痛 经 广州中医药大学妇科教研室 梁菁

目的要求 1.熟悉痛经的定义与诊断。 2.熟悉痛经的病因病机及鉴别诊断 3.掌握痛经辨证要点及辨证论治。 重点：痛经辨证要点及辨证论治

痛经的定义 妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。

痛经的特点 时间： 经期或经行前后数天内 部位： 小腹或腰骶 程度： 甚至剧痛昏厥 特点： 周期性

沿 革 最早见于《金匮要略 ·妇人杂病脉证并治》：带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。

经前或经期第一、第二天，小腹轻微胀痛，不影响工作、生活者不属病态。

痛经的发病率 痛经是目前妇科最常见疾病,据国内抽样调查表明,我国妇女中痛经发生率为33.19%, 痛经严重影响工作者占13.55%。 As,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,c （资料来源：全国妇女月经生理常数协作组，1980）

痛经的分类 原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经，常见于年轻未产女性。 继发性痛经指盆腔器质性病变导致的痛经，如盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫腔粘连、宫颈狭窄、宫内异物等引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女。

为什么会痛经? 与经期及经期前后特殊生理状态有关

月经周期气血变化 月经期 （阴血下泄） 经后期（阴长） 经前期（阳长） 经间期 （重阴则阳）

为什么会痛经？ 《景岳全书·妇人规》“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。”

痛经的病机 冲任、胞宫气血阻滞——不通则痛 冲任、胞宫失于濡养——不荣而痛

实证病机——不通则痛 瘀阻冲任 痛经 冲任暂通 痛经缓解 气滞血瘀 血行不畅 胞脉壅滞 寒凝血瘀 湿热瘀阻 素性抑郁 忿怒伤肝 经期产后 感受寒邪 过食生冷 冒雨涉水 经前经期 痛经 不通则痛 气血下注 冲任暂通 痛经缓解 湿热瘀阻 经后 素体湿热内蕴 经产余血未尽 感受湿热之邪 通则不痛 经水外泄

虚证病机——不荣而痛 痛经 气血虚弱 胞脉失养 冲任更虚 冲任血虚 肝肾亏损 痛经缓解 阳虚内寒 经期 不荣则痛 禀赋虚弱 房劳多产 素体虚弱 大病久病 脾胃虚弱 大失血后 冲任血虚 经期 不荣则痛 痛经 气血外泄 子宫暂虚 肝肾亏损 禀赋虚弱 房劳多产 冲任气血渐充 痛经缓解 荣则不痛 经后 阳虚内寒 气血下注 素禀阳虚

西医病因病理 目前仍无确切定论 1．前列腺素合成与释放异常 排卵后 孕酮 抑制子宫收缩 PGE2 子宫内膜 前列腺素 PGF2α 　排卵后　 孕酮 抑制子宫收缩 PGE2 子宫内膜 前列腺素 PGF2α 子宫平滑肌收缩 胃肠道平滑 肌收缩 泌尿道、血管 的平滑肌收缩 缩宫素

2．子宫收缩异常 子宫平滑肌不协调收缩 子宫张力变化 子宫供血不足 痛经

诊 断 病史 有经行腹痛病史，或有精神紧张，经期产后冒雨涉水、过食寒凉，或有不节房事等情况，或有盆腔炎病史及妇科手术史等。

诊 断 临床表现 1、发病年龄：多见于青少年，多在初潮后1－2年内发病。 2、疼痛特点：经前或月经来潮后开始下腹痛，一般第一天较剧，2－3天后缓解。痉挛性，可放射至腰骶部和大腿内侧。 3、伴随症状：可伴恶心呕吐，腹泻，头晕，严重时冷汗、面苍，甚至晕厥。

诊 断 妇科检查 无阳性体征 子宫极度倾屈 子宫固定、附件增厚、结节、包块 其他检查

鉴别诊断 腹痛伴阴道出血的鉴别诊断 有哪些疾病？如何鉴别？

鉴别诊断 一、与继发性痛经鉴别 1、继发于盆腔炎——多数为平时小腹胀痛，经前、经时加剧。 2、继发于子宫内膜异位症与子宫腺病——典型病例以渐进性痛经为特点。 妇科检查、B超、腹腔镜、MRI、CT可助鉴别。

二、与异位妊娠鉴别 当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。 异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现。

三、与黄体破裂的腹痛鉴别 黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道出血时易与痛经混淆。 黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行MRI 、CT检查。

四、与胎动不安鉴别 胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴月经后期相鉴别。 胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。HCG阳性；B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。 痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无妊娠临床表现。

五、与堕胎、小产鉴别 堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。 堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。 痛经无妊娠临床表现。

六、与肠痈腹痛相鉴别 正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。 肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。妇科检查、血液分析等可作鉴别。

辨证论治 本病属妇科痛证，腹痛为主症 ◎疼痛辨证 ◎腹痛发生与月经的关系。 ◎月经量、色、质 ◎全身症状及舌脉表现

辨证要点 根据痛经发生的时间辨虚、实 经前或经行初期疼痛多属？ 证 月经将净或经后疼痛多属？ 证

根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血 痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在？ 痛连腰骶病多在？

详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容 掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按——？证 隐痛、坠痛、喜揉喜按——？证 灼痛得热反剧——？证 冷痛得热减轻——？证 痛甚于胀，持续作痛——？ 胀甚于痛，时痛时止——？ 临床上痛经以实证居多，虚证较少

