三叉神经痛 赣南医学院附属医院神经科 冯李长

三叉神经（V）trigeminal n. 三叉神经（V）trigeminal n. 1.特殊内脏运动纤维（三叉运动核） 2.一般躯体感觉纤维（三叉感觉核）

主要行程 脑桥基底部与小脑中脚交界处出入脑 在三叉神经压迹处扩大三叉神经节 发出三大支 三叉分别经过眶上裂、圆孔、卵圆孔出颅

分支与分布 1. 眼神经： 泪腺神经 鼻睫神经 额神经 分布于眼球、泪腺、鼻背和鼻腔上部粘膜及眼裂以上皮肤。（一般躯体感觉） 经眶上裂入眼眶： 泪腺神经 鼻睫神经 额神经 分布于眼球、泪腺、鼻背和鼻腔上部粘膜及眼裂以上皮肤。（一般躯体感觉）

分支与分布 2. 上颌神经： 经圆孔 翼腭窝  眶上裂 眼眶  出眶下孔  延续为眶下神经。

分支： 分支与分布 眶下神经：眼裂与口裂间皮肤。 上牙槽神经：分前中后三支分布于上颌牙齿牙龈。 颧神经：颧颞部皮肤，有交通支（VII，含副交感成分）

分支与分布 3.下颌神经：经卵圆孔入颞下窝： 前干： 颊神经：颊部粘膜和皮肤 咀嚼肌神经 (咬肌N和颞深N) ：支配所有咀嚼肌（特殊内脏运动、一般躯体感觉）

分支与分布 后干： 耳颞神经：耳后皮肤 下牙槽神经：下颌牙齿牙龈，口裂以下皮肤 舌神经：口腔底和舌前2/3（VII—鼓索） 下颌舌骨肌神经：下颌舌骨肌

三叉感觉分三支， 眼裂口裂各自司。 三叉运动把口张， 支配三肌和二张。 （咀嚼肌、下颌舌骨 肌、二腹肌、 腭帆张肌、鼓膜张 肌）

１定义：是三叉神经分布区短暂的反复发作性剧痛．特发性病因不明，可能因三叉神经脱髓鞘产生异位冲动或伪突触传递所致．　

病因与病理： 病因尚不明确． 病因在中枢部 有人认为三叉神经痛是一种感觉性癫痫样发作.发放部位可能在三叉神经脊束核.另有认为病因可能在脑干,在三叉神经痛患者面部触发点处作轻微刺激,即可在脑干内迅速叠加而一起一次疼痛发放.

从三叉神经痛的发作特征,如突然发作,持续时间短暂,有触发点等,应用抗癫痫药有效,以及Nasheld发现在疼痛发作时，可在中脑记录到局灶性痫样放电等结果，均支持病因在中枢的设想．

但是中枢性病因学说不能解释许多临床现象，如为何大多数病例仅为单侧性疼痛，为何疼痛发作往往仅局限于一两支范围而不发展，为何脑干病变不产生三叉神经痛，为何长期发作不产生神经系统阳性体征．

病因在周围部 即半月节到脑桥之间的后根部分．早在１９２０年Ｃushing即发现因肿瘤压迫后根产生三叉神经痛．以后又有许多神经外科医生手术时发现各种机械性压迫的病因，如胆脂瘤，脑膜瘤，听神经瘤，血管畸形，病侧的岩嵴较高，蛛网膜炎及血管等，均可促使三叉神经痛发作．

Ｊennetta(1966)提出，在三叉神经的脑桥入口处，９０％以上均有异行扭曲的血管压迫在三叉神经后根上，使得神经根局部产生脱髓鞘变化． Ｇardner等设想可能在脱髓鞘局部的相邻纤维之间产生短路（即伪触突形成）轻微的触觉刺激即可通过此短路传入中枢，而中枢传出的冲动亦可再通过短路转变成传入冲动，冲动叠加产生三叉神经痛． 经过大量的手术实践，尤其是三叉神经血管减压术获得良好效果，逐渐使人们承认三叉神经痛的病因在周围部的理论．

Ｋerr(1967)认为中枢性及周围性两种因素同时存在，即病变在周围部，而发病机制在中枢部

病理： 　三叉神经感觉根切断术活检发现神经节细胞消失，神经纤维脱髓鞘或髓鞘增厚，轴索变细或消失．部分患者可发现颅后窝异常小血管团压迫三叉神经根或延髓外侧．

临床表现 （１）流行病学特点：多见于中老年病人，４０岁以上起病占７０％～８０％，女性多见，约为男性的2~3倍

（2）部位：疼痛局限于三叉神经一或两个分支分布区，第２～３支最常见，多为单侧．以面颊.上下颌及舌部最明显．

（３）疼痛特点：表现为历时短暂的电击样．刀割样或撕裂样剧痛．每次数秒至１～２分钟，突发突止，通常无预兆．

（４）扳机点与痛性抽搐：轻触鼻翼，郏部和舌可以诱发三叉神经痛，称为扳机点．洗脸．刷牙易诱发第２支疼痛发作．咀嚼，哈欠和讲话易诱发第３支发作，以致患者不敢洗脸．进食，表现面色憔悴和情绪低落．疼痛严重时伴面部肌肉反射性抽搐，口角牵向患侧，称为痛性抽搐．可伴面红，皮温高，结膜充血和流泪．严重者昼夜发作，夜不成眠或睡后痛醒．

