National Taiwan University Hospital 結 核 病 的 基 本 防 治 與 治 療 Jann-Yuan Wang National Taiwan University Hospital

談 防 治 與 治 療 之 前 結核病的自然史：三部曲 暴露後感染的危險因子 結核病防治上的困難 如何善用各種快速診斷工具早期診斷結核病

結 核 病 的 三 部 曲 傳 染 抗結核藥物治療 減少暴露 早期診斷 避免感染 潛伏感染 暴露 開放性 結核病 五年 50% 死亡 10% 結 核 病 的 三 部 曲 抗結核藥物治療 傳 染 減少暴露 醫師延誤 早期診斷 避免感染 患者延誤 開放性 結核病 五年 50% 潛伏感染 死亡 暴露 10% 非開放性 結核病 3

暴 露 後 感 染 的 危 險 因 子 傳染性飛沫的密度 菌量 : 塗片陽培養陽 > 塗片陰培養陽 > 塗片陰培養陰 咳嗽 > 講話 > 唱歌

塗片陽性與培養陽性結核菌菌量的差別 分枝桿菌培養：10 ~ 100 TB bacilli/mL Yeager HJ, et al. Am Rev Respir Dis 1967;95:998-1004. Hobby GL, et al. AAC 1973;4:94-104. Canetti G. Am Rev Respir Dis 1965;92:687-703.

傳 染 性 飛 沫 的 密 度 結核 菌量 暴露 家屬 結核菌素皮下測試陽性 培養陰性 28 4 (14.3%) 培養陽性 14 3 (21.4%) 塗片陽性 88 39 (44.3%) 平均夜間 咳嗽次數 暴露 家屬 結核菌素皮下測試陽性 < 12 51 14 (27.5%) 12 ~ 48 22 7 (31.8%) > 48 57 25 (43.9%) 11:00 pm ~ 7:00 am Loudon RG, et al. Am Rev Respir Dis 1969;99:109-11.

暴 露 後 感 染 的 危 險 因 子 傳染性飛沫的密度 暴露的環境 咳嗽 > 講話 > 唱歌 塗片陽培養陽 > 塗片陰培養陽 > 塗片陰培養陰 暴露的環境

日光對 BCG 菌株的殺菌作用 Indoor daylight Edwards LB, et al. Bull World Health Organ 1952;5:333-6.

暴 露 後 感 染 的 危 險 因 子 傳染性飛沫的密度 暴露的環境 暴露時間和距離 咳嗽 > 講話 > 唱歌 塗片陽培養陽 > 塗片陰培養陽 > 塗片陰培養陰 暴露的環境 暴露時間和距離

結核病防治上的困難 如同感冒一樣，結核病是藉由空氣傳播 被感染的人當中，百分之九十並不會發病 潛伏期很長 臨床症狀可以很輕或甚至沒有症狀

結核病：偉大的模仿者 長期咳嗽 食慾不振 體重減輕 夜間盜汗 不明發燒 咳血

痰液培養：M. tuberculosis

細菌性肺炎 肺結核

診斷結核病的方法 偵測結核菌 分離結核菌 偵測宿主免疫反應  應用於接觸者之追蹤 傳統方法 : 塗片抗酸性染色 核酸增幅試劑 痰塗片陽性可使用核酸增幅試劑進行確診或排除 痰塗片陰性但臨床高度懷疑者可使用核酸增幅試劑 分離結核菌 傳統方法 : 菌種鑑定、藥物敏感性測試 快速培養 : Bactec/MGIT, BactAlert 3D 偵測宿主免疫反應  應用於接觸者之追蹤 丙型干擾素釋放偵測試劑（T-SPOT TB、QuantiFERON）

結 論 杜絕傳染是結核病防治上最重要的措施 保持警覺性 避免在室內近距離接近持續咳嗽的病人 有症狀應儘快就醫檢查 胸部X光和痰液檢查一樣重要 結 論 杜絕傳染是結核病防治上最重要的措施 保持警覺性 避免在室內近距離接近持續咳嗽的病人 有症狀應儘快就醫檢查 胸部X光和痰液檢查一樣重要 妥善使用各種快速診斷的工具

不 同 處 理 方 式 的 預 後 Grzybowski S. Tubercle 1987;68:33-7.