治疗原则 ◎本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理冲任气血为主 ， ◎遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则 治疗分两步： ◎本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理冲任气血为主 ， ◎遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则 治疗分两步： 经期调血止痛以治标，迅速缓解消除疼痛 平时辨证求因而治本

常用止痛中药 1、温经止痛：艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、台乌、吴茱萸 2、行气止痛：香附、川楝子、延胡、姜黄、木香、枳壳、乌药、救必应、两面针、郁金 3、活血止痛：川芎、乳香、三七、没药、延胡、蒲黄、五灵脂 4、清热止痛：丹皮、赤芍、郁金、川楝子

气滞血瘀 辨证论治 主要证候：经前/经期小腹胀痛，经行不畅，经色紫黯有块，血块排出后痛减，胸胁/乳房胀痛。 舌脉：舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦滑。 治法：行气活血，化瘀止痛。 方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）。 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 乌药 香附 丹皮 延胡索 五灵脂 甘草

阳虚内寒 辨证论治 主要证候：经期/经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少,经色暗淡,腰腿酸软,小便清长。 舌脉：舌淡胖,苔白润,脉沉。 治法：温经扶阳,暖宫止痛。 方药：温经汤（《金匮要略》）+附子 艾叶 小茴香。 当归 吴茱萸 芍药 川芎 人参 生姜 麦冬 半夏 丹皮 阿胶 甘草 桂枝

寒凝血瘀 主要证候： 经前/经期小腹冷痛，得热痛减，经量少，经色黯有块，畏冷肢冷。 舌脉：舌暗，苔白腻，脉沉紧。 治法：温经散寒，化瘀止痛。 方药：少腹逐瘀汤(《医林改错》 　小茴香 干姜 肉桂 生蒲黄 五灵脂　延胡索 没药 当归 川芎 赤芍

湿热蕴结 主要证候: 经前/经期小腹灼痛，痛连腰骶，平时小腹疼痛，经前加剧；经量多或经期长，色黯红，质稠；素带下量多，色黄，质稠，臭秽。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 治法：清热除湿，化瘀止痛。 方药：清热调血汤(《古今医鉴》)加薏苡仁、败酱草 丹皮 黄连 延胡索 莪术 香附 生地 当归 白芍 川芎 红花 桃仁

气血虚弱 主要证候：经后/经期小腹隐痛，喜揉按，经量少，色淡，质薄，神疲乏力，面色不华。 舌脉：舌质淡，脉细弱。 治法：补气养血，和中止痛。 方药：圣愈汤（《医宗金鉴》） 人参 黄芪 熟地黄 当归 川芎 白芍

肝肾不足 主要证候：经后小腹绵绵作痛，喜按柔，腰部酸胀，经色黯淡，量少，质稀薄。 舌脉：苔薄白或薄黄，脉细弱。 治法：益肾养肝，缓急止痛。 方药：调肝汤（《傅青主女科》）。 当归 白芍 山茱萸 巴戟天 阿胶 山药 甘草

急症处理 1、田七痛经胶囊 3~6粒 Tid；元胡止痛片 3片 Tid 2、痛经丸 6～9克，日1～2次，临经时服用 2、痛经丸 6～9克，日1～2次，临经时服用 3、麝香痛经膏 穴位外贴，取穴：气海、子宫、三阴交或腹部痛点敷贴，每次选1~2穴，每穴一片，1～3天更换。

前列腺素合成抑制剂: 布洛芬（芬必得400mg )，每日4次 吲哚美辛（消炎痛）25mg Bid/Tid 止痛/解痉: 阿托品654－2等解痉剂肌注 去痛片 、颠茄类等口服

其他治法 一、外治法——腹部热熨法 二、针灸疗法 体针： 足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机 耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾 三、心理治疗

预后转归 预防与调护 本病预后良好 1、给予月经生理卫生指导，消除对月经来潮时轻度不适的恐惧、焦虑心理。 2、避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动。 3、经期注意摄生

小结 痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春期患者。 痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关，其病机有虚证、实证不同，实证因邪气内伏、冲任气血运行不畅，“不通则痛”；虚证因冲任气血不足，胞脉、子宫失养，“不荣而痛”。

小结 痛经的诊断以经行腹痛为主要依据，临证时应结合有关检查，排除因生殖道器质性病变引起的继发性痛经。 痛经的治疗应分经时与非经时，经时辨证止痛以治标，非经时审因辨证以治本；急诊时可用针灸、中成药或中西结合治疗。

病例思考 5－6 黎××，女，25岁，2006年8月12日来诊。 主诉：经前及经行下腹痛8年，加重2年。 现病史：患者每于经前1天及经期第1、2天出现小腹胀痛，拒按，伴腰痛、肛门坠胀感。近2年愈感疼痛明显，难以忍受，痛甚恶心呕吐，常需服止痛药，不能坚持上班，且疼痛时有持续整个经期，经色紫黯，有血块。经前乳房胀痛。舌黯苔白，脉弦。 经带胎产史：月经13 ，lmp5/8-10/8,量中，色暗红， 夹血块，痛经史。平素带下不多。 1年半前结婚，未孕。 请思考：诊断可能是什么？还需要什么检查？ 鉴别诊断？辨证？ 5－6 28－30

子宫腺肌病、腺肌瘤 子宫肌瘤