（５）病程：呈周期性，每次发作期为数日，数周或数月，缓解期数日至数年．病程越长，发作越频繁严重，很少自愈．

体格检查： 通常无阳性体征

诊断： 根据疼痛的部位，性质，特点，以及神经系统无阳性体征，不难确诊． 诊断与鉴别诊断 诊断： 根据疼痛的部位，性质，特点，以及神经系统无阳性体征，不难确诊．

鉴别诊断 １继发三叉神经痛：多发性硬化，延髓空洞症，原发性或转移性颅底肿瘤可出现继发性三叉神经痛，表现为面部持续性疼痛和感觉减退，角膜反射迟钝．常合并其他颅神经麻痹，如面神经，外展神经以及前庭神经受损．年轻患者的典型三叉神经痛，特别是双侧性应高度怀疑ＭＳ．

２牙痛： 本病常误诊为牙痛，有些患者拔牙后疼痛不止才确诊．牙痛通常为持续性钝痛，局限于牙龈部，可因进冷，热食物加剧．Ｘ线检查有助于鉴别．

３舌咽神经痛： 是局限于舌咽神经分布区的发作性剧痛，性质颇似三叉神经痛，位于扁桃体，舌根，咽及耳道深部，每次持续数秒至１分钟，吞咽，讲话，哈欠，咳嗽常可诱发．咽喉，舌根和扁桃体窝可有疼痛触发点，地卡因涂于患侧扁桃体和咽部可暂时阻止发作．

4蝶腭神经痛: 是一种较少见的面部神经痛,亦呈刀割样,烧灼样或钻样疼痛,分布于鼻根后方,颧部,上颌,下颚及牙龈部,常累及同侧眼眶,疼痛向额,颞,枕和耳部等处放射,无扳机点.发作时病侧鼻黏膜充血,鼻塞,流泪.每日可发作数次至数十次,每次持续数分钟至数小时.

5鼻窦炎: 鼻窦部持续性钝痛,可有局部压痛,发热,流脓涕,血象白细胞增高等炎症表现,鼻腔检查及X线摄片可以确诊.

6非典型面痛: 疼痛部位模糊不定,深在或弥散,不易定位,主要位于一侧下面部,也可为双侧,无触痛点.情绪是唯一使疼痛加重因素,见于抑郁症,疑病及人格障碍的病人.治疗可用三环类药口服,苯妥因钠也可有效.

7颞颌关节病: 主要在咀嚼时出现疼痛,颞颌关节有局部压痛.

药物治疗 特发性三叉神经痛首选药物治疗,抗癫痫药物治疗有效. 治 疗 药物治疗 特发性三叉神经痛首选药物治疗,抗癫痫药物治疗有效.

抗癫痫药物: 1卡马西平: 常为首选,抗惊厥药物，作用于网状结构－丘脑系统，可抑制三叉神经系统（脊核－丘脑）的病理多神经原反射． 起始剂量0.1ｇ口服，３次／天；常用剂量０．６ｇ／ｄ，最大剂量１．０／天；疼痛停止后逐渐减量，采用最小维持量，一般为０.６～０．８ｇ／ｄ；７０％有效，孕妇忌用.

副作用:有头晕，嗜睡，口干，恶心，消化不良，行走不稳等．如出现皮疹，白细胞减少，需停药；曾有发生共济失调，复视，再生障碍性贫血，肝功能障碍等报道，需立即停药．

２苯妥因英钠： 抗癫痫药物，对突触传导有显著的抑制作用．０．１口服，３次／天，如无效可每日增加０.０５，数日后加至０.６ｇ／ｄ；卡马西平或苯妥英钠单药治疗无效者两药合用可能有效． 副作用:头晕,皮疹,牙龈增生.严重的可出现小脑萎缩.

３氯硝安定： ６～８ｍｇ／ｄ口服，４０％～５０％的病例可完全控制，２５％明显缓解． 副作用:有嗜睡和步态不稳，老年患者可见短暂性精神错乱，停药后消失；卡马西平或苯妥英钠无效时可试用.

