尿病患者血糖控制率≥40%，现场考核得满分。

四、存在的问题 （一）老年人健康管理 1. 老年人健康管理率和体检表完整率未达到国家要求（65%、70%）。7个区老年人健康管理率<65%，6个区体检表的完整率<70%。 2. 部分区级报送的两个率与现场核查的数据存在的很大误差，有一个区误差达到65%，另一个区误差57%。 3. 个别机构65岁以上的老年人口比例太低，只有3.79%。

（二）高血压及糖尿病管理 1. 高血压健康管理率未达到35%，有14个区24个中心（可能与高血压的患病率由18.8%提高到34.9%有关系）。 2. 高血压及糖尿病管理不真实，有5个区存在不真实现象。 3. 高血压及糖尿病规范管理未达到50%，高血压有4个区5个中心，糖尿病有6个区8个中心，其中有1个区的1个中心，糖尿病规范管理率为0。

明确概念和两个率的计算 ♣活档：在一个年度内有一次及以上健康信息更新的档案，称之为活档。健康信息包括：就诊及转诊记录，基本公共卫生服务记录、体检记录（不包括建档时的体检记录）、健康咨询和健康教育记录等。 ♣老年人健康管理：必须是接受过健康体检或辅助检查的老年人。 ♣高血压健康管理人数=常住人口×80%×18.8%×35% ♣高血压规范管理人数=常住人口× 80% × 18.8% × 35% × 50%

应该注意的问题 1.做好宣传和解释工作，对高血压和糖尿病规范管理的患者，一定要告诉患者您是我规范管理的高血压或糖尿病患者，按照国家规范要求，每年要为您进行4次面对面的随访和1次体检（物理检查）。还要为糖尿病人提供4次免费空腹血糖。同时，告诉高血压患者理想血压值 是140/90 mmHg，告诉糖尿病患者理想血糖值是空腹< 7mmol/L。

2.区县考核的各项指标不易过高，近几年来，国家考核增加了“复核分值”，也就是比较区县考核结果与国家级现场考核结果的错差，如果区县结果高于国家级结果3%或5%时（数量性指标不超过3%，质量性指标不超过5%），复核得分将被扣分。

3. 随访表血压和血糖值要如实记录，血压不要都是120/80 mmHg，血糖都是6 3.随访表血压和血糖值要如实记录，血压不要都是120/80 mmHg，血糖都是6.0 mmol/L。凡超过140/90 mmHg或空腹超过7.0 mmol/L，一定要在两周内追加随访一次，连续两次超标，一定要转诊，并在两周内主动随访转诊情况。

①高血压现场核实不真实包括：患者否认有高血压病；患者否认随访和体检，但有随访和体检记录。 4.现场核实真实性指标有高血压患者和糖尿病患者管理。 ①高血压现场核实不真实包括：患者否认有高血压病；患者否认随访和体检，但有随访和体检记录。 ②糖尿病现场核实不真实包括：患者否认有糖尿病；患者否认随访和体检、但有随访和体检记录。

◆老年人健康管理率65% ◆老年人体检表的完整率70% ◆高血压患者健康管理率35% ◆高血压患者规范管理率50% 下面给大家重点介绍一下8个考核指标的标准： ◆老年人健康管理率65% ◆老年人体检表的完整率70% ◆高血压患者健康管理率35% ◆高血压患者规范管理率50% ◆高血压患者血压控制率45% ◆糖尿病患者健康管理率30% ◆糖尿病患者规范管理率50% ◆糖尿病患者血糖控制率40%

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