依达拉奉治疗梗死后脑出血1例 医院： 淄博市中心医院 参赛医生： 罗珊珊 科室： 神经内科 职称： 主治医师
病例介绍 患者性别、年龄：男，61岁 住院时间：2016.3.6 主诉：突发头痛、视物模糊2天。 查体：一般情况可，房颤律，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。神志清，精神可，言语流利， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中，四肢肢体肌力、肌张力正常，脑膜刺激征（-）， 双侧病理征未引出。 现病史：患者2天前活动状态下无明显诱因出现头痛、头胀伴视物模糊，无恶心、呕吐，无肢体 活动障碍及麻木感，无言语不清，无四肢抽搐、大小便失禁。就诊于我院急诊，行头颅CT示右侧 海马、右侧颞叶深部、右侧枕叶、右侧侧脑室后角混杂密度区，考虑梗死后脑出血，给予“甘露 醇、依达拉奉”等药物治疗，头痛、头胀有所缓解，为进一步诊治收入我科。 既往史：“高血压病”病史2年；“脑栓塞”病史16天，同期查出“心房纤颤”，口服“华法林” 抗凝治疗；1年前因外伤行“膝关节骨折固定术”。
入院时相关影像学资料 2016-2-19头颅MRI示：右侧海马、右颞叶深部、右侧枕叶、右侧侧脑室后角旁、 右侧放射冠区多发新发脑梗死（图1）
入院时相关影像学资料 2016-3-6头颅CT示右侧海马、右颞叶深部、右侧枕叶、右侧侧脑室后角区混杂 密度区，考虑梗死后脑出血。（图2）
临床诊断 1.梗死后脑出血 2.心律失常 心房纤颤 3.高血压病3级（极高危） 4.左髌骨骨折内固定后骨性愈合
诊疗经过 入院后完善相关辅助检查，予脱水降颅压、脑保护、抑酸、通便、控制血压及 对症支持治疗，患者头痛无加重，头晕减轻，3月13日下午出现恶心呕吐1次， 家人诉其言语较前欠流利，查体示左侧肢体肌力V-级，左侧病理征（+），不 除外脑缺血事件，复查头颅MRI示右侧颞叶片状梗死灶（见图3），结合房颤 病史，考虑再次栓塞可能，但患者同时有右侧颞枕叶出血转化，故需平衡出血 与缺血风险，加用人血白蛋白脱水治疗，并继续依达拉奉脑保护治疗，患者病 情渐平稳，4月5日复查头颅CT出血吸收好（见图4），病情改善，病程1月， 于4月6日出院。
主要治疗方案（药物、剂量、疗程） 20%甘露醇150ml，甘油果糖250ml，ivgtt，q6h交替，2周后减量 人血白蛋白10g，ivgtt，qd，1周 依达拉奉30mg，ivgtt，bid，2周 泮托拉唑40mg，ivgtt，qd，1周
治疗期间相关影像学资料 2016-3-14头颅MRI示右侧颞枕叶出血性脑梗死，右侧半卵圆中心急性期梗死。（图3） 2012-12-27
治疗期间相关影像学资料 2016-4-5头颅CT示右侧颞枕叶出血较前吸收，右额颞叶及双侧放射冠及基底节区及胼胝体区多发梗死。（图4） 2012-12-27
疗效评估 嘱病人出院后继续康复功能锻炼，1周后门诊复诊复查头颅CT及凝血系列， 不适随诊。 出院时查体：神志清，精神可，言语尚清晰流利，四肢肢体肌张力可，左侧 肢体肌力V-级，右侧肢体肌力V级，左侧病理征（+）。 嘱病人出院后继续康复功能锻炼，1周后门诊复诊复查头颅CT及凝血系列， 不适随诊。
治疗体会或讨论 出血性转化（HT）是急性缺血性卒中的重要并发症之一，且心源性栓塞较 其他原因的脑梗死更易发生HT，这主要是由于当栓子被解除且血管再通后， 栓塞远端的毛细血管缺血坏死，再灌注时造成血管壁破裂出血，从而形成 HT。 10/21/15
治疗体会或讨论 依达拉奉在急性脑梗死治疗中发挥着重要的作用，其属于新型的抗氧化剂， 它可以及时有效地清除自由基，抑制脂质过氧化，减少羟自由基的含量， 及时地保护缺血半暗区。依达拉奉不影响血液凝固和血小板聚集，因而不 会增加出血风险。同时，依达拉奉具有亲脂因子，因而易通过血脑屏障， 减轻脑水肿，抑制脑细胞和神经细胞的氧化损伤，延缓脑细胞内神经元的 死亡速度，减轻神经功能障碍，因而依达拉奉在脑出血病人中也有着广泛 的应用。 10/21/15
参考文献 尹俊雄，曾宪容.脑梗死后出血性转化[J].国际脑血管病杂志,2011,12:901- 906. 10/21/15
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