氯苯氨丁酸： 起始剂量５ｍｇ，３次／天，常用剂量３０～４０ｍｇ／ｄ． 副作用:有恶心，嗜睡等，大约３０％的病例不能耐受副作用．

维生素Ｂ１２： 国外文献报道大剂量维生素Ｂ１２可能缓解疼痛，机制不清．剂量为１０００～３０００微克．Ｉｍ．每周２～３次，连用４～８周为一疗程． 通常无副作用．

哌咪清 文献报告哌咪清治疗顽固性三叉神经痛疗效优于卡马西平．剂量为第１～４天，４ｍｇ／ｄ．第５～９天，６ｍｇ／ｄ，第１０～１４天，８ｍｇ／ｄ，１４天以后，１２ｍｇ／ｄ，均分２次服．大约８３.３％的病例可出现手颤，记忆力减退，睡眠中肢体抖动等副作用，多见于用药后４～６周，通常不需要终止治疗．

非药物治疗 封闭治疗 三叉神经封闭是注药于神经分支或半月节上，使之破坏，阻断其传导作用，从而获得止痛效果． 常用药物： 酒精 热水 酚类 甘油

指征： １经药物治疗无效 ２拒绝手术治疗，而服药有反应者 ３身体健康情况不适应手术者 ４因剧烈疼痛影响进食及休息，致身体极度衰弱者，可作为过渡性治疗，为手术创造条件． ５术前作普鲁卡因封闭，可使病人习惯于术后的面部感觉异常． ６作鉴别诊断用，临床表现不典型者，可作普鲁卡因封闭与其他面部疼痛相鉴别．

方法： 周围支封闭： 分别封闭三叉神经的各分支，如下颌神经，眶下神经，眶上神经，颏孔神经． 三叉神经半月节封闭： 将药物注射到半月节处，以破坏节内感觉神经细胞．

经皮半月神经节射频电凝疗法　 Sweet及Nugent(1972)首先应用．经ＣＴ导向将射频电极针经皮插入半月神经节，通电加热至６５～７０度，维持１分钟．选择性破坏节后无髓鞘传导痛温觉Ａ和Ｃ细纤维，保留有髓鞘传导触觉Ａ和Ｂ粗纤维，疗效达９０％以上．但可出现面部感觉异常，角膜炎，咀嚼无力，复视和带状庖疹等并发症．复发率２１～２８％，重复应用仍有效．

手术治疗　 周围支切除及抽除术: 因神经再生而复发,疗效短,仅限于第1支疼痛者适用.

三叉神经感觉根部分切断术: 1经颞入路:适用于第2,3支疼痛患者. 手术优点是危险性小,术后反应小. 缺点是面部感觉不能保留. 2经枕下入路:凡三叉神经痛均适合. 手术优点是可发现继发性三叉神经痛的病因. 缺点是手术危险性大,术后反应多.

三叉神经脊束切断术: 适用于伴有第1支疼痛及双侧三叉神经痛的病例.

三叉神经显微血管减压术: Ｊennetta(1966)提出，在三叉神经的脑桥入口处，９０％以上均有异行扭曲的血管压迫在三叉神经后根上引起三叉神经痛,经手术解除压迫,不必切断神经即可达到止痛效果,术后无感觉,运动障碍.

特发性面神经麻痹

面神经(VII) facial n. 成分和起止核 特殊内脏运动纤维: 面神经核 一般内脏运动纤维: 上涎核: 泪腺, 颌下、舌下腺 特殊内脏感觉纤维: 孤束核: 舌前2/3味觉 一般内脏感觉纤维: 孤束核: 腭、鼻后部粘膜 一般躯体感觉纤维: 三叉神经脊束核: 外耳道外耳门周围及耳廓后皮肤

主要行程 脑桥延髓间沟出脑 内耳门 内耳道 面神经管 出茎乳孔 穿腮腺分五大支 脑桥延髓间沟出脑 内耳门 内耳道 面神经管

分支与分布 1. 鼓索：面神经出茎乳孔前约6mm处发出 经鼓室到颞下窝 入舌神经（V） 分布： 舌前2/3味觉； 颌下、舌下腺（一般内脏运动纤维，经下颌下神经节换元）

分支与分布 2.岩大神经 经翼腭神经节泪腺

分支与分布 3.表情肌支 颞支 颧支 颊支 下颌缘支 颈支 （特殊内脏运动）

定义： 是茎乳孔内面神经非特异性炎症导致的周围性面瘫．

病因及病理 　面神经炎的病因未完全阐明．由于骨性面神经管仅能容纳面神经通过，面神经一旦发生炎症水肿，必然导致面神经受压．风寒，病毒感染和自主神经功能不稳等可引起局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿． 　面神经炎早期病理改变为神经水肿和脱髓鞘，严重者可出现轴索变性.