單一抗結核藥物與合併多種藥物的療效 合併多種藥物 SM PAS SM + PAS Tempel CW, et al. Am Rev Tuberc 1951;63:295-311.

Bactericidal Activity 同時使用多種抗結核藥物的理論基礎 Bactericidal Activity & Sterilizing Effect 結 核 菌 的 各 個 族 群 A B C 1 2 3 4 5 6 A族群：快速生長（乾酪性壞死區域） INH > SM > RIF > EMB B族群：慢速生長（酸性環境） PZA > RIF > INH C族群：偶爾生長 RIF > INH

抗結核藥物的最高血清濃度與最小抑菌濃度範圍 Peloquin CA, et al. IJTLD 1999;3:703-10. Acocella G. Clin Pharmacokinetics 1978;3:108-27. Pähkla R. J Clin Pharm Ther 1999;24:219-25. Davidson PT, et al. Clin Chest Med 1986;7:425-38. Grosset J, et al. Adv Tuberc Res 1970;17:107-53. Zierski M. Pneumologie 1981;35:1075-1105.

現 代 的 抗 結 核 藥 物 治 療 方 針 合併HERZ 處方 病人數 兩年內復發率 前兩個月 後四個月 SHRZ HR 166 2% HZ 164 8% H 156 10% 123 3% 合併HERZ East and Central African/British Medical Research Council. Tubercle 1986;67:5-15. 處方 病人數 兩年內復發率 前兩個月 後四/七個月 SHRZ HR 125 1 (0.8%) EHRZ 132 3 (2.3%) EHR 7HR 136 2 (1.5%) British Thoracic Association. Am Rev Respir Dis 1982;126:460-2.

INH、RIF 的副作用 時常 偶爾 不常 (>= 5%) (1% ~ 5%) (0.1% ~ 1%) 肝指數上升 藥物性肝炎 週邊神經病變 發燒 膽紅素暫時升高 體液變為橘色 皮膚癢 感冒症狀

進 食 對 Isoniazid 的 影 響 Peloquin CA, et al. IJTLD 1999;3:703-10.

進 食 對 Rifampin 的 影 響 可以飯後服用 Purohit SD, et al. Tubercle 1987;68:151-2.

PZA、EMB、SM 的副作用 時常 偶爾 不常 (>= 5%) (1% ~ 5%) (0.1% ~ 1%) 關節疼痛 噁心、腸胃不適 藥物性肝炎 皮膚疹 視神經病變 平衡神經毒性 聽神經毒性 過敏 腎毒性

各 種 副 作 用 發 生 的 機 率 追蹤人年  INH: 12128; RIF: 10428; EMB: 5009; PZA: 1448; SM: 353 Ormerod LP, et al. Tuberc Lung Dis 1996;77:37-42. 26

停藥理由 人數 停止的藥物 N = 305 HERZ HRZ ERZ HR HZ RZ EZ H R Z E 藥物性肝炎 31 (10.2%) 5 14 1 2 肝指數上升 23 (7.5%) 12 視力模糊 18 (5.9%) 18 年紀大 10 (3.3%) 10 尿酸偏高 8 (2.6%) 8 皮膚過敏 7 (2.3%) 3 腎功能惡化 5 (1.6%) 腸胃不適 3 (1%) 手術後禁食 藥物引起發燒 關節炎 1 (0.3%) 血小板下降 懷疑NTM感染 懷孕 非特異症狀 14 (4.6%) 7 4

為什麼要“都治”? 確定患者遵照醫囑服藥 降低痰塗片、培養陰轉所需的時間 減少治療失敗的情況 降低復發率

都治計畫的成果– Tarrant County, Texas 1980-92 DOT Weis SE, et al. N Engl J Med 1994;330:1179-84.

Impact of DOT – Tarrant County, Texas 1980-92 Weis SE, et al. N Engl J Med 1994;330:1179-84.

結 論 早期發現、早期治療 可以飯後服藥以減少副作用 持續使用HERZ，避免不必要的停藥 切實進行都治 結 論 早期發現、早期治療 － INH：殺菌力高 － PZA：可以降低復發機率 － RIF：未使用者必須延長治療至18個月 可以飯後服藥以減少副作用 持續使用HERZ，避免不必要的停藥 切實進行都治

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