临床表现 　　本病可见于任何年龄,男性稍多.通常急性起病,症状可于数小时或1~3日达高峰.病初可伴麻痹侧乳突区,耳内或下颌角疼痛．

患侧表情肌瘫痪,可见额纹消失,不能皱额,眼裂变大. 不能闭合或闭合不全;闭眼时眼球向上外方转动,露出白色巩膜称为BELL征

鼓索以上的面神经病变出现同侧舌前２／３味觉丧失． 镫骨肌支以上受损时出现同侧舌前２／３味觉丧失和听觉过敏．

Ｈunt综合征： 膝状神经节被累及时，除有面神经麻痹，听觉过敏和舌前２／３的味觉障碍外，还可有病侧乳突部疼痛，以及耳廓部和外耳道感觉减退，外耳道或鼓膜疱疹．

辅助检查 肌电图:表现为失神经电位.

诊断 根据急性起病的周围性面瘫即可诊断

鉴别诊断 急性感染性多发性神经根神经炎： 可有周围性面神经麻痹，但常为双侧性，其典型表现有前驱感染病史，对称性的肢体运动和感觉障碍，四肢下运动神经元性瘫痪，以及脑脊液中有蛋白细胞分离现象．

腮腺炎或腮腺肿瘤，颌后的化脓性淋巴结炎： 均可累及面神经而引起病侧周围性面神经瘫，因有腮腺及局部体征不难鉴别． 中耳炎，迷路炎和乳突炎； 因中耳感染侵及面神经管产生面神经麻痹，除面肌瘫痪外，往往伴有病侧２／３味觉丧失，并有中耳炎史及耳部的阳性体征，可作出鉴别．

颅后窝病变： 桥小脑角肿瘤，颅底脑膜炎及鼻咽癌颅内转移等原因所致的面神经麻痹，多伴有听觉障碍三叉神经功能障碍及各种原发病的表现．

脑桥病变 如肿瘤，炎症，出血等所致面神经麻痹常伴面神经核邻近的颅神经核或长束受损．

中枢性与周围性面瘫的鉴别 面神经核上瘫的特点： 对侧眼裂以下的表情肌瘫痪，表现为对侧鼻唇沟消失，口角下垂，不能鼓颊。 面神经核下瘫的特点： 患病侧的表情肌全部瘫痪，表现为该侧额纹消失、眼不能闭、 口角下垂、鼻唇沟消失等。

治疗 治疗原则是立即采取措施改善局部血液循环，促使局部水肿，炎症的消退，以免面神经进一步受损，并进而促进面神经功能的恢复．

１理疗 急性期在茎乳孔附近部位给以热敷或红外线照射，或短波透热，有利于改善局部血液循环，消除水肿并能减轻局部疼痛症状．

２体疗 病人自己对镜用手按摩瘫痪的面肌，每日数次，每次５～１０分钟，可促进局部血液循环，并可减轻瘫痪肌受健侧的过度牵引．

针灸治疗： 一般应于起病一周后开始针灸治疗．

药物治疗 １激素： 急性期可口服皮质类固醇，可减轻面神经水肿，缓解神经受压和促进神经功能恢复． 泼尼松，３０mg/d，顿服或分２次口服，连续５天，随后在７～１０天内逐渐减量． 地塞米松　10-15mg/d,7~10天．

２抗病毒药物： ３营养神经药： 如系带状疱疹感染引起的Ｈunt综合征可口服无环鸟苷5mg/d,3次/d,连服7~10天． 维生素Ｂ1 100mg，维生素Ｂ12 0.5mg，均１次肌肉注射．可促进神经髓鞘恢复．

4氯苯氨丁酸： 每次５mg，３次／天口服，可逐渐加量至30~40mg，分３次服，可通过减低肌张力改善局部血液循环． 5预防眼部并发症 由于不能闭眼，使角膜长期暴露，易发生感染，可用眼罩，眼药水和眼膏加以保护． 6扩张血管药物. 通过扩张血管,改善微循环,减轻面神经水肿. 常用的有:丹参,血塞通.

手术治疗 病后两年仍未恢复者可行面神经－副神经，面神经－舌下神经，面神经－膈神经吻合术．

预 后 １不完全面瘫起病后１－３周开始恢复，１－２月内可望明显恢复或痊愈． 预　　　后 １不完全面瘫起病后１－３周开始恢复，１－２月内可望明显恢复或痊愈． ２病后１０天面神经出现失神经电位通常需３个月恢复．．完全性面瘫病后１周内检查面神经传导速度可判断预后．如患侧诱发动作电位Ｍ波的波副为健侧的３０％以上，２个月内可望恢复，如１０％～３０％需２～８个月，可能出现合并症，如仅１０％或以下需６～１２个月恢复，可伴面肌痉挛及联带运动．

谢　　谢 谢 谢！ 再　　见 